DIARREA

DIARREA AGUDA
Aumento de la frecuencia, fluidez y/o
volumen de las deposiciones,
con pérdida variable de agua y
electrolitos
cuya duración es menor de 14 días
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS SEGÚN
ETIOLOGÍA
Viral 70-80% lactantes y niños pequeños,
otoñal,
Comienzo brusco, con vómitos y fiebre que preceden varias
horas al comienzo de las deposiciones diarreicas.
Bacteriana 10% Niños mayores
Verano
Shigella,(libera neurotoxinas, compromete sensorio, con o
sin convulsiones)
E. coli enterohemorrágica
Staphylocococos (diarreas asociadas a contaminación
alimentaria dan síntomas precoces luego de la ingesta, con
pronta recuperación)
Salmonella (puede dar bacteriemias)
Clostridium perfringens (comienzo es más tardío,18 a 36
hs.),
FISIOPATOLOGIA
Microorganismos ingresan al tubo digestivo
por alimentos contaminados, lo colonizan y se
multiplican generando el cuadro clínico por
distintos mecanismos:
invasivos,
toxigénicos o
mixtos.
diarreas acuosas diarreas disentéricas

intestino delgado, invasión y penetración de la mucosa del colon y a

son líquidas, abundantes y llevan a la veces del ileon terminal,
deshidratación con pérdidas variables de se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes,
electrolitos, según el mecanismo de acción. -. pequeñas con moco y sangre, acompañadas de
cólicos, pujos y tenesmo.
Secretoras: mediadas por enterotoxinas que Por ejemplo: Shigella, Escherichia coli
actúan a través del AMP cíclico, estimulando la enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella,
secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolítica y
intestinal (pérdidas importantes de sodio). Por Entamoeba hystolitica. Algunos agentes pueden
ejemplo: Vibrio cholerae, Escherichia coli actuar por varios mecanismos en forma simultánea
enterotoxigénica (ECET), Shigella, Salmonella, o sucesiva
Staphylococcus y Clostridium perfringens.
-Malabsortivas: por disminución de la superficie
de absorción de la mucosa originan pérdidas
intermedias de electrolitos y ocasionalmente
pueden producir deposiciones con moco y estrías
de sangre. Por ejemplo: Giardia lamblia, Rotavirus,
Escherichia coli enteropatogénica (ECEP) y E. coli
enterohemorrágica (ECEH).
-Osmóticas: atraen agua y provocan deposiciones
ácidas con bajo contenido de sodio (Na) y aumento
en la producción de gas
 CUADRO 1. AGENTES MÁS FRECUENTES EN DIARREA
AGUDA: DIARREA SIN SANGRE.
ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS GENERALES FORMA DE TRANSMISIÓN
• Virales
+ frec. en: < 2 años concurrentes a jardín Fecal - oral.
Rotavirus
otoño-invierno Respiratoria.
Adenovirus
• Bacterianas
En todas las edades (símil cólera) Fecal - oral
E. Coli enterotoxigénica
Relacionada con diarrea aguda, crónica y del
E. coli enteroadherente
viajero.
Mecanismo patogénico poco conocido.
E. coli enteropatógena
Relacionada con brotes epidémicos.
Salmonella no typhi (enteritidis, Período de incubación: 6-72 hs. Predomina en Alimentos contaminados, incluyendo
cholerae suis) < 5 años. huevo crudo.
Esporádica. Poco frecuente en áreas con
Salmonella typhi buena eliminación de excretas y agua Contacto interhumano
potable
Período de incubación: 1-7 hs. Producida por Alimentos contaminados por manipuleo
Staphylococcus aureus
enterotoxina A a E. de persona colonizada.
Endémico en el N.O. argentino. Poco
Vibrio cholerae Agua y alimentos contaminados.
frecuente en niños al inicio de la epidemia.
Aeromonas hydrophila Acción por toxina que aumenta el AMPc.
Período de incubación: 1-4 semanas. Los
Alimentos y aguas contaminadas. Los
• Parasitarias niños son más susceptibles, principalmente
quistes pueden sobrevivir más de 3
Giardia lamblia aquellos con deficiencia de IgA. Relacionada
meses.
con síndrome de mala absorción.
Persona-persona y aguas
Período de incubación: 12-14 días.
Cryptosporidium contaminadas.
Generalmente autolimitadas (1-20) días.

En inmunocomprometidos, pueden ser

Isospora belli
 CUADRO 2. AGENTES MÁS FRECUENTES EN
DIARREA AGUDA: DIARREA CON SANGRE
ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS FORMA DE
GENERALES TRANSMISIÓN
Virales
Rotavirus poco frecuente Fecal-oral y respiratoria.
Bacterianas
E. coli enteroinvasiva Lactantes y niños más Agua y alimentos
susceptibles. contaminados.
E. coli enterohemorrágica Productora de verotoxina. Se Alimentos contaminados.
relaciona con S.U.H.
Shigella (flexneri, sonnei, Disentería bacilar. Artritis Agua y alimentos
boydii) reactivas a las 2-3 semanas. Más contaminados y fecal-oral.
frecuente entre 6 meses y 2
años.
Salmonella Alrededor del 10% de los Alimentos contaminados.
episodios
Campylobacter yeyuni Período de incubación 1-7 días. Aves de corral. Aguas
Clínica similar a Shigella. contaminadas.
Yersinia En niños mayores puede Alimentos contaminados.
manifestarse como
pseudoapendicitis y
acompañarse de poliartritis o
artralgias, eritema nudoso.
EXAMEN FÍSICO
Completo
Estado de hidratación
Semiología del abdomen: abdomen blando, distendido, con ruidos
hidroaéreos aumentados.
SIGNOS DE ALARMA
• Signos de shock.
Alteración del sensorio.
Estado toxiinfeccioso.
Acidosis metabólica severa.
Abdomen distendido y doloroso a la palpación.
Vómitos biliosos
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
La mayoría no requiere ningún examen complementario.
Cuando se justifiquen, estarán orientados a evaluar:
1. Disturbios hidroelectrolíticos y metabólicos.
2. Búsqueda etiológica.
1. Estado ácido base (EAB), + ionograma
2. urea plasmática
en pacientes con clínica de acidosis severa, hiper o hiponatremia,
en desnutridos graves y en niños con fracasos reiterados en la
hidratación

Deshidratación iso o hipotónica, con o sin shock, de corta

evolución, sin enfermedades de base o criterios de riesgo, no es
necesario monitoreo de laboratorio.
Estos deben solicitarse cuando luego de una hora de hidratación
endovenosa rápida, (HER), no se obtiene mejoría clínica ni diuresis,
replanteando el tratamiento
INVESTIGACIÓN DE PATÓGENOS
EN MATERIA FECAL:
En situaciones especiales,
Debe solicitarse antes de iniciar terapéutica, en:
 pacientes inmunocomprometidos,
 en neonatos,
 en cuadros disentéricos y
 ante sospecha de bacteriemia o infección diseminada.

El aislamiento del germen y el conocimiento de la sensibilidad antibiótica

es de utilidad para adecuar el tratamiento.
Tiene valor epidemiológico.
Examen en fresco: parasitos (en caso de sospecha de Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica (zona endémica) o Cryptosporidium (HIV) )
TRATAMIENTO
El antidiarreico ideal debería cumplir las siguientes condiciones:
 Ser de administración oral.
 Potente actividad antisecretoria intraluminal sin efectos secundarios.
 De bajo costo.
No deben utilizarse en diarrea aguda:
• Bismuto
• Carbón
• Silicatos
• Anticolinérgicos
• Difenoxilato
• Loperamida
• Probióticos
TERAPIA DE REHIDRATACIÓN
ORAL (TRO)
La composición de la fórmula de sales de hidratación oral (SHO),
recomendada por la OMS/UNICEF, se considera ideal para el
manejo de la diarrea aguda, para mantener y/o corregir la
hidratación del paciente. Puede ser usada en niños de todas las
edades y también en adultos que sufren deshidratación causada
por diarrea de cualquier etiología
COMPOSICIÓN DE LAS
SALES DE HIDRATACIÓN ORAL

Cada sobre de sales aporta:

Cloruro de sodio: 3,5 g.Na+90 mmol/l

Cloruro de potasio: 1,5 g.K+20 mmol/l
Bicarbonato de sodio: 2,5 g.Cl-80 mmol/l
Glucosa: 20 g.HCO3-30 mmol/l
Agua: csp 1000 ml.
Dextrosa 111 mmol/l
PREPARACIÓN

Cada sobre debe diluirse en un litro de agua hervida a temperatura

ambiente mezclando cuidadosamente antes de ofrecerla.
Se conserva 24 horas a temperatura ambiente y 48 horas
refrigerada
PLAN A

• Paciente normohidratado.
• Prevención de la deshidratación.
• Manejo ambulatorio.

1.Indique a la madre que ofrezca al niño más líquidos de lo usual (no tés, jugos ni
gaseosas).
2.Indique que continúe alimentándolo y aumente la frecuencia.
3.Enseñe a la madre cómo buscar signos de deshidratación.
4.Recomiende ofrecer 10 ml/kg de sales de rehidratación luego de cada
deposición líquida y/o vómitos.
5.Enseñe a la madre pautas de higiene personal y de los alimentos.
PLAN B

Tratamiento en deshidratación leve y moderada

Manejo ambulatorio.
1.Dé SHO a 20 ml/kg, cada 20 a 30’, hasta lograr la normohidratación.
2.Si vomita, espere 10’, recomience con pequeñas cantidades.
3.Instruya a la madre como administrarlo.
4.Enseñe a la madre cómo se puede prevenir la diarrea y la
deshidratación.
5.Explique cómo seguir con Plan A, luego de la normohidratación.
PLAN C

• Paciente deshidratado grave sin shock.

• Requiere internación.

1.Inicie tratamiento oral con SHO (igual a 1-2 del Plan B).
2.Explique cómo seguir con Plan A, luego de la normohidratación.
INDICACIONES DE SONDA NASOGÁSTRICA
(SNG)

• Si vomita más de 4 veces en 1 hora.

• Si no toma la solución.
• Falta de madre o acompañante.
1.Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg, cada 20 minutos,
con jeringa.
2.Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/kg/’ (15ml/kg/hora),
durante 30 minutos.
3.Si tolera: 20 macrogotas/kg/’ (60 ml/kg/hora)
FRACASO DE HIDRATACIÓN ORAL

• Control inadecuado.
• Empeoramiento de signos clínicos.
• Pérdidas mayores a las aportadas.
• Vómitos incoercibles.
• Distensión abdominal importante.
• Persistencia de signos de deshidratación, luego de 4 a 6 horas.
CONTRAINDICACIONES DE TRO

• Shock.
• Ileo.
• Depresión del sensorio.
• Dificultad respiratoria grave.
• Abdomen tenso, doloroso.
 HIDRATACIÓN
ENDOVENOSA

• Deshidratación grave con Shock.

• Contraindicaciones de TRO.
• Fracaso de TRO
POLIELECTROLÍTICA
Composición:
 Na+:90 mEq/l
 K+ :20 mEq/l.
 Cl- :80 mEq/l
 Bicarbonato:30 mEq/l.
 Glucosa :20 gr./l.

Aporta:
 Na:2,25 mEq/kg/hora
 K:0,5 mEq/kg/hora
 Bicarbonato:0,7mEq/kg/hora (equivalente a una corrección de -2,5 del EB por hora)
 Glucosa:8,3 mg/kg/minuto.
MODALIDAD
Infusión EV continua con solución polielectrolítica a 25 ml/kg/hora
(8 macrogotas/kg/minuto), hasta la normohidratación.
Dado que aporta no solo K+ sino también glucosa y bicarbonato,
no es necesario esperar diuresis para su uso.
CONTROLES HORARIOS:

•Signos vitales(FC; FR; T° axilar,T/A).

•Signos clínicos de hidratación.
•Peso.
•Diuresis.
•Pérdidas por materia fecal.
SI EL RITMO DE HIDRATACIÓN
NO ES EL ESPERADO, EVALUAR:

1.Pasaje inadecuado.
2.Exceso de pérdidas:
- Por materia fecal, aumentar ritmo de infusión a 35ml/kg/hora.
- Poliuria, con glucosuria (+), disminuir el flujo de glucosa,
 sin glucosuria , evaluar función renal.
VENTAJAS HER

• Normohidratación en un breve lapso permitiendo rápida

recuperación del paciente, alimentación precoz, con menor
costo de internación.
• Al acortar tiempo de utilización de vía EV, disminuyen los
riesgos (infecciones, sobrehidratación).
• La solución standard, evita errores en su administración.
CONTRAINDICACIONES DE HER

• Menor de un mes.
• Natremia mayor a 160 mEq/l, o signos compatibles: irritabilidad,
sed intensa, pliegue pastoso.
• Situaciones clínicas especiales, como nefropatías, cardiopatías,
síndrome ascítico edematoso.
En pacientes con pérdidas > 10 ml/kg/hora, utilizar solución EV de
mantenimiento, con
Dextrosa al 5% +
Cloruro de Na. a 60 mEq/l, y
Cloruro de K a 20 mEq/l

para cubrir pérdidas concurrentes, mientras el paciente continúa con

alimentación.
Es fundamental respetar el ritmo de las infusiones y puede requerirse
más de una vía. En casos excepcionales, se pueden necesitar accesos
venosos centrales.