TENDENCIAS EN CARDIOLOGIA

INTERVENCIONISTA

Andre Fernandez
Departamento de hemodinamica
Clinica Cardiovascular Santa Maria
 Evolucion de la cardiologia

• Coronariografia diagnosticas
 Evolucion de la cardiologia

• Coronariografia diagnosticas
 Evolucion de intervencionismo

• Primera angioplastia
 Evolucion del intervencionismo
Utilización de stents a través del tiempo

120%

100% 5%
13% 10%
19% 17%
80% 25%
45%
60%
88% 94%
40% 76% 80% 84%
70%
49%
20%

0%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Stents Angioplastia Aterectomia

2 millones de Intervenciones coronarias en el mundo en 2003

 Nuevas tendencias a discutir

• Enfermedad coronaria
– Tratamiento percutaneo de angina estable
– Stents liberadores de drogas
– Intervencionismo en enfermedad coronaria
multivasos
– Intervencionismo en lesiones complejas

• Sindromes coronarios agudos

– Tratamiento percutaneo del Infarto agudo del
miocardio con elevacion del segmento ST
– Tratamiento percutaneo del sindrome coronario
agudo sin elevacion del segmento ST
Tratamiento percutaneo
de la angina estable
 Esta indicada en todo
momento considerar
revascularizacion percutanea
en pacientes con angina
estable?
 INDICACIONES PARA ACTP EN
ANGINA ESTABLE
• ACTP Vs terapia medica
– Estudio ACME (Angina severa)
• Mayor alivio de angina
• Mayor tolerancia al ejercicio
• Menos isquemia durante prueba de esfuerzo
– Estudio ACIP (Angina severa)
• Mortalidad
– Reduccion de 6,6% a 1,1% ACTP
– Estudio AVERT (Sin sintomas o sintomas leves)
• No beneficio con terapia de revascularizacion
Stents liberadores de
drogas
Como actuan los stents
liberadores de drogas ?
 Sirolimus
FGF IL-2 Sirolimus
PDGF

Citosol
Protein
Kinasas Sirolimus

TOR X FKBP12

Sintesis proteinas
X
Infraregulacion P27 FKBP12
Crecimiento celular
Activacion de ciclo celular

Nucleo
Proliferacion celular
 Paclitaxel

Ciclo celular Mitosis

Dinámica rápida de
microtúbulos

Profase

Metafase

Interfase Anafase
Dinámica lenta de microtúbulos

Síintesis de proteinas
crecimiento celular

Telofase y división
celular
 Como se comportan stents
recubiertos con sirolimus y
cual es su tasa de restenosis y
de eventos cuando se
comparan con stents
convencionales ?
 Estudio Sirius
Restenosis luego del procedimiento

Sirolimus (n=349) Control (n=353)

35.4 36.3

P<0.001 P<0.001

91% 75%
%

8.9
3.2

En stent En segmento
 SIRIUS DM
Supervivencia libre de nuevos procedimientos de revascularizacion
De lesion preivamente tratada

100%
91.2%
Libre de revascularizacion

90%
∆ 18.3%

80% p < 0.001

70%
Sirolimus-Eluting Bx VELOCITY™ 72.9%
Bx VELOCITY™
60%

50%
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Tiempo luego de procedimiento inicial
Excelente resultado angiografico
durante seguimiento

Pre Post 4 Meses

12 meses 24 meses 48 meses

 Como se comportan stents
recubiertos con paclitaxel y
cual es su tasa de restenosis y
de eventos cuando se
comparan con stents
convencionales ?
 TAXUS IV
Restenosis

Control (n=267)
TAXUS (n=292)
40 RR=0.30 [0.19, 0.46]
RR=0.23 [0.13, 0.38]
P<0.0001 P<0.0001
30 26.6
24.4
%

20

10 7.9
5.5

En stent En segmento
 TAXUS IV
pacientes libres de nuevos procedimientos de revascularizacion

100

96.8%
%

90

87.5%

P<0.0001

80
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270
TAXUS Control

Dias
 Intervencionismo en
enfermedad coronaria
multivasos
Es la enfermedad coronaria
multivaso una indicacion
absoluta para cirugia de
bypass aortocoronario ?
 ARTS II
Tasa de eventos adversos a 12 meses

n=1,100
26.5%
25%

20% P<0,05
15%
11.6%
10.4%
10%

5%

0%

ARTS II ARTS I: BMS ARTS I: CABG

ACC 2005
 ARTS II
Eventos adversos a 12 meses

14%
13% 12.3%
12%
11%
10%
9% P<0,05
8% 7.0%
7% p=NS p=NS
6% p=NS 5.0% 4.7%
5.4%
5% p=NS 3.5%
4% 3.0%
2.7% 2.7%
3% 2.0%
1.8% 1.8%
2% 1.0% 1.2%
0.8%
1%
0%
Muerte ECV IM CABG ACTP

ARTS II ARTS I: BMS ARTS I: CABG

ACC 2005
Es la enfermedad coronaria de
tronco una indicacion absoluta
para cirugia de bypass
aortocoronario ?
 Registro frances de lesiones de tronco
Mortalidad a 12 meses luego de intervencion

n=287
Mortalidad %

Mortalidad a 1 mes Mortalidad a 12 meses

 INTERVENCIONISMO EN
SINDROMES CORONARIOS
AGUDOS
 Tratamiento percutaneo del
Infarto agudo del miocardio
con elevacion del segmento ST
Tiene importancia el tiempo de
instauracion de tratamiento
trombolitico o de angioplastia
primaria en mortalidad?
Tiempo tratamiento y mortalidad con Tromboliticos
OR Mortalidad intrahospitalaria

Tiempo de tratamiento (horas)

Tiempo tratamiento y mortalidad con ACTP 30 dias

Mortalidad 30 dias (%)

Tiempo de reperfusion(horas)
 Que es mejor…
La angioplastia primaria o la
trombolisis durante IAM ST?
Comparacion trombolisis Vs Angioplastia primaria en IAMST
Eventos adversos luego del tratamiento

16 n=7,739 14.3
14 ACTP P<0.0001

12 Trombolisis
10 p=0.0003 P<0.0001 8.2
7.4 6.8
8
p=0.0004
5.3
6
4 2.5 2
1
2
0
Muerte RE IM ECV Combinado
Keeley, EC. Lancet 2003. 361 : 32013-20
 Registro IAM ST clinica cardiovascular
Tiempo de evolución

Numero de pacientes=1,077
El 36.3% de los pacientes se intervino en las primeras tres horas, el
42.3% entre 3-6 horas y sólo el 21.4% después de 6 horas
50%
45% 42,3%
40% 36,3%
35%
30%
25% 21,4%
20%
15%
10%
5%
0%
0-3horas 3-6horas >6 horas
Registro IAM ST clinica cardiovascular
Clasificación Killip

Numero de pacientes=1,077

54,9%

28,8%
7,8% 8,5%
KILLIP 1 KILLIP 2 KILLIP 3 KILLPI 4
 Registro IAM ST clinica cardiovascular
Exito del procedimiento

Numero de pacientes=1,077

Se alcanzó éxito angiográfico en el 91.1% de los pacientes en forma global

ANGIOPLASTIA PRIMARIA ANGIOPLASTIA CON STENT PRIMARIA

85% 97,2%

15% 2,8%

EXITOSA FALLIDA
 Que es mejor…
La angioplastia primaria con
balon o la angioplastia
primaria con stent durante IAM
ST?
 ACTP Vs STENT en IAMST
Supervivencia libre de eventos

PAMISTENT
Supervivencia libre de eventos

Stent
(% pacientes)

Angioplastia

Dias

Grines. NEJM . 1999. 341:1949

 Que es mejor…
La angioplastia primaria con
stent convencional o la
angioplastia primaria con stent
recubierto con rapamicina o
paclitaxel durante IAM ST?

DES
 Stents recubiertos durante IAM

Eventos a 300 Stents Stents Valor p

dias convencionales Sirolimus
(n=183) (n=186)
Muerte 8,2 8,3 NS

Nueva 6,2 1,1 <0,01

revascularizacion

Combinado 17 9,4 0,02

 Que es mejor…
Trombolisis en hospital
local o transporte a
hospital con facilidades de
intervencionismo para
realizar angioplastia
primaria durante IAM ST?
Estrategias de triage de pacientes con IAM ST para recibir ACTP
DANAMI II

Mediana de tiempo de tratamiento (min)

tPA 168 minutos

Local Puerta-aguja

PCI 229 min

transporte
Puerta-aguja Puerta-balon

Transporte

Retraso de tratamiento de 61 minutos

Estrategias de triage de pacientes con IAM ST para recibir ACTP
DANAMI II

tPA
ACTP
Incidencia %

Muerte Reinfarto ECV MACE

 Tratamiento percutaneo del
sindrome coronario agudo sin
elevacion del segmento ST
 Indicaciones para ACTP en pacientes de alto riesgo

• Angina en reposo recurrente

• Cambios dinamicos del segmento ST
• Depresion o elevacion ST mayor de 0,1 mV
• Marcadores cardiacos elevados
– Troponina I, T, CPK MB
• Inestabilidad hemodinamica
• Arritmias mayores
• Angina temprana post infarto
• Diabetes Mellitus
 Que es mejor…
El tratamiento invasivo
temprano o el tratamiento
conservador durante un
IAM no ST o angina inestable
de alto riesgo?
Comparacion trombolisis Vs Angioplastia primaria en IAMST

n=2427 n=2220 n=1810

19.4
20
15.9
18 14.5
16
12.1
14
12 9.6
9.4 P<0.05
10
8
6 P<0.05
P<0.05
4
2
0
FRISC TACTIS-TIMI 18 RITA 3

Tratamiento conservador

Tratamiento invasivo
temprano
GRACIAS