Anda di halaman 1dari 12

MORNING REPORT

CO-ASSISTEN INTERNA

Selasa, 21 November 2017


Identitas Pasien
• Nama : Tn. S. K.
• Umur : 14 Tahun
• Alamat : Sarmi
• Pekerjaan : Pelajar
• Tgl MRS : 21 November 2017
• Tgl Anamnesa : 21 November 2017
» 21.35 WIT

• Jaminan : KPS
ANAMNESA
• Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah
• Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian tengah perut bawah disertai sulit
BAB, sejak 1 minggu SMRS, nyeri terasa memberat saat mau BAB, dan ringan
jika di kompres dengan kain hangat, sebelumnya pasien sudah merasakan susah
BAB sejak 2 bulan yang lalu, dan sering berlamaan di wc karena BAB yang
dirasakan sulit dikeluarkan. Pasien juga mengaku sebelumnya sering menahan
untuk BAB karena jika pasien BAB pasien sering merasakan sakit pada bagian
lubang anusnya. Pasien mengaku tampak ada darah dan benjolan yang keluar
sesaat setelah BAB. Pasien juga mengaku BAB terakhir tampak seperti kotoran
kambing yang keras dan sedikit kemudian selanjutnya BAB tidak dapat
dikeluarkan lagi .
• Pasien juga mengalami batuk yang sudah lama ± 2 tahun namun hilang timbul
terkadang batuk yang dialami berdahak darah (-), disertai dengan sesak nafas yang
makin meningkat jika pasien beraktifitas.
• Pasien juga merasakan demam ± 5 hari dan demam dirasakan hilang timbul.
Pasien juga sering merasa pusing dan mata seperti berkunang-kunang dan juga
badan terasa lemas
• Pasien dan keluarga pasien merasa nafsu makan dan berat badan pasien menurun
sejak 1 tahun yang lalu
• RPD: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Alergi makanan (-), penyakit
jantung (-), paru kronik (+) sejak 1 tahun yang lalu pernah dirawat di
rs bayangkara.
• RPK: keluhan yang sama (-) Hipertensi (-), DM (-), Asma (-),
penyakit jantung (-).
• R Sosial Ekonomi : pasien merupakan anak ke 8 dari 9 bersaudara
tinggal di danau pekerjaan IRT dan berkebun, pasien mempunyai
kebiasaan malas makan sejak 1 tahun lalu dan lebih suka memakan
ikan di banding buah dan sayuran, dan jarang minum, pasien aktif
merokok dan terakhir berhenti semenjak pasien masuk rs
bhayangkara setahun yang lalu, pasien juga lama memasak
menggunakan tungku didapurnya.
Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak Sakit Sedang, Kesadaran : composmentis
TTV : TD: 90/60 mmHg, N: 80 x/mnt, R: 24 x/m, SB: 36,7°C,
SpO2 : 99%
Kepala/leher : CA (+/+), SI (-/-), Oral thrush (+), pembesaran
KGB (-)
• Thorax/Pulmo:
Inspeksi : simetris, ikut gerak napas, retraksi (-),
Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
wheezing (+/-)
Pemeriksaan Fisik
• Thorax/Cor :
Inspeksi :ictus cordis tidak tampak
Palpasi:ictus cordis teraba ICS V ,2 cm linea midklavikular sinistra
• Perkusi :
Batas jantung kanan setinggi ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri setinggi ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas jantung atas setinggi ICS ICS V ,2 cm linea midklavikular sinistra

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).


• Abdomen :
Inspeksi : tampak datar, supel, bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) , H/L (ttb/ttb) - + +
Perkusi : timpani
- + -
- -
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, udem - - - - -

• Vegetatif : Makan/minum: menurun, BAB /BAK (+/+).


Pemeriksaan penunjang
21/11/17

No. PEMERIKSAAN HASIL


1. DDR Negatif
2. WBC 5.800
PROBLEM LIST
Anamnesa
• Nyeri perut bagian bawah
• Susah BAB
• BAB darah Benjolan pada anus
• Batuk berdahak
• Demam
• Kepala pusing berkunang-kunang
• Nafsu makan menurun

PF dan PP
TD : 90/60mmHg
N : 122 x/ menit
RR : 38x/m
SB : 39,3°C
NT Abdoment pada kuadran epigastrium, hipokondrium dekstra et sinistra
bising usus (+) meningkat 4-5 kali /menit
Diagnosa
Diagnosa Kerja :
Abdominal paint e.c Konstipasi sekunder

Hemmoroid dengan konstipasi sekunder


Anemia
PPOK (brongkitis kronik)
Oral candidiasis
Obs febris ec malaria, tifoid, dhf, pneumonia
PENATALAKSANAAN

• IVFD D5 SN 20 tpm
• Ranitidin 2x1 amp (IV)
• Ondancetron 3x1 amp (IV)
• Omeprazole 40mg 2 x 1
• Ceftriaxon 1 x1 gr
• Lodia 500mg 2-1-1
• Paracetamol 500mg 3x1 tab (PO)
Planing
• Cek DL
• USG Abdomen
TERIMA KASIH !!!