Anda di halaman 1dari 11

Morning Report

Diyah Arum Setiasih


J510185103

Pembimbing:
Dr. Heru Iskandar, Sp.B, M.Kes

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta


RSUD DR Harjono S. Ponorogo
Identitas

Nama • Tn. B

Usia • 33 tahun

Alamat • Sambit wetan

MRS • 4 november 2018 (pukul 20.00)


Anamnesis
Keluhan Utama: susah bernafas

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke IGD RSUD dr Hardjono tanggal 4 november 2018 pukul 20.00
WIB. Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 5 hari yang lalu disertai mual muntah .
Pasien merasa perutnya tegang dan keras, tidak bias kentut dan BAB, kadang
terasa panas. Nafsu makan menurun. Pasien mengaku sudah 2 tahun menjalani
pengobatan dan kemoterapi Ca Recti. Pasien menolak untuk dioperasi karena
takut harus dipasang kantung kolostomi di perut seumur hidup. Untuk BAK dalam
batas normal. Demam (-)
Riwayat penyakit dahulu
serupa (+) HT (-) DM (-) Alergi (-)
Riwayat penyakit keluarga
serupa (-) HT (-) DM (-) Alergi (-)
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum: sakit sedang, kesadaran compos mentis


• Gcs : E4V5M6
• Tanda vital:
TD 130/80 mmHg
HR 98x / menit
RR 20 x / menit
T 37 C
SpO2: 95%
Status Generalis
Kepala: anemis (-) sklera ikterik (-) sianosis (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax:
Pulmo : I : gerakan dada tidak ada yang tertinggal,
deformitas bentuk dada (-)
P: gerakan dada simetris, benjolan (-), fremitus (+)
dada kanan dan kiri
P: sonor di seluruh lapang paru
A: suara dasar vasikuler normal di seluruh lapang
paru, suara tambahan (-)
Status Generalis
Cor : I : iktus cordis tidak terlihat (+)
P: iktus cordis teraba (+)
P: batas jantung tidak melebar (+) iktus cordis SIC V midclavicula
sinistra
A: S I-II reguler (+) murmur (-)
Abdomen : I: Distensi (+) massa (-)
A: peristaltik (+) BU ↓
P: hipertimpani di seluruh lapang abdomen
P: nyeri tekan (+), defans muscular (-) massa (-)
Ekstremitas atas dan bawah: Edema (-/-), akral hangat (-/-), deformitas (-/-)
Status Lokalis

• Rectal Tourche
• TMSA : cengkeraman sedang
• Ampula recti : tidak colaps
• Massa : +
• Nyeri tekan : +
• Feses : +
• Darah : +
Differential Diagnostik :
Assessment: Colic abdomen ec Ca recti

Planning diagnostik
EKG
Foto Abdomen 3 posisi
DL
GDA

Planning terapi:
Infus RL 16 tpm
Inj. Ranitidin
Konsul Sp.B
Laboratorium Darah Lengkap dan GDA

Nilai Satuan Rujukan


WBC 6 10³ /uL 4.0-10.0
HGB 11,3 g/dL 13.2-17.3
RBC 4,30 10*6 /uL 4.40-5.90
PLT 337 10³/uL 150-450
GDA 138 mg/dl <140
ABDOMEN 3 POSISI