Anda di halaman 1dari 32

DEMAM TIFOID

(DEMAM
ENTERIK)
Morfologi S. typhi

■ Basil
■ Gram negatif
■ Keluarga Enterobacteriaceae
■ Tidak membentuk spora
■ Tidak berkapsul
■ Mampu bergerak (flagella)
■ Fermentasi glukosa, manosa, mannitol dan membentuk asam dan gas (kecuali S.
typhi)
■ Tumbuh dgn baik di suhu optimal 37 C, fakultatif anaerob
■ Mati di suhu 54,4 C selama 1 jam dan 60 C selama 15 menit
Struktur antigen S. typhi

■ Antigen somatic O (polisakarida)


– Di membran bagian luar dinding sel
– Tahan thd pemanasan 100 C (heat-stable), alcohol, asam
■ Antigen flagelar H
– Tidak tahan panas (heat-labile), larut dlm etanol dan asam  flagelin
– 2 bentuk:
■ fase 1: menentukan identitas imunologi
■ fase 2: beraglutinasi dgn antisera heterolog
■ Antigen kapsular Vi (K)
– Tidak tahan panas
– Penting utk menghindari fagositosis
Epidemiologi S. typhi

■ Tidak punya reservoir binatang


■ Di seluruh dunia, kurang lebih 16 juta kasus dgn kematian 600.000
■ Di Indonesia, 900.000 kasus demam tifoid per tahun dgn rentang usia
3-19 thn mencapai 91% kasus
■ Di negara berkembang, S. typhi adalah isolate Salmonela yg paling
umum, insidensi mencapai 500 kasus/100.000 populasi dan memiliki
angka mortalitas tinggi
■ Di AS >80% kasus demam tifoid berhubungan dgn perjalanan ke
negara berkembang 6 minggu sebelum onset penyakit
Transmisi

■ Kontak dgn makanan atau minuman terkontaminasi feses manusia 


tersering
■ Kejadian luar biasa water-borne akibat sanitasi buruk
■ Penyebaran langsung fekal-oral krn higienitas perorangan buruk
■ Kerang dan keong air terkontaminasi oleh limbah
■ Transmisi kongenital mll infeksi transplasental dari ibu bacteremia
■ Transmisi intrapartum mll rute fekal-oral dari ibu karier
Karier

■ Karier = ekskresi S. typhi asimtomatik di feses atau urin selama >1


thn setelah onset demam tifoid akut
■ Karier kronik  tidak mendapatkan pengobatan adekuat  sisa
bakteri masih bertahan di dlm kandung empedu  S. typhi pada
permukaan batu empedu manusia
–  adanya replikasi bakteri dlm epitel kandung empedu 
pelepasan bakteri ke cairan empedu  mengikuti aliran
pencernaan
■ Flagel bakteri berinteraksi dgn dinding kolesterol  perlekatan koloni
membentuk lapisan biofil
Manifestasi Klinis

■ Minggu 1 = demam mendadak meninggi (tidak berkurang), sakit kepala, lethargy,


malaise, myalgia, abdominal pain
– demam remiten (stadium lanjut), demam kontinyu (stadium permulaan)
■ Minggu 2 = hepatosplenomegali (teraba kenyal, NT (+)), rose spot, sakit kepala
diganti dgn stupor
– Bradikardia relatif (peningkatan suhu, tidak diikuti peningkatan FN) pada dewasa
– intensitas demam meningkat, dengan penurunan sedikit di malam hari
■ Minggu 3-4 = perdarahan usus dan perforasi, panas mulai remisi pagi hari,
penurunan demam perlahan
– Miokarditis, syok, meningitis, pneumonia
– intensitas demam menurun, bisa normal di akhir minggu 3
■ Diare dgn feses berdarah dan leukosit  sering pada anak pada bbrp
minggu pertama penyakit
■ Gangguan pencernaan = bau mulut, bibir kering dan pecah, coated
tongue, nyeri perut (t.u. epigastrium), mual muntah, konstipasI
Patologi (di jaringan limfoid usus)

■ Tingkat 1 (waktu inkubasi)


– Proliferasi sel retikuloendotel yg memiliki daya fagosit dan membentuk sel-sel
besar, mengandung 1 inti (mononukleus)  sel-sel tsb disebut sel tifus
– Kerusakan pada susunan retikuloendotel sumsum tulang dan tempat hemopoiesis
 pembentukan leukosit berkurang
– Sitoplasma yg berlebihan warna merah (eosinofil), yg didalamnya ada bakteri atau
sisa jaringan nekrotik dan eritrosit (eritofagositosis)
– Pelebaran PD (hyperemia)
– Plak Peyeri dan lymphonoduli (akibat hiperemi dan hyperplasia)  membengkak,
menonjol diatas permukaan selaput lendir
– Lamanya 1 minggu
■ Tingkat 2
– Nekrosis di jaringan limfoid yg membengkak dan mengeras seperti kerak  disebut
tingkat keropeng
■ Tingkat 3
– Keropeng yg tdd jaringan limfoid nekrotik dilepaskan  tukak (ulkus) 
tukak di Plak Peyeri dan berbentuk lonjong memanjang menurut poros usus
– Dasar tukak diliputi fibrin (mengandung leukosit dan jar. nekrotik)
– Makin memburuk  toksemia dgn tanda2:
■ delirium, stupor
■ inkontinensia alvi dan urin
■ DN sangat meningkat
■ tanda peritonitis lokal atau umum  perforasi usus
■ keringat dingin, gelisah
■ degenerasi miokardial toksik  kematian pasien di minggu 3
■ Tingkat 4
– Tingkat resolusi (pembersihan, penyembuhan) jika tjd perforasi
– Tukak sembuh dgn regenerasi mukosa sempurna
Kriteria Diagnosis

■ Diagnosis terbaik mll kultur specimen feses, dibandingkan dgn


apusan rektal
– Media selektif menghambat pertumbuhan flora normal
■ MCA
■ agar xylose-lysine-deoxycholate (XLD)
■ agar hektoen enteric
■ agar salmonella-shigella (SS)
■ Pada demam tifoid, beberapa tempat harus diambil utk kultur krn
tidak ada kultur specimen tunggal dgn hasil 100%
– darah (40-45% positif)  sebaiknya pada minggu 1 penyakit
■ butuh 5 mL darah segar  diinkubasi suhu 37 C  dipantau setelah
1, 2, 3, dan 7 hari
– urin (7% positif)  positif pada minggu 2 dan 3 penyakit
– feses (35-37% positif)
– rose spots (63% positif)
– cairan duodenum(58% positif)
– sumsum tulang (gold standard; 80-90% positif)  sesudah
minggu 1 penyakit
■ Kekurangan dari kultur bakteri = butuh waktu lama (5-7 hari), butuh
teknologi memadai
■ Biakan darah akan positif pada:
– Minggu I  90%
– Minggu II  75%
– Minggu III  60%
– Minggu IV dst  25%
■ Kekurangan dari kultur darah = hasil negatif TIDAK menyingkirkan
demam tifoid, karena dipengaruhi oleh:
– telah mendapat terapi antibiotic sebelum kultur  pertumbuhan
bakteri dlm media biakan terhambat
– volume darah yg kurang  hasil biakan bisa negatif
– riwayat vaksinasi  vaksinasi di masa lampau menimbulkan
antibodi (agglutinin) di darah  agglutinin menekan bacteremia 
hasil biakan negatif
■ Tes serologis  melacak kenaikan titer thd antigen S. typhi dan
menentukan adanya antigen spesifik S. typhi
– tes Widal
■ diambil darah vena 3-5 mL  menggunakan suspensi S. typhi utk
menentukan kenaikan titer antibodi O dan H dlm serum penderita
■ antibodi O muncul di hari ke 6-8, antibodi H pada hari ke 10-12
setelah onset penyakit
■ prinsip = reaksi aglutinasi antara antigen S. typhi dan agglutinin
(antibodi) penderita
■ titer agglutinin dinyatakan dgn nilai pengenceran tertinggi yg
masih menunjukkan aglutinasi
■ pembentukan agglutinin mulai tjd pada akhir minggu 1 demam 
meningkat secara cepat, memuncak di minggu 4, tetap tinggi selama
bbrp minggu
■ Sebaiknya diperiksa 2 sampel dengan jarak 7-10 hari untuk melihat
peningkatan titer antibodi
■ Interpretasi dari 1 kali pemeriksaan saja  sangat sulit
■ 2 macam tes Widal
– tes Widal tabung = butuh waktu inkubasi semalaman
– tes Widal slide = hanya butuh waktu 5 menit
■ Widal BUKAN untuk menentukan kesembuhan penyakit
■ faktor2 yg memengaruhi:
– pengobatan dini dgn antibiotic
– gangguan pembentukan antibodi dan pemberian kortikosteroid
– waktu pengambilan darah
– daerah endemic atau non-endemic
– riwayat vaksinasi
– reaksi anamnestic, yaitu peningkatan titer agglutinin pada infeksi bukan
demam tifoid (akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi)
Positive Test :
Agglutination within a
minute
Negative Test : No
agglutination

Titer antibodi > 1 : 80 =


signifikan, hasil positif
infeksi Salmonela
Titer rendah = biasa di
individual normal

Titer antibodi meningkat


adalah bukti PASTI infeksi
Serodiagnosis
■ Deteksi antibodi dalam serum
– Tes Widal
– Typhidot  deteksi antibodi IgM & IgG terhadap antigen protein outer membran
S. typhi
– Tubex  deteksi antibodi IgM terhadap LPS O9 Salmonella
– Dipstick assay  deteksi antibodi IgM terhadap LPS Salmonella
■ Deteksi antigen dalam serum
– Tubex system
– Countercurrent Immuno Electrophoresis
– Tes Co-aglutinasi
– ELISA
■ Deteksi antigen dalam urin
– Tubex system
– Countercurrent Immuno Electrophoresis
– Aglutinasi lateks
– Co-aglutinasi  menggunakan S. aureus sebagai partikel
Tata Laksana

■ Trilogi penatalaksanaan:
– istirahat dan perawatan
■ tirah baring dgn perawatan sepenuhnya di tempat
■ posisi pasien perlu diawasi utk mencegah dekubitus, menjaga
higienitas perorangan
– diet dan terapi penunjang
■ diberi diet bubur saring  ditingkatkan mjd bubur kasar  nasi
(sesuai tingkat kesembuhan pasien)  utk menghindari komplikasi
perdarahan saluran cerna atau perforasi usus
– pemberian antimikroba

dekubitus = luka terbuka pada permukaan kulit sering


muncul pada pasien yg mengalami hambatan dlm
pergerakan
Pemberian Antimikroba

■ Kloramfenikol
– Dosis = 4 x 500 mg/hari secara PO atau IV sampai 7 hari, demam
rata2 menurun hari ke 5
■ Tiamfenikol
– Dosis = 4 x 500 mg, demam rata2 menurun pada hari 5-6
■ Kotrimoksazol
– Efektivitas mirip dgn Kloramfenikol
– Dosis = 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung sulfametoksazol 400
mg dan 80 mg trimethoprim) selama 2 minggu
■ Pencegahan
– Identifikasi dan eradikasi S. typhi
■ mendatangi sasaran populasi (pengelola sarana makanan-minuman,
kebersihan sarana lingkungan) atau menunggu bila ada penerimaan
pegawai di suatu instansi
– Pencegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi
– Proteksi pada orang berisiko tinggi tertular dan terinfeksi
■ menjaga sanitasi air dan kebersihan lingkungan
■ penyuluhan higienitas dan sanitasi
■ vaksinasi secara menyeluruh
Indikasi vaksinasi =
• populasi = anak usia sekolah di
daerah endemic, personil militer,
petugas RS, lab kesehatan,
industry makanan minuman
• individual = wisatawan ke
daerah endemic, org yg dekat
dgn pengidap tifoid karier

Menurut IDAI, vaksin tifoid


sebaiknya diberikan utk anak usia
>2thn dan selanjutnya diulang
setiap 3 tahun
Referensi

■ Buku Ajar Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis FK UNPAD


■ Jeremy Farrar (Auth.)-Manson's Tropical Infectious Diseases-Saunders
Ltd (2013)
■ John E. Bennett MD, Raphael Dolin MD, Martin J. Blaser MD-Mandell,
Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases_
2-Volume Set, 8e-Saunders (2014)