Anda di halaman 1dari 11

(S)

 Pasien datang rujukan RS Tanjung dengan keluhan bayi laki


laki dengan lubang pada bawah pusat, orang tua menyadari
keadaan tersebut sejak pasien dilahirkan. Lubang tersebut
mengeluarkan cairan berwarna kuning yang dicurigai adalah
urine. BAB pasien (+) pada anus. Pasien lahir secara normal,
spontan belakang kepala, cukup bulan, sesuai masa
kehamilan dengan berat bayi lahir cukup yaitu 3000gram dan
Panjang badan 50cm. Berdasarkan keterangan ibu pasien
bayi tidak langsung menangis. Pasien merupakan anak ke
dua(anak pertama normal). Selama kehamilan ibu rutin
melakukan pemeriksaan dan dokter Sp.OG menyatakan ada
masalah kelainan pada system urinaria. Ibu diberikan vitamin
dan asam folat setiap kali memeriksakan kandungannya.
Tidak ada faktor mayor dan minor pada Ibu. Tidak ada
penyakit selama kehamilan.
(O)Pemeriksaan Fisik
Skor Downe 5
BBL : 3000gram T : 36.7C
BBS : 3200gram SpO2 : 94% dengan CPAP 5/21
HR : 152kali/menit CRT : kurang dari 3 detik
RR : 66 kali/menit
Kulit : kemerahan (+), petekie di inguinal (+), sianosis (-), ikterik (-)
Kepala : Normocephaly, caput suksadeneum (-), cefal hematoma (-)
Mata : Konjungtiva anemis(-), sklera ikterik (-)
Hidung : PCH (+)
Tenggorokan : hiperemi (-)
Leher : tortikolis (-), pembesaran KGB (-)
Papilla Mamae : menonjol 2-3 mm
Jantung : S1 S2 tunggal, murmur(-)
Paru : Vesikuler, rh (-), wh (-)
Abdomen : Fistula (+), BU (+), distensi (-)
Generalia : laki laki, testis turun sempurna, fimosis(-), epispadi (-), hipospadi(-)
Anus : Paten
Ekstremitas : Atas :akral hangat, polydactil (-/-), syndactyl(-/-)
Bawah : akral hangat, CTEV (+), polydactil (-/-), syndactyl(-/-)
Denyut arteri femoralis : Kanan dan kiri teraba sama kuat
Tulang belakang : Spina bifida (-)
Tanda tanda fraktur : Tidak ada
Tanda kelainan bawaan : CTEV (+), Fistula dibawah pusat (+)
Tanda Ortholani Barlow : Tidak ada
Neurology : Tidak ada deficit neurology
Reflek Moro : +
Hisap : +
Pegang : +
Rooting : +
 Laboraturium 6 November 2018
Hb : 17.9 g/dl Basofil # : 0.09 rb/ul
Eosinofil # : 0.34rb/ul
Lekosit : 10.8 rb/ul
Granulosit # : 6.16 rb/ul
Eritrosit : 4. 78 juta/ul Limfosit # : 2.96 rb/ul
Trombosit : 185rb/ul Monosit # :1.22 rb/ul
Hasil PT : 18.3 dtk
Hematokrit : 50,4% INR : 1.70
RDW-CV : 20.4% Control Normal PT 10.8
APTT : 56.2 detik
MCV : 105,4 fl Kontrol normal APTT : 24.8 dtk
MCH : 37.4 pg GDS : 71 mg/dl
SGOT : 105 u/l
MCHC : 35.5% SGPT : 41 u/l
Basofil % : 0.8% Ureum : 19 mg/dl
Kreatinin : 8.17 mg/dl
Eosinofil % : 3.2% Natrium : 1.30 Meq/L
Granulosit % : 57.2% Kalium : 5.0 Meq/L
Chlorida : 100 Meq/L
Limfosit % : 27.5%
Monosit % : 11.3%
Tanggal 6/11/18 7/11/18 8/11/18 9/11/18 10/11/18 11/11/18 12/11/18
Hb 17,9 - - - - - 16,2
Leukosit 10,8 - - - - - 13,3
Erit 4,78 - - - - - 4,56
Trom 50,4 - - - - - 45,3
Hematok 185 - - - - - 129
rit
RDW-CV 20.4 - - - - - 18,7
MCV 105,4 - - - - - 99,2
MCH 37.4 - - - - - 35,7
MCHC 35,5 - - - - - 36,0
Hasil PT 18,3 16,1 16,4 - 16,9 15,2 11,6
INR 1,70 1,5 1,53 - 1,57 1,42 1.16
Control 10,8 10,8 10,8 - 10,8 10,8 10,8
Normal
PT
APTT 56,2 38,4 30,1 - 29, 2 39, 3 32,6

Kontrol 24,8 24,8 24,8 - 24,8 24,8 24,8


normal
Tanggal 6/11/18 7/11/18 8/11/18 9/11/18 10/11/18 11/11/18 12/11/18
SGOT 105 - - - - - -
SGPT 41 - - - - - -
Ureum 19 - - - - 52 -
creatinin 0.17 - - - - 0.82 -
Natrium 130 143 - - - - -
Kalium 5 3,5 - - - - -
Klorida 100 111 - - - - -

Urinalisa - - - -
Warna - - - Kuning - - -
tua
Kejerniha - - - Keruh - - -
n
Berat - - - 1,010 - - -
Jenis
pH - - - 6,5 - - -
Keton - - - Trace - - -
Protein- - - - 3+ - - -
Albumin
Tanggal 6/11/18 7/11/18 8/11/18 9/11/18
Glukosa - - - Negatif
Bilirubin - - - 2+
Darah samar - - - 2+
Nitrit - - - Negatif
Uronilinogen - - - 0,1
Lekosit - - - Negatif
Sedimen Urin - - -
Lekosit - - - 0-3
Eritrosit - - - Banyak
Epithel - - - 2+
Kristal - - - Negatif
Silinder - - - Negatif
Bakteri - - - 1+
Lain-lain - - - Jamur 1+
Tanggal 10/11/18
Bilirubin 20,95
total
Bilirubin 6,69
direk
Bilirubin 14,26
indirek

10 Nov 2018
Kultur urine: negatif

7 Nov 2018
Foto Thorak: infiltrate di suprahillar bilateral dan paracardial bilateral

13 Nov 2018
USG Abdomen: lesi hipoechoic tubuler diameter 15mm region umbilical
menuju vesica urinaria kesan paten urachus

14 Nov 2018
Cystografi: Paten urachus
Assesment
 Konginetal Vesico-cutaneal
 CTEV

Pengobatan yang diberikan di IGD


I. Inf D10% 12tetes permenit mikro,
Inj Ampicilyn 2x150mg
Inj. Gentamicyn 15mg/36 jam
Co dr. Pudji Andayani Sp.A (K)
ADVIS : Apabila gawat Nafas masuk 2B
Stabilkan Suhu