Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KLIEN LUKA BAKAR


(COMBUSTIO)

DISUSUN OLEH KELOMPOK V


DEFINISI LUKA BAKAR (COBUSTIO)

LUKA BAKAR ADALAH KERUSAKAN ATAU KEMATIAN DARI


KULIT, MUKOSA, DAN JARINGAN YANG LEBIH DALAM DAPAT DI
SEBABKAN OLEH PANAS. SUHU DINGIN YANG TINGGI, API,
MATAHARI, ARUS LISTRIK MAUPUN BAHAN KIMIA (DJOHANSYAH,
2000)
PENYEBAB LUKA BAKAR

Listrik, Petir &


Air Panas Bahan Kimia
Radiasi

Api atau Suhu Dingin


Ledakan Bom yg Tinggi

Sengatan
Matahari (Noer, et, al, 2006)
DERAJAT KEDALAM LUKA BAKAR

Luka bakar derajat 1


kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial) kulit
hiperemik berupa eriterma, tidak di jumpai bullae, nyeri karena
ujung-ujung saraf sensorik teriritas, penyembuhan terjadi secara
spontan tanpa pengobatan khusus (Noer, 2006).
Luka bakar derajat 2
Kerusakan meliputi epidermis dan berbagai dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi, terdapat bullae, nyeri karena
ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Dibedakan menjadi II bagian
yaitu: (Noer, 2006).

1. Derajat II dangkal / superficial (IIA): kerusakan mengenai


bagian epidermis dan Lapisan atas dari corium / dermis.
2. Derajat II dalam / deep (IIB ): kerusakan mengenai hampir
seluruh bagian dermis dan sisa –sisa jaringan epitel tinggal
sedikit. (Noer, 2006).
Luka bakar derajat III : Kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan
lapisan yang lebih dalam sampai mencapai jaringan subcutan ,otot
dan tulang, organ kulit mengalami kerusakan, tidak ada lagi sisa
elemen epitel, tidak dijumpai bulla, kulit terbakar berwarna abu-abu
dan lebih pucat sampai berwarna hitam kering.
FASE LUKA BAKAR

1. FASE AKUT /FASE SYOK / FASE AWAL : FASE INI DIMULAI SAAT KEJADIAN SAMPAI
PENDERITA MENDAPAT PERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT, PADA FASE INI
PENDERITA MENGALAMI ANCAMAN GANGUAN AIRWAY (JALAN NAFAS), BREATHING
(MEKANISME BERNAFAS) DAN GANGGUAN CIRCULATION.
2. FASE SUB AKUT: FASE INI BERLANGSUNG SETELAH FASE SYOK BERAKHIR ATAU PASKA
SYOK. MASALAH YANG UMUM DIJUMPAI PADA FASE INI ADALAH ENTITAS KLINIS YANG
DISEBUT SISTIM INFLAMAMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS), YANG DIIKUTI MULTI
ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME (MODS).
3. FASE LANJUT : PENDERITA SUDAH DI NYATAKAN SEMBUH, TETAPI MASIH TETAP DI
PANTAU MELALUI RAWAT JALAN.
LUAS LUKA BAKAR
Anggota Tubuh Prosentasi

Kepala dan leher 9%


Lengan 18%
Badan Depan 18%
Badan Belakang 18%
Tungkai 36%
Genetalia/ Perineum 1%
TOTAL : 100%
(Noer,et al, 2006).
PEATALAKSANAAN LUKA BAKAR

Penanganan Triage
Penangganan di Ruang
Emergency
Penanganan di Unit Luka
Bakar
Pemberian Antibiotika
PENYEMBUHAN LUKA BAKAR

MENURUT SYAMSUL HIDAYAT DAN JONG (2005), PROSES


PENYEMBUHAN LUKA BAKAR TERBAGI DALAM TIGA FASE YAITU FASE
INFLAMASI, FASE PROLIFERASI, FASE PROLIFERASI, DAN FASE MATURASI.
(SYAMSUL HIDAYAT DAN JONG, 2005),
KLIK..

WOC LUKA BAKAR


ASUHAN KEPERAWATAN LUKA
BAKAR
PENGKAJIAN
• IDENTIFIKASI PASIEN: YANG PERLU DIKAJI ADALAH NAMA, UMUR, JENIS KELAMIN,SUKU
BANGSA, AGAMA, PEKERJAAN, ALAMAT, TANGGAL MRS, DIAGNOSE MEDIS. (EVIANA S
TAMBUNAN, 2012)
• KELUHAN UTAMA: KELUHAN UTAMA YANG DIRASAKAN OLEH KLIEN LUKA
BAKAR (COMBUSTIO) ADALAH NYERI, SESAK NAFAS. NYERI DAPAT DISEBABAKNA KERENA
IRITASI TERHADAP SARAF. DALAM MELAKUKAN PENGKAJIAN NYERI HARUS DIPERHATIKAN
PALIATIF, SEVERE, TIME, QUALITY (P,Q,R,S,T). SESAK NAFAS YANG TIMBUL BEBERAPA JAM /
HARI SETELAH KLIEN MENGALAMI LUKA BAKARDAN DISEBABKAN KARENA PELEBARAN
PEMBULUH DARAH SEHINGGA TIMBUL PENYUMBATAN SALURAN NAFAS BAGIAN ATAS, BILA
EDEMA PARU BERAKIBAT SAMPAI PADA PENURUNAN EKSPANSI PARU. (EVIANA S
TAMBUNAN, 2012)
RIWAYAT PENYAKIT
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: PERLU DIKETAHUI MENGENAI TANGGAL, JAM DAN PENYEBAB LUKA BAKAR,
PADA PASIEN LUKA BAKAR DERAJAT-DERAJAT KERUSAKAN JARINGAN KULIT SAMPAI DERMIS DENGAN
KELUHAN NYERI YANG HEBAT YANG TERUS, MENERUS PADA LUKA, PERASAAN PANAS DAN HAUS DAPAT
MENGGUNAKAN AKTIVITAS SEHARI-HARI. (EVIANA S TAMBUNAN, 2012)

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: PERLU DIKAJI TENTANG RIWAYAT PENYAKIT YANG DAHULU DAN PASIEN YAITU
SEPERTI PENYAKIT JANTUNG KARENA PADA PASIEN LUKA BAKAR DENGAN KELAINAN JANTUNG MEMERLUKAN
TINDAKAN KHUSUS SEPERTI RESUSITASI SELAIN ITU PENYAKIT JANTUNG PERLU DIKAJI RIWAYAT PENYAKIT
DIABETES MILITUS, KARENA PASIEN DIABETES MILITUS DENGAN LUKA BAKAR AKAN MENGAKIBATKAN LUKA
MEMERLUKAN PERAWATAN YANG LEBIH LAMA, PENYAKIT-PENYAKIT SYARAF SEPERTI EPILEPSI, JUGA
MEMRLUKAN PERAWATAN ATAU PENATALAKSANAAN KHUSUS PADA PASIEN LUKA BAKAR. (EVIANA S
TAMBUNAN, 2012)
• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : MERUPAKAN GAMBARAN KEADAAN KESEHATAN KELUARGA DAN PENYAKIT
YANG BERHUBUNGAN DENGAN KESEHATAN KLIEN, MELIPUTI : JUMLAH ANGGOTA KELUARGA, KEBIASAAN
KELUARGA MENCARI PERTOLONGAN, TANGGAPAN KELUARGA MENGENAI MASALAH KESEHATAN, SERTA
KEMUNGKINAN PENYAKIT TURUNAN. (EVIANA S TAMBUNAN, 2012)
POLA FUNGSI KESEHATAN
• POLA PRESEPSI DAN TATA LAKSANAAN KESEHATAN
• POLA NUTRISI DAN METABOLISME
• POLA ELIMINASI
• POLA AKTIVITAS LATIHANPOLA ISTIRAHAT TIDUR
• POLA PRESEPSI SENSORIK DAN PENEGTAHUAN
• POLA PRESEPSI DAN KONSEP DIRI
• POLA HUBUNGAN DAN PERANPOLA SEKSUAL DAN REPRODUKSI
• POLA PENANGULANGGAN
• POLA KEYAKINAN DAN TATA NILAI
PEMERIKSAAN FISIK INTEGUMENT
• PADA LUKA BAKAR DERAJAT 1 KERUSAKAN TERBATAS PADA LAPISAN EPIDERMIS DAN SUPERFICIAL. KULIT
KERING, HIPEREMIK BERUPA ERITEM. NYERI KARENA UJUNG – UJUNG SARAF SENSORIK TERIRITASI. (EVIANA
S TAMBUNAN, 2012)
• PADA LUKA BAKAR DERAJAT II: KERUSAKAN MELIPUTI EPIDERMIS DAN SEBAGIAN DERMIS, BERUPA REAKSI
INFLAMASI DISERTAI PROSES EKSUDAT, DIJUMPAI BULAE, NYERI KARENA UJUNG-UJUNG SARAF SENSORIK
TERIRITASI. DASAR LUKA BERWARNA MERAH ATAU PUCAT, SERING TERLETAK LEBIHH TINGGI DIATAS KULIT
NORMAL. (EVIANA S TAMBUNAN, 2012)

• PADA LUKA BAKAR DERAJAT III: KERUSAKAN MELIPUTI SELURUH TEBAL DERMIS DAN LAPISAN YANG LEBIH
DALAM. ORGAN-ORGAN KULIT SEPETI FOLIKEL RAMBUT, KELENJAR KERINGAT, KELENJAR SEBASEA
MENGELAMI KERUSAKAN. KULIT YANG TERBAKAR BERWARNA ABU-ABU DAN PUCAT, KARENA KERING
LETAKNYA LEBIH RENDAH DIBANDINGKAN KULIT SEKITAR. TERJADI KOAGULASI PROTEIN PADA EPIDERMIS
DAN DERMIS YANG DIKENAL SEBAGAI ESKAR. TIDAK DIJUMPAI RASA NYERI DAN HILANG SENSASI, OLEH
KARENA UJUNG-UJUNG SARAF SENSORIK MENGALAMI KERUSAKAN KEMATIAN. PENYEMBUHAN TERJADI
LAMA KARENA TIDAK ADA PROSES EPITELISASI SPONTAN DARI DASAR LUKA. (EVIANA S TAMBUNAN, 2012)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS B/D NYERI DAN EDEMA
2. PENURUNAN CURAH JANTUNG B/D PERUBAHAN FREKUENSI JANTUNG
3. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN B/D KEHILANGAN CAIRAN AKTIF AKIBAT EVAPORASI DARI DAERAH LUKA
BAKAR

4. KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH B/D KETIDAKMAMPUAN UNTUK


MENCERNA MAKANAN

5. GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI B/D (GEJALA TERKAIT PENYAKIT) CEDERA JARINGAN DAN SARAF
6. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT B/D LUKA BAKAR KARENA ZAT KIMIA
7. INTOLERAN AKTIVITAS B/D TIRAH BARING KARENA EDEMA LUKA BAKAR, RASA NYERI DAN KONTRAKTUR
PERSENDIAN

8. RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI GINJAL B/D PENURUNAN FREKUENSI URIN


9. RISIKO INFEKSI B/D LUAS LUKA BAKAR (NANDA 2012-2014, BRUNNER & SUDDARTH DKK, 2002)
INTERVENSI KEPERAWATAN
• DIAGNOSA KEPERAWATAN:
• KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT B/D LUKA BAKAR KARENA ZAT KIMIA. (NANDA 2012-2014)
• TUJUAN: SETELAH DILAKUKAN TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN SELAMA 3X24 JAM DIHARAPKAN
PASIEN DENGAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT DAPAT TERATASI DENGAN KRITERIA HASIL:

• KRITERIA HASIL:
• INTEGRITAS KULIT YANG BAIK DAPAT DIPERTAHANKAN (SENSASI, ELASTISITAS, TEMPERATURE, HIDRASI,
PIGMENTASI)

• MENUNJUKAN PERFUSI JARINGAN: PERIFER, DITANDAI DENGAN INDIKATOR BERIKUT 1-5 (EKSTREM,
BERAT, SEDANG, RINGAN ATAU TIDAK ADA)

• MENUNJUKAN PEMAHAMAN DALAM PROSES PERBAIKAN KULIT DAN MENCEGA TERJADINYA CEDERA
BERULANG.

• MAMPU MELINDUNGI KULIT DAN MEMPERTAHANKAN KELEMBAPAN KULIT DAN PERAWATAN ALAMI.
(JUDITH M. WILKINSON, 2007)
INTERVENSI KEPERAWATAN
• OBSERVASI LUKA: LOKASI, DIMENSI, KEDALAMAN LUKA, KARAKTERISTIK, WARNA, CAIRAN, GRANULASI,
JARINGAN NEKROTIK, TANDA-TANDA INFEKSI LOKAL, FORMASI TRAKTUS

• RASIONAL: DENGAN SELALU MENGOBSERVASI LUKA DAPAT DIKETAHUI TINGKAT KEPARAHAN LUKA DAN
BAGAIMANA PROSES PENIGKATAN KESEMBUHAN PADA LUKA

• LAKUKAN TEKNIK PERAWATAN LUKA DENGAN STERIL


• RASIONAL: DENGAN TEKNIK PERAWATAN LUKA YANG STERIL TIDAK AKAN MENAMBAH BESAR LUKA DAN
TIMBULNYA BAKTERI YANG DITIMBULKAN KARENA PERAWATAN

• AJARKAN PADA KELUARGA TENTANG LUKA DAN PERAWATAN LUKA


• RASIONAL: AGAR PASIEN DAN KELUARGA DAPAT MENGETAHUI BAGAIMANA PERAWATAN YANG BAIK DAN
BENAR YANG SEHARUSNYA DITERAPKAN

• KOLABORASI DENGAN DOKTER UNTUK PEMBERIAN ANTIBIOTIK SEPERTI ANTIBIOTIK SISTEMIK, ANTIBIOTIK
PROFILAKSIS, ANTIBIOTIC TERAPEUTIK

• RASIONAL: DENGAN PEMBERIAN ANTIBIOTIC SESUAI DENGAN DOSIS YANG DIANJURKAN DOKTER MAKA LUKA
AKAN PERLAHAN-LAHAN AKAN MEMBAIK. (JUDITH M. WILKINSON, 2007)
ASPEK LEGAL ETIK
IDENTIFIKASI ISU
NN Z MENGALAMI LUKA BAKAR KARENA BAHAN KIMA YANG DISIRAMKAN OLEH TEMANYA DARI
HASIL PERTENGKARAN TERSEBUT DI PEROLEH LUKA BAKAR DAERAH WAJAH, TANGAN DAN KAKI,
YANG MELIPUTI WAJAH 9%, KEDUA TANGAN DEPAN 18%. DALAM MINGGU INI NN Z HARUS
MENGIKUTI KEGIATAN FASHION SHOW DI SALAH SATU EVENT TERTENTU DAN NN Z BERHARAP IA
HARUS HADIR DI EVENT FASHION SHOW TERSEBUT KARENA NN Z TELAH MENANDATANGI
SEBUAH KONTRAK JAUH-JAUH HARI UNTUK MENGHADIRI EVENT FASHION SHOW TERSEBUT.
APABILAH NN Z TIDAK DATANG DALAM EVENT FASHION SHOW TERSEBUT MAKA NN Z AKAN
TERJERAT PIDANA KARENA NN Z TELAH MENANDA TANGANI KONTRAK TERSEBUT. NN Z
BERTANYA KEPADA PERAWAT APAKAH IA DAPAT SEMBUH DAN APAKAH WAJAHNYA DAPAT
KEMBALI SEPERTI SEMULA DALAM 5 HARI INI DENGAN NADA BICARA EMOSI NN Z BERKATA IA
SIAP MAMBAYAR SEBESAR APAPUN ASAL WAJAH DAN LUKA BAKARNYA DAPAT SEMBUH DALAM 5
HARI INI. PERAWAT PUN HANYA MENGATAKAN BAHWA
“MENURUT SARAN DOKTER MBK HARUS ISTIRAHAT TERLEBIH DAHULU DAN MBK HARUS
MENGIKUTI LANGKAH-LANGKAH YANG DILAKUKAN OLEH PIHAK RUMAH SAKIT”.

PIHAK KELUARGA NN Z PUN SEMAKIN MENDESAK PERAWAT DENGAN CARA MARAH-


MARAH DAN MINTAK ANAKNYA SEGERAH BISA DI SEMBUHKAN DALAM 5 HARI INI.
PERAWAT HANYA BIASA MENGATAKAN DENGAN JAWABAN YANG SINGKAT BAHWA
“DALAM JANGKA WAKTU 5 HARI INI NN Z TIDAK BISA DI SEMBUHKAN SECEPAT ITU DAN
SAYA HARAP PIHAK KELUARGA MENUNGGU TINDAKAN YANG DIBERIKAN OLEH PIHAK
RUMAH SAKIT”

MELAINKAN PIHAK KELUARGA NN Z TIDAK PUAS ATAS JAWABAN PERAWAT TERSEBUT.


PERAWAT PUN LANGSUNG MENINGGALKAN PIHAK KELUARGA NN Z TERSEBUT.
DENGAN LUAPAN KEMARAHAN AKHIRNYA NN Z DIPINDAHKAN OLEH KELUARGA KE
SALAH SATU RUMAH SAKIT. BEBERAPA HARI KEMUDIAN PIHAK RUMAH SAKIT MENDAPAT
SURAT KELUHAN DARI KELUARGA NN Z YANG BERISI KETIDAK PUASAN ATAS PELAYANAN
PIHAK RUMAH SAKIT SERTA KETIDAK JELASAN INFORMASI MENGANAI PROSES
PENYEMBUHAN NN Z.
PRINSIP-PRINSIP MORAL/ ETIK DALAM KEPERAWATAN:
A. OTONOMI PASIEN: PADA KASUS NN Z TERSEBUT ADALAH KURANGNYA INFORMASI DARI PIHAK
PERAWAT DAN KURANGNYA PEMAHAMAN KELUARGA DAN NN Z TERHADAP PENYAKITNYA.
KURANGNYA INFORMASI YANG DIDAPATKAN OLEH PIHAK KELUARGA NN Z MEMBUAT MEREKA
BERFIKIR BAHWA DALAM JANGKA 5 HARI NN Z DPAT SEMBUH. HAK PASIEN MEMINTA UNTUK
DISEMBUHKAN MELAINKAN KURANGNYA INFORMASI TENTANG PROSES PENYEMBUHAN MEMBUAT
PERMINTAAN PASIEN TERSEBUT TIDAK BISA DILAKUKAN.
KEWAJIBAN PERAWT ADALAH MEMBERIKAN
ASUHAN KEPERAWATAN DAN MEMEBERIKAN INFORMASI MENGENAI PENYAKIT NN Z

B. ADVOKASI PERAWAT TERHADAP PASIENADVOKSI YANG DAPAT DILAKUKAN DALAM NN Z ADALAH


BERUPA PENJELASAN YANG SEJELAS-JELASNYA TENTANG INFORMASI PERJALANAN LUKA BAKAR PADA
NN Z SERTA PERLUNYA MENJELASKANA PROSES PENYEMBUHAN YANG DILAKUKAN NN Z TIDAK
SECEPAT ITU. PERLUNYA KONSULTASI DENGAN TIM MEDIS JUGA SANGAT DIPERLUKAN BERKAITAN
DENGAN MASALAH
MEMBUAT KEPUTUSAN

DALAM KASUS NN Z DOKTER BERPERAN DALAM MENGAMBIL KEPUTUSAN TERHADAP


TINDAKAN YANG HARUS DILAKUAKAN PADA NN Z. DOKTER SEBAIKNYA MEMBERIKAN
PENGERTIAN DAN MEMBERIKAN ALTERNATIVE PENYEMBUHAN YANG CEPAT DAN AMAN BAGI
NN Z. SEDANGKAN PERAWAT PRIMER BERPERAN SEBAGAI ADVOKSI DAN FASILITATOR AGAR
PASIEN DAN KELUARGA DAPAT MEMBUAT KEPUTUSAN YANG BAIK BAGI NN Z. SERTA
KEPUTUSAN YANG DIAMBIL TIDAK MENIMBULKAN PERMASALAHAN ATAU DAPAT MENIMBULKAN
KERUGIHAN BAGI PASIEN, PERAWAT, DOKTER MAUPUN PIHAK RUMAH SAKIT. SEHINGGA
DIHARAPAKAN DAPAT MEMUTUSKAN HAL TERBAIK DAN MEMILIH ALTERNATIVE YANG LEBIH
BAIK.
SEKIAN
TERIMA KASIH