Anda di halaman 1dari 43

ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN STROKE


OLEH :
YUSTINA WIDIYASTUTI, S.Kep.,Ns
INTRODUCTION
 Stroke atau gangguan peredaran darah otak
merupakan penyakit neurologis yg sering dijumpai
dan harus ditangani secara cepat dan tepat
 Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena peredaran
darah diotak dan bisa terjadi pada siapa saja dan
kapan saja
 Stroke menurut WHO adalah tanda-tanda klinis yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal (global) dengan gejala2 yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler
 Stroke merupakan penyakit yang paling sering
menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota
gerak, ggn bicara, proses berfikir daya ingat dan
bentuk kecacatan lain akibat gangguan fungsi gerak
ETIOLOGI
 Trombosis serebral: terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan
otak yang menimbulkan edema dan kongesti
disekitar.penyebab trombosis (aterosklerosis,
hiperkoagulasi/polisitemia, artritis, emboli)
 Hemoragi: perdarahan intrakranial dan intraserebral
termasuk pada perdarahan dalam ruang subarachnoid
atau kedalam jaringan otak sendiri (karena
aterosklerosis dan hipertensi)
 Hipoksia umum (hipertensi parah, henti jantung paru
dan curah jantung turun akibat aritmia)
 Hipoksia setempat (spasme arteri serebral,
vasokontriksi arteri otak)
FAKTOR RESIKO
 Akibat adanya kerusakan pada arteri: karena usia,
hipertensi, DM
 Penyebab timbulnya trombosis; polycytemia
 Penyebab emboli; MCI, kelainan katup, dll
 Penyebab hemoragik; TD terlalu tinggi, aneurisma arteri,
penurunan faktor pembekuan darah
 Kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : Angina,
TIA
 Merokok
 Riwayat keluarga
 Obesitas
 Latihan berat
KLASIFIKASI STROKE
Berdasarkan Patologi dan gejala klinik:
 Stroke Hemoragik dan Non Hemoragik

Stroke Hemoragik
 Perdarahan intra cerebral dan mungkin
perdarahan subarakhnoid, disebabkan pecahnya
pembuluh darah otak tertentu
 Kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat
aktif
 Kesadaran pasien menurun
Stroke Non Hemoragik
 Berupa iskemia, emboli dan trombosis cerebral
 Terjadi saat / setelah lama beristirahat, bangun
tidur, dipagi hari
 Tidak terjadi perdarahan tetapi hipoksia karena
iskemia, dapat timbul edema sekunder
 Kesadaran pasien umumnya baik
KLASIFIKASI STROKE Lanjutan
Berdasarkan perjalanan penyakit dan stadium
1. TIA (Trans Iskemic Attack)
 Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja.
 Gejala yang muncul akan hilang dengan spontan dan
sempurna dalam tempo kurang dari 24 jam
2. Stroke involusi
 Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan
bertambah buruk (beberapa jam – hari)
3. Stroke Komplit
 Ganguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen
3 Faktor penentu berat ringannya gangguan
1. Cepatnya kejadian : efek stroke akan terlihat
beberapa menit / jam,
2. Daerah otak yang terkena
3. Gangguan suplai darah ke bagian otak
tertentu
 Kekurangan selama 1 – 4 menit masih dapat pulih
 > 4 menit kerusakan jaringan irreversibel -
nekrosis
GEJALA (ANAMNESA) STROKE NON HEMO STROKE HEMO
Awitan (onset) Sub-akut kurang Sangat akut/mendadak
Waktu Mendadak Saat aktivitas
Peringatan Bangun pagi/istirahat -
Nyeri kepala +/50% TIA +++
Kejang +/- +
Muntah - +
Kesadaran Kadang sedikit +++
Kaku kuduk +/- ++
Tanda kernig - +
Edema pupil - +
Perdarahan retina - +
Bradikardia Hari ke 4 Sejak awal
LP - +
Penyakit lain Aterosklerosis diretina, koroner, Hipertensi, aterosklerosis,
perifer, emboli, fibrilasi, bising karotis penyakit jantung hemolisis
PATOFISIOLOGI
ANEURISMA, MALFORMASI KATUP JANTUNG RUSAK, MIOKARD
FAKTOR RESIKO ARTERIOVENOUS INFARK, FIBRILASI, ENDOKARDITIS

PERDARAHAN
INTRASEREBRAL
ATEROSKLEROSIS/ PENYUMBATAN PEMBULUH
HIPERKOAGULASI ARTESIS DARAH OTAK OLEH BEKUAN
DARAH, LEMAK DAN UDARA

PEREMBESAN KE PARENKIM OTAK


PENEKANAN JARINGAN OTAK
INFARK OTAK, EDEMA DAN HERNIASI OTAK

PEMBULUH DARAH OKLUSI EMBOLI


ISKEMIA JARINGAN OTAK , EDEMA SEREBRAL
DAN KONGESTI JARINGAN SEKITAR

STROKE
TANDA DAN GEJALA
Berdasarkan daerah & luasnya otak yang terkena
1. Pengaruh thd status mental
 Tidak sadar
 Konfuse
 Lupa akan tubuh sebelah
2. Pengaruh fisik
 Paralisis
 Kesulitan menelan
 Gangguan sentuhan dan sensasi
 Gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap Komunikasi
 Bicara tidak jelas
 Kehilangan Bahasa
TANDA DAN GEJALA Lanjutan

Berdasarkan bagian hemispher yang terkena


1. Stroke Hemisfer kanan
 Hemiparese sebelah kiri tubuh
 Penilaian buruk
 Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral
sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan
2. Stroke hemisfer kiri
 Hemiparese kanan
 Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
 Kelainan bidang pandang sebelah kanan
 Disfagia global
 Apasia
 Mudah frustasi
KOMPLIKASI
 B.d Imobilisasi : infeksi pernapasan, nyeri
pd daerah tertekan, kontipasi,
trombopleibitis
 B.d Paralisis : nyeri daerah punggung,
dislokasi sendi, deformitas, terjatuh
 B.d Kerusakan otak ; epilepsi, sakit
kepala,
ANAMNESIS
 Identitasklien: nama, umur (biasanya pada
orang tua), jenis kelamin, alamat,pekerjaan,
agama, suku, tanggal MRS, no Reg dan
diagnosa medis
 Keluhan utama: kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran
Lanjutan………….
 Riwayat penyakit sekarang: sering kali terjadi
secara mendadak, pada saat klien beraktifitas,
biasanya ada nyeri kepala, mual, muntah,
bahkan kejang sampai tidak sadar selain ada
kelumpuhan dan gangguan fungsi otak lain.
Adanya penurunan atau perubahan tingkat
kesadaran
 Riwayat penyakit dahulu: adanya hipertensi,
stroke sebelumnya, DM, penyakit jantung,
anemia, trauma kepala, kontrasepsi oral,
pengguna obat, merokok, alkoholis
Lanjutan………….
 Riwayat penyakit keluarga: adakah yang
menderita hipertensi, DM, dan stroke
 Pengkajian psikososial: mekanisme koping dan
respon emosi klien dengan penyakitnya, perubahan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat.
Takut akan kecacatan dan cemas dengan prognosis
penyakitnya,status ekonomi karena sebagai
anggota keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
1. B1(BREATHING): klien batuk, peningkatan
produksi sputum, sesak nafas dan
peningkatan RR dan auskultasi adanya
ronchi, pada klien dengan kesadaran
CM tidak ada kelainan pengkajian
breathing
2. B2 (BLOOD): syok hipovolemik dan
hipertensi masif >200mmHg
Lanjutan……………

3. B3 (BRAIN):
◦ Pengkajian tingkat kesadaran:
berkisar antara tingkat letargi, stupor
dan semikomatosa, sangat penting
untuk evaluasi pemberian askep
◦ Pengkajian fungsi serebral: meliputi
status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal
dan hemisfer
 Status mental: observasi penampilan, tingkah
laku, gaya bicara, ekspresi wajah dan aktifitas
motorik klien
 Fungsi intelektual: penurunan daya ingat dan
memori jangka panjang dan pendek
kemampuan berhitung, kadang tidak bisa
memberikan pendapat perbedaan dan
persamaan
 Kemampuan bahasa: adanya disartria(kesulitan
bicara), disfasia( tidak bisa memahami bahasa
lisan dan tulisan), apraksia (ketidakmampuan
melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya)
Lanjutan………..

 Lobus Frontal: kerusakan fungsi kognitif


dan efek psikologis. Lapang perhatian
terbatas, kesulitan dalam pemahaman,
lupa, dan kurang motivasi. Emosi labil,
depresi,
 Hemisfer: stroke hemisfer kanan
didapatkan hemiparese kiri, dan stroke
hemisfer kiri didapatkan hemiparese
kanan perilaku lambat dan sangat hati-
hati, kelainan lapang pandang, disfagia
global, afasia dan mudah frustasi
PENGKAJIAN SARAF KRANIAL
 Nervus II: disfungsi persepsi visual
 Nervus III,IV dan VI. Jika stroke mengakibatkan
paralisis satu sisi otot-otot okularis didapatkan
kemampuan gerakan konjugat disisi yang sakit
 Nervus V: penurunan kemampuan koordinasi
mengunyah, penyimpangan rahang bawah kesisi
ipsilateral dan kelumpuhan satu sisi
 Nervus IX dan X: kemampuan menelan kurang
baik dan kesulitan membuka mulut
PENGKAJIAN SISTEM MOTORIK

 Inspeksi umum: didapatkan hemiplegia (paralisis


pada salah satu sisi)
 Fasikulasi: pada otot ekstremitas
 Tonus otot meningkat.
 Kekuatan otot : pada sisi yang sakit didapatkan
penurunan sampai 0
 Keseimbangan dan koordinasi: mengalami
gangguan karena hemiplegia dan hemiparese
PENGKAJIAN REFLEK
 Refleks profunda, pengetukan pada tendon,
ligamentum dan periosteum respon normal
 Refleks patologis: sisi yang lumpuh akan hilang
PENGKAJIAN SISTEM SENSORIK

 Adanya ketidakmampuan untuk


mengintepretasikan sensasi.
 Kesulitan dalam mengintepretasikan
stimuli visual, taktil dan auditorius
4. B4 (BLADDER)
 Mengalami inkontinensia urine sementara,
ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan dan mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan kontrol motorik
dan postural
5. B5 (BOWEL)
 ADANYA KESULITAN MENELAN, NAFSU MAKAN
MENURUN, MUAL MUNTAH. ADANYA GANGGUAN
DEFEKASI KONSTIPASI KARENA PENURUNAN
PERISTALTIK USUS DAN BED REST
 ADANYA HEMIPLEGIA (PARALISIS PADA SALAH SATU
SISI)
 HEMIPARESE (KELEMAHAN PADA SALAH SATU SISI)
 KULIT PUCAT, TURGOR MENURUN JIKA
HIPOVOLEMIA, ADANYA DEKUBITUS JIKA BED REST
LAMA,
 ADANYA KESULITAN BERAKTIFITAS KARENA
KELEMAHAN, PARALISIS/HEMIPLEGIA. DAN
MASALAH POLA AKTIFITAS DAN TIDUR
Pemeriksaan Diagnostik
1. Angiografi serebral: menentukan penyebab perdarahan
arteriovena adanya ruptur, mencari sumber perdarahan
2. Lumbal pungsi: tekanan yang meningkat dan disertai
bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya
hemoragi perdarahan subarachnoid.
3. CT-Scan: memperlihatkan secara spesifik letak oedema,
posisi hematoma,adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia.
Lanjutan………….
4. MRI: menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luasnya
terjadinya perdarahan otak. Didapatkan area
lesi/infark akibat perdarahan
5. USG (Doppler): adanya arteriovena
6. EEG: melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan infark menurunkan
impuls listrik dalam jaringan otak
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Lumbal pungsi: pemeriksaan liquor merah
pada perdarahan yang masif.
 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan kimia darah
 Pemeriksaan darah lengkap
KONSEP PENATALAKSANAAN

 Mempertahankan saluran nafas yang paten,


lakukan pengisapan lendir dan oksigenasi, jika
perlu trakeostomi
 Mengendalikan tekanan darah, usaha
memperbaiki hipertensi dan hipotensi
 Memperbaiki aritmia jantung
 Merawat kandung kemih, kateter
 Memberikan posisi yang tepat, posisi dirubah 2
jam sekali dan latihan gerak pasif
PENGOBATAN KONSERVATIF

 Vasodilator meningkatkan aliran darah


serebral
 Diberikan histamin,aminopilin,
asetozolamid, papaverin intraarterial
 Medikasi antitrombosit seperti aspirin
 Antikoagulan: mencegah dan
memperberat terjadinya trombus atau
embolisasi
PENGOBATAN PEMBEDAHAN

 Endosterektomi karotis membuka kembali


arteri karotis dileher
 Revaskularisasi

 Evakuasi bekuan darah


DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Resiko tinggi TIK b/d adanya peningkatan volume
intrakranial, penekanan jaringan otak dan edema serebral
 Perubahan perfusi jaringan otak b/d perdarahan
intraserebral, oklusi otak. Vasospasme dan edema otak
 Ketidakefektifan jalan nafas b/d akumulasi sekret,
kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik
sekunder dan perubahan tingkat kesadaran
 Hambatan mobilitas fisik b/d hemiparese/hemiplegia,
kelemahan neuromuskuler ekstremitas
 Resiko tinggi terjadinya cedera b/d penurunan luas lapang
pandang, penurunan persepsi sensori
 Resiko gangguan integritas kulit b/d tirah baring lama
Lanjutan…………
 Defisit perawatan diri b/d kelemahan neuromuskuler,
kesadaran, kehilangan kontrol
 Kerusakan komunikasi verbal b/d efek dari kerusakan area
hemisfer otak dan kehilangan kontrol otot fasia atau oral
 Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d
kelemahan otot mengunyah dan menelan
 Takut b/d kondisi penyakit
 Gangguan konsep diri b/d perubahan persepsi
 Ketidak patuhan b/d perubahan status kognitif dan
kurangnya informasi
Lanjutan…………

 Gangguan persepsi sensori b/d penurunan sensori, dan


penglihatan
 Gangguan eliminasi alvi b/d imobilisasi dan asupan cairan
kurang
 Gangguan eliminasi urine (inkontinesia urine) b/d lesi pada
area UMN
 Resiko penurunan pelaksanaan ibadah spiritual b/d dengan
kelemahan neuromuskular pada ekstremitas
 Perubahan proses keluarga yang b/d perubahan status
sosial, ekonomi dan harapan hidup
 Kecemasan klien dan keluarga b/d dengan prognosis
penyakit yang tidak menentu
Perubahan perfusi jaringan otak b/d perdarahan intraserebral,
oklusi otak, Vasospasme dan edema otak
 Tujuan
 Mempertahankan tingkat kesadaran

 TTV stabil

 Intervensi
 Observasi status neurologis, Observasi TTV

 Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan d

 Pertahankan tirah baring

 Ciptakan lingkungan yang tenang

 Batasi aktivitas klien

 Cegah terjadinya mengejan saat defikasi

 Kolaborasi pemberian Oksigen

 Kolaborasi pemberian Obat sesuai indikasi : antikoagulan,


antihipertensi, pelunak feses
 K/P kolaborasi persiapan pembedahan
Hambatan mobilitas fisik b/d hemiparese/hemiplegia,
kelemahan neuromuskuler ekstremitas

 Tujuan
 Mempertahankan / meningkatkan kekuatan fungsi bagian tubuh
yang terkena
 Mempertahankan integritas kulit

 Intervensi
 Kaji kemampuan aktivitas klien secara fungsional
 Ubah posisi minimal 2 jam sekali
 Ajarkan latihan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas
 Gunakan penyangga lengan ketika klien berada dalam posisi
tegak
 Bantu klien dalam beraktivitas
 Observasi daerah kulit yang terkena penekanan, warna, edema
 K/p Kolaborasi dengan fisiotherapi
Defisit perawatan diri b/d kelemahan neuromuskuler,
kesadaran, kehilangan kontrol
 Tujuan
 Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri dalam
tingkat kemampuan mandiri
 Intervensi :
 Kaji kemampuan dan tingkat kemampuan klien melakukan
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
 Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yg
dilakukan atau keberhasilannya
 Berikan bantuan perawatan diri bila pasien tidak mampu
melakukan sendiri (mandi, bab, bak, dsb)
 Berikan dukungan

 Dekatkan barang-barang kebutuhan klien


Kerusakan komunikasi verbal b/d efek dari kerusakan area
hemisfer otak dan kehilangan kontrol otot fasia atau oral

 Tujuan
 Klien
dapat mengindikasikan pemahaman komunikasi
 Membuat metode komunikasi yang tepat

 Intervensi
 Kaji derajat disfungsi
 Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana
 Tunjukkan obyek dan minta pasien untuk menyebutkan nama
benda tsb
 Berikan metode komunikasi alternatif, mis; menulis di papan
tulis, gambar
 Kolaborasi dengan speech Therapi
EVALUASI
 Mempertahankan tingkat kesadaran
 TTV stabil
 Mempertahankan / meningkatkan kekuatan fungsi
bagian tubuh yang terkena
 Mempertahankan integritas kulit
 Klien dapat mengindikasikan pemahaman
komunikasi
 Membuat metode komunikasi yang tepat
 Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri
dalam tingkat kemampuan sendiri