Anesthesia in Patient

with Heart Failure

Yutu Solihat, Sp.An

SMF Anestesiologi dan Reanimasi
RSUP. H. Adam Malik
MEDAN
1
 25 – 50% kematian setelah pembedahan non jantung
disebabkan komplikasi kardiovaskuler. Perioperatif
Infark Miokard (IM), Edema Pulmonal, Gagal Jantung
Kongestif (GJK), Aritmia dan Tromboemboli adalah
yang paling sering tampak pada pasien dengan dengan
penyakit kardiovaskuler sebelumnya.

 Insiden kardiogenik pulmonari edema post operative

sekitar 2% pada pasien-pasien dengan usia diatas 40
tahun, 6% pada pasien-pasien dengan riwayat gagal
jantung dan 16% pada pasien dengan poorly
compensated heart failure.

Edward Morgan, Jr. Clinical Anesthesioology. Fourth Ed. 2006 : 441-443 2

3
4
5
6
7
 Evaluasi Preoperative

- Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan EKG harus difokuskan

untuk mengidentifikasi potensi terjadinya kardiovaskuler yang
serius (CAD, CHF, Aritmia)

- Bila ditemukan penyakit kardiovaskuler maka perlu ditentukan

resiko kardiac adalah evaluasi dasar yang meliputi keadaan umum,
usia, kelas fungsional, fakta resiko kardiak, kormodibitas penyakit
lain (diabetes mellitus, gangguan fungsi ginjal, penyakit vaskular
perifer dan penyakit paru kronik) dan jenis operasi

- Bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan transthoracic

echocardiography (TTE) yang dapat membantu evaluasi resiko
perioperative komplikasi kardiak yang berat
8
Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. Anesth Analg 2002 : 1052-106€4
 Clinical Predictors of Increased Perioperative
Cardiovascular Risk
(myocardial infarction, heart failure, death)
Major
 Unstable coronary syndromes
- Acute of recent MI with evidence of important ischemic by clinical symptoms
or
noninvasive study
- Unstable of severe angina (Canadian class III and IV)
 Decompensated heart failure
 Significant arrythmias
- High-grade atrioventricular block
- Symptomatic ventricular arrythmias is the presence of underlying heart disease
- Supraventricular arrythmias with uncontrolled ventricular rate
 Severe valvular disease 9
 Clinical Predictors of Increased Perioperative
Cardiovascular Risk
(myocardial infarction, heart failure, death)
Intermediate
 Mild angina pectoris (Canadian class I or II)
 Previous MI by history of pathological Q waves
 Compensated or prior heart failure
 Diabetes mellitus (particularly insulin dependent)
 Renal insufficiency

Minor
 Advanced age
 Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundle branch block, ST-T
abnormalities)
 Rhythm other than sinus (eg, atrial fibrillation)
 Low Functional capacity (eg, inability to climb one flight of stairs with a bag of
groceries)
 History of stroke
 Uncontrolled systemic hypertension
10
From ACC/AHA Guideline update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for non Cardiag Surgery
 Shortcut to noninvasive testing
in preoperative patients
if any two factors are present

1. Intermediate clinical predictors are present (Canadian

class I or II angina, prior MI based on history of
pathological Q waves, compensated or prior heart
failure, or diabetes)
2. Poor functional capacity (less than 4 METs)
3. High surgical risk procedure (emergency major
operations, aortic repair or peripheral vascular surgery,
prolonged surgical procedures with large fluid shifts of
blood loss)
From ACC/AHA Guideline update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for non11
Cardiag
Surgery
 Cardiac risk stratifaction for noncardiac surgical
procedures
High (reported cardiac risk often greater than 5%)
- Emergent major operations, particularly in the elderly
- Peripheral vascular surgery
- Anticipated prolonged surgical procedures associated
with large fluid shift and/or blood loss
Intermediate (reported cardiac risk generally les than 5%)
- Carotid endarterectomy
- Head and neck surgery
- Prostate surgery
Low (reported cardiac risk generally less than 1%)
- Endoscopic procedures
- Superficial procedure
- Cataract surgery
- Breast surgery
12Cardiag
From ACC/AHA Guideline update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for non
Surgery
13
14
15
 INTRAOPERATIVE MANAGEMENT
 Intraoperative Predictors for PCM (Perioperative Cardiac
Morbidity)
- Diantara predictor intraoperative klasik, pembedahan
emergensi, pembedahan vaskular besar dan operasi lebih dari 3
jam pada pembedahan abdominal atas atau torak
- Diantara prediktor dinamik, hipotensi dan takhikardi
memprediksi PCM
- Sedanngkan hipertensi masih merupakan prediktor yang
kontroversial
- Myocardial iskemia diduga sebagai prediktor
- LV end-diastolic pressure adalah pengukur yang sensitif pada
iskemia
16
Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990;72:153-184
 INTRAOPERATIVE MANAGEMENT
 Monitor the Patient
- EKG: simultaneous leads V5 and II, multiple-lead ST-segment
analysis if available
- Blood pressure: noninvasive automatic Doppler
sphygmomanometric technique
- Pulse oximeter for arterial oxygenation
- Temperature: esophageal
- Swan-Ganz catheter: PCWP, pulmonary artery diastolic pressure
(PAD), hemodynamic study only for patients with ventricular
dysfunction
- Central venous pressure (CVP) line: if the patient has good LV
function
- Foley catheter: urine output
- Oxygen analyzer for inspired gas mixture
- End-tidal CO2 analyzer 17
Oxygen delivery = Cardiac output x Arterial oxygen content

Stroke volume x Heart rate Hemoglobin x Arterial oxygen

saturation

Preload Afterload Contractility

18
 Nitropruside and
dopamine

Cardiac output (L/min/m2) Phentolamine

normal Digitalis

Output symptoms
Low cardiac

Diuretics nitrates

Heart failure

Pulmonary
Left ventricular end diastolic pressure (mmHg) congestion

Ventricular function curves depicting effects of various agents used for treating heart failure.
Diuretics and nitrates lower filling pressure along the same curve and have little action on
forward cardiac output. Positive inotropic agents and arterial vasodilators shift the
ventricular function curve upward and to the left, increasing cardiac output for any left
ventricular end-diastolic pressure. The combination of an arterial vasodilator and a positive
inotropic agents (e.g, nitropruside and dopamine or amrinone) can augment cardiac output
and lower filling pressure to a greater extent.
19
 INTRAOPERATIVE MANAGEMENT
 Penggunaan Pulmonary Artery Catheter (PAC)
- Diperkirakan terjadi peningkatan fluid shifts
- CHF akibat komplikasi MI
- Pada CAD yang signifikan yang menjalani prosedur yang
berhubungan dengan stress hemodinamik yang signifikan ;
dan pada sistolik dan diastolik LV disfunction,
cardiomiopaty dan valvular disease yang menjalani
operasi dengan resiko tinggi

Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Anesth Analg 2002;94:1052-1064

20
 Calcium antagonists
Arterial vasodilatos
Too High
IABP
Too Low (Afterload) Alpha blockers
Vasopressors SVR/PVR ACE inhibitors
Too High Diuretics
Venous vasodilators
Too Low (Preload)
Fluids PAW/LA/RA
Too High Beta blockers
Positive inotropics
(Contractility) IABP
Ventricular Too Low
LVWSI/RVWSI Calcium antagonist
ossist devices
Too High
Pacemaker Beta blockers
Too Low Heart rate
Atropine Calcium antagonist
Too High
↑ FiO2
PEEP/CPAP Too Low Arterial oxygen
Hyperbaric oxygenation saturation
ECMO Too High

Blood product Too Low Hemoglobin

Hb solution

21
 INTRAOPERATIVE MANAGEMENT
 Regional VS General Anestesia pada Pasien dengan Penyakit Jantung

- Pasien dengan penyakit jantung telah dibandingkan efek-efek regional vs general

anestesi pada insidensi infarc perioperative, disritmia dan CHF. Pada
kebanyakan penelitian telah menunjukkan tidak ada perbedaan pada infarction
rate selama general dan regional (spinal, epidural, nerve block, lokal anestesia)
- Regional anestesi dapat menguntungkan pada pasien-pasien dengan sebelumnya
MI yang menjalani transurethral prostatectomy; reinfarction rate pada anestesi
spinal kurang dari 1% vs 2-8% pada anestesi general
- Pemilihan anestesia yang paling baik adalah sesuai dengan kebijakan tim
perawatan anestesia, yang mana akan mempertimbangkan kebutuhan ventilasi
posoperative; efek kardiovaskular, depresi miokardial; blokade simpatis

- Bode RH Jr, Lewis KP, Zarich SW, et al. comparison of general and regional anesthesia. Anesthesiology 1996;84:3-13
- Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990;72:153-184 22
- Norris EJ, Beattie C, Perler BA, et al. Anesthesiology 2001;95:1054-1067
 INTRAOPERATIVE MANAGEMENT
 INDUKSI ANESTESI

- Induksi yang baik adalah penting untuk mencegah

hipotensi, hipertensi dan takhikardi, yang mana dapat
menyebabkan iskemi miokardial
- Semua obat-obat anesthesi dapat digunakan pada
pasien penyakit jantung, kecuali ketamin karena dapat
menyebabkan hipertensi dan takhikardi

Martin DE, Rosenberg H, Aukburg SJ, et al. Lowe-dose fentanyl blunts circulatory responses to tracheal intubation. Anest Analg 1982;61:680
23
 INTRAOPERATIVE MANAGEMENT
 Penggunaan Obat Anestesia
- Pada akhir pembedahan, diharapkan dapat dilakukan
ekstubasi. Digunakan N2O dan kombinasi Isoflurane dosis
rendah dan Fentanil untuk mempertahankan anestesia
- Narkotik dosis tinggi sebaiknya dicegah bila ventilasi
postoperative tidak direncanakan
- Pemakaian intermediate-acting neuromoscular blocking
agent seperti vecuronium, atracurium dan rocuronium
dapat digunakan secara aman karena tidak menyebabkan
perubahan kardiovaskular

- Fleming N.Con: the chice of muscle relaxants is not important in cardiac surgery. J Cardiothorac Vas Anesth :
1995;9:772-774
- Hudson RJ, Thomson IR. Pro: the choice of muscle relaxants is important in cardiac surgery. J Cardiothorac
24Vas
Anesth 1995;9:768-771
 INTRAOPERATIVE MANAGEMENT
 Depressi Segment ST

- Menunjukkan iskemia miokard disebabkan peningkatan

myocardial oksigen demand atau penurunan oksigen supply.
Peningkatan oksigen supply koreksi hipotensi, hipoksemia dan
anemi berat. Penurunan oksigen demand koreksi hipertensi
dan takhikardi dengan memperdalam level anestesia atau gunakan
vasodilator, beta blockers dan kalsium channel blockers.
- Bila tidak ada perubahan haemodinamik nitrogliserin drip,
intravenous nicardipine dapat digunakan untuk mengurangi
spasme koroner

- Ishibashi Y, Shimada T, Yoshitomi H, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol 1999;26:404-410 25

- Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990;71:153-184
 INTRAOPERATIVE MANAGEMENT
 Ekstubasi

- Ketika pasien bangun, nafas adekuat dan efek blokade

neuromuscular telah hilang
- Untuk mencegah takhikardi yang berhubungan dengan
ekstubasi dan emergensi, dapat diberikan dosis preventif
seperti 1 mg/kg lidokain atau esmolol atau 0,1 mg/kg
labetalol, diltiazem, atau verapamil 2 menit sebelum
ekstubasi

- Helfman SM, Gold MI, Delissen EA, et al. Anesth Analg 1991;72:482-486
- Mikawa K, Nishina K, Maekawa N, et al. Anesth Analg 1996;82:1205-1210 26