Rekam Medis

Marvin – 406172011
Pembimbing – dr. Andriana Kumala Dewi, Sp.OG
Kepaniteraan Obstetri dan Ginekologi
RS Sumber Waras - FK UNTAR
 Identitas Pasien Anamnesa
• Nama : Ny. EP • tanggal : 30/08/18 jam : 20.15
• Jenis Kelamin : Perempuan • Keluhan Utama:
• Tgl Lahir : 03/08/1997 Kejang selama kehamilan
• Usia : 21 tahun
• Alamat : Jl. Angke Jaya I
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan : SMK
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien perempuan berusia 21 tahun G1P0A0 hamil 37-38 mgg datang
dengan rencana SC atas indikasi epilepsi berulang. Adanya mulas,
pecah ketuban, lendir dan darah disangkal pasien. Pasien mengatakan
memiliki kejang sejak kecil. Biasanya kejang bisa sampai 4x dalam
sehari. Terakhir kejang hari Sabtu (25 Agustus 2018) sebanyak 1x. Tipe
kejang tonik sehingga pasien tidak sadar pada saat kejang. Pasien
rajin kontrol kejang dan masih minum obat kejang Fenitoin 100gr 2x2.
HPHT pasien tanggal 15 Desember 2017 dan HPL pasien 22
September 2018. pasien mengatakan rutin kontrol kehamilan di
Puskesmas dan RSSW sebanyak 9x. Pada awal kehamilan pasien
sering mual dan pusing. Tidak ada keluhan bengkak pada wajah, BAB
dan BAK lancar.
• Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung disangkal
• Riwayat kejang tonik sejak kecil

• Riwayat penyakit keluarga :

• Riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung disangkal
• Riwayat kejang dari ibu pasien

• Riwayat asupan nutrisi :

• Porsi makan cukup, makan 3x sehari, jenis makanan bervariasi,
• Minum 6-7 gelas / hari
• Konsumsi asam folat selama kehamilan dan obat Fenitoin 100gr
(2x2)
 Riwayat Obstetri dan Ginekologi
• Pasien haid pertama kali usia 13 tahun, lama haid 7 hari, teratur, jumlah
perdarahan ±90 cc, siklus 28 hari.
• Riwayat KB : pasien belum pernah menggunakan KB
• G1P0A0

No. Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak

Kehamilan JK BB Keadaan
sekarang
1 Hamil ini
Pemeriksaan Umum
• Keadaan umum : Tampak baik
• Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E4V5M6)
• Suhu : 36 ◦C
• Tekanan darah : 139/86 mmHg
• Nadi : 107 x/menit; reguler
• Pernapasan : 22 x/menit, reguler
• Berat badan : 94 kg
• Tinggi badan : 165 cm
• IMT : 34,81
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala :
• Wajah : chloasma gravidarum (-), edema (-)
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Telinga : dbn
• Hidung : dbn
• Mulut : epulis (-), gigi berlubang (-), faring hiperemis (-), lidah kotor (-), bibir kering (-)
• Leher : bendungan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
• Thorax :
• I : bentuk dada simetris, payudara tampak kencang, hiperpigmentasi areola +/+, kolostrum -/-, puting
susu tajam, inverted nipple -/-, pergerakan napas simetris.
• P : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat, massa (-)
• P : sonor diseluruh lapang paru
• A: Suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-, Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : tampak perut membesar ke depan sesuai usia kehamilan, Linea
nigra (+), striae gravidarum (+), luka bekas operasi (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal, DJJ : 140x/menit; reguler (dengan doppler)
• Palpasi :
• Leopold I : massa lunak, bulat, tidak melenting (bokong)
• Leopold II : teraba bagian besar janin di sisi kanan ibu (puka)
• Leopold III : massa keras, bulat, melenting (kepala)
• Leopold IV : belum masuk PAP (konvergen)
• Fundus uteri teraba 2 jari dibawah proc. Xiphoideus.
• TFU : 30 cm  TBJ : 30-12 = 18 x 155 = 2790 gram
• His (-)
• Anus dan Genitalia :
• Anus tampak normal, perineum tidak menonjol, fistula (-), benjolan (-)
• Genitalia : vulva vagina normal dan tertutup, hiperemis (-), pembesaran kelenjar
(-), tumor (-)
• Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
• Ekstremitas dan tulang belakang :
• Tulang belakang : lordosis (-), skoliosis (-), kifosis (-)
• Ekstremitas : edema tungkai +/+, CRT <2 detik, akral hangat, varises tungkai -/-
• Kulit
• Turgor kulit baik, chloasma gravidarum (-), linea nigra (+), striae gravidarum (+)
• Kelenjar Getah Bening: tidak ada pembesaran KGB

• Pemeriksaan Neurologis: Tidak dilakukan

 Lab : Hematologi (27/08/2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 13,7 g/dL 12-16
Eritrosit 4,65 Juta/uL 4.0-5,2
Hematokrit 39,5 % 36-47
Leukosit 8,2 Ribu/µL 4-11
Trombosit 273 Ribu/µL 150-440
Coagulation time 9 menit 6-10
Bleeding time 3 menit 1-5
Golongan darah A+

USG (20/08/2018): Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala, plasenta tidak menutupi jalan
lahir, air ketuban cukup TBJ: 2590 gr
CTG (30/08/2018): FHR: 120-140x/menit, variabilitas >5, akselerasi (+), deselerasi (-), Fetal
movement (+) aktif  kategori I
Resume
Telah diperiksa seorang pasien perempuan 21 tahun G1P0A0 hamil 37-38 minggu dengan riwayat
kejang sejak kecil. Riwayat kejang terkontrol sejak kecil dan masih minum obat fenitoin teratur 100mg
(2x2), minum suplemen asam folat dari awal kehamilan. Tipe kejang tonik dengan hilangnya
kesadaran pasien. Terakhir kejang Sabtu ( 6 hari yang lalu sebelum operasi) sebanyak 1x. HPHT pasien
15/12/2017 dan HPL pasien 22/09/18. Gerakan janin dirasa aktif, keluhan lain seperti mulas, ketuban
pecah, lendir dan darah disangkal, BAB dan BAK lancar.
Pada Pemeriksaan fisik didapatkan payudara tampak kencang, hiperpigmentasi areola (+/+),
puting susu tajam, perut tampak membesar sesuai usia kehamilan, linea nigra (+), striae gravidarum
(+), luka bekas operasi (-), L I: bokong, L II: punggung kanan, L III: kepala, L IV: konvergen, belum
masuk PAP. Fundus uteri teraba 2 jari dibawah proc. Xiphoideus, TFU : 30 cm  TBJ : 30-12 = 18 x 155
= 2790 gram, His (-).
Pemeriksaan penunjang didapatkan pemeriksaan darah rutin eritrosit: 4,65 juta/µl, Hb: 13,7
g/dl, Ht: 39,5%, trombosit: 273 ribu/µl, leukosit: 8,2 ribu/µl, golongan darah A+. Dari pemeriksaan
USG didapatkan janin tunggal hidup presentasi kepala TBJ: 2590 gr. CTG: FHR: 120-140x/menit,
variabilitas >5, akselerasi (+), deselerasi (-), Fetal movement (+) aktif  kategori I.
Diagnosa kerja
• Ibu : G1P0A0 hamil 37-38 minggu dengan Epilepsi berulang
• Janin: Janin tunggal hidup presentasi kepala TBJ 2790gr.
Rencana Diagnostic: Cek kadar obat dalam
darah
Rencana Terapi non-
Rencana terapi farmakologi farmakologi
• Infus RL • Sectio Cesarea
• Ceftriaxone 1x2 gram pre op • Puasa asupan oral 8 jam pre op
• Ketorolac 3x1 amp post op • Kateter
• Fenitoin 100mg jika kejang • Pubic hair shaving
• Asam mefenamat 3x 500mg post
op
• Cefadroxil 2x 500mg post op
 Kesimpulan
• Pasien usia 21 tahun G1P0A0 hamil 37-38 minggu dari anamnesa,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang direncanakan untuk
dilakukan tindakan SC pada tanggal 31/08/2018 atas indikasi epilepsi
berulang
• Lahir bayi perempuan pada pukul 08.38 dengan BB 2820gr, PB 46cm,
A/S: 8/9.
• Diagnosa akhir: P1A0 Post SC atas indikasi epilepsi berulang
Tinjauan Pustaka
Epilepsi
• Perempuan dengan epilepsi memiliki resiko 2-3x lipat untuk
mengalami malformasi kongenital dibandingkan dengan yang tidak
memiliki epilepsi.
• Menurut beberapa penelitian yang membandingkan pasien dengan
epilepsi terkontrol dan tidak terkontrol, kenaikan persentase
terjadinya malformasi hanya tampak pada keturunan pasien dengan
antikonvulsan.
• Penelitian lain mengatakan resiko malformasi meningkat pada pasien
dengan Asam Valproat (5,6%) dan politerapi (6,1%).
• Pasien yang tidak terobati memiliki persentase anomali sama dengan
yang tidak epilepsi.
• Sarankan untuk konsumsi asam folat tapi keefektifan untuk mencegah
malformasi kongenital dari obat antikonvulsan belum jelas.
• Menurut penelitian dilaporkan bahwa resiko kelainan kongenital berkurang
dengan suplementasi asam folat pada janin yang terpapar carbamazepine,
fenobarbital, phenitoin, dan primidone.
• Tapi pada penelitian yang lain melaporkan sebaliknya dimana kelainan
kongenital tampak paling banyak pada pasien dengan asam folat sebelum
konsepsi  mengganggu penyerapan asam folat atau asam folat antagonis.
• These investigators concluded that folate metabolism may be only a part of
the mechanism by which malformations are induced in women taking
these medications.
• Semua obat antikonvulsan telah terbukti atau dicurigai untuk
meningkatkan resiko untuk fetal malformasi.
• Penelitian dari ≥ 800.000 kehamilan yang menggunakan
antikonvulsan terbaru dikaitkan dengan 3% resiko malformasi mayor,
dibandingkan dengan 2% resiko pada janin yang tidak menggunakan
obat.
• Sama dengan UK epilepsi dan pregnancy registry, adanya 3% resiko
untuk terjadinya malformasi mayor dengan penggunaan monoterapi
antikonvulsan  sama dengan yang tidak menggunakan obat.
• Asam valproat  sumbing, gangguan jantung, NTD, penurunan IQ.
Epilepsi
• Kejang  gangguan paroksismal dari SSP yang ditandai oleh
pelepasan neuronal yang abnormal dengan atau tanpa kehilangan
kesadaran.
• 2 tipe  Fokal: dari area di otak yang terlokalisir (ipsilateral)dan
Generalized: kedua hemisfer otak dan biasa didapatkan dari
keturunan.
• 13% kematian ibu di UK disebabkan karena epilepsi dari tahun 2005 -
2007.
• Epilepsi berhubungan dengan perubahan fetal development, dan
dapat scr langsung mempengaruhi outcome dari kehamilan
Prekonsepsi konseling
• Suplementasi asam folat dengan dosis 0,4mg/hari dimulai paling tidak
1 bulan sebelum konsepsi.
• Dosis dinaikkan menjadi 4 mg/hari apabila adanya penggunaan obat
antikonvulsan dan sedang hamil.
• Penggunaan anti konvulsan harus monoterapi dan efek teratogenik
paling kecil  jika tidak bisa maka harus dikurangi dosis dan jumlah
obatnya.
Epilepsi selama kehamilan
• Resiko utama epilepsi selama kehamilan: gejala kejang meningkat disertai
dengan resiko mortalitas dan malformasi fetal  kontrol kejang tujuan
utama.
• Peningkatan gejala kejang terjadi pada 20-30% wanita hamil.
• Ibu hamil bisa bebas dari kejang jika sebelum hamil ibu sudah bebas dari
kejang 9 bulan.
• Peningkatan frekuensi kejang sering dikaitkan dengan penurunan kadar
serum antikonvulsan dan subterapeutik, ambang kejang yang lebih rendah
atau keduanya.
• Ambang kejang dapat berhubungan dengan kesulitan tidur, hiperventilasi
dan nyeri selama persalinan.
Komplikasi selama kehamilan
• Menurut suatu penelitian populasi, wanita dengan epilepsi memiliki
kemungkinan sebanyak 2x lipat untuk dilakukan SC.
• Depresi post partum juga meningkat pada wanita dengan epilepsi
• Faktor keturunan mempengaruhi anak dari ibu dengan epilepsi 
10%.
Management
• Tujuan utama  cegah kejang
• Persiapan obat anti muntah dan mual  mencegah penurunan kadar
serum antikonvulsan dan subterapeutik
• Hindari pencetus kejang
• Teratur minum obat
• Penggunaan antikonvulsan dengan dosis terendah
• Pemantauan kadar obat dalam darah  tapi jarang dikerjakan
• Untuk ibu dengan antikonvulsan direkomendasikan untuk melakukan
USG pada pertengahan kehamilan  cari anomali
Breastfeeding dan kontrasepsi
• Belum ada data yang cukup untuk menunjukkan keamanan dalam
menyusui pada penggunaan beberapa antikonvulsan.
• Tapi dari hasil data tsb didapatkan tidak ada efek merusak yang jelas
seperti gangguan kognitif jangka panjang.
• Penggunaan antikonvulsan dapat mengganggu efektivitas oral
kontrasepsi.
Daftar Pustaka
• Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., et al. (2014). Williams
obstetrics (24th edition.). New York: McGraw-Hill Education