DIAGNOSTIK DAN PROTOKOL

TERAPI DALAM PENGOBATAN

DEMAM ENTERIK PADA ANAK-
ANAK
• Abstrak: Penelitian ini adalah penelitian retrospektif diagnostik dan
protokol pengobatan untuk manajemenkasus demam enterik yang
terjadi pada anak-anak.
• Objektif: Penelitian deskriptif observasional dilakukan pada kasus
pasien demam enterik yang dirawat selama bulan Januari 2015 hingga
Januari 2016. Pada populasi pediatrik dalam kelompok usia 2 hingga
20 tahun di NKPSIMS, Digdoh, Hingna, Nagpur
• Hasil: Dari 41 anak dengan demam enteric dengan rasio pria dan wanita
adalah 1,3: 1 dengan kelompok usia yang sama antara 11-20 tahun. Komposisi
20 kasus berasal dari daerah perkotaan, 13 dari Pedesaan dan 8 berasal dari
daerah pinggiran kota. S typhi diisolasi dalam ... kasus sementara S. paratyphi
di ... kasus. Gambaran klinis S. typhi dan S. paratyphi tidak dapat dibedakan.
Tak satu pun dari anak-anak diimunisasi untuk demam tifoid. Demam dengan
atau tanpa menggigil adalah gejala yang paling umum. Durasi rata-rata tinggal
adalah 6,8 hari dan tidak ada hubungan usia anak dengan rawat inap selama
pengobatan kasus demam tifoid. Tidak ada relevansi yang penting antara
durasi demam pra rumah sakit dengan waktu tinggal pasien selama di rumah
sakit maupun respon pengobatan antibiotik. Tidak terlihat adanya Co-
morbiditas . Kultur darah adalah standar emas terutama pada anak-anak
dengan pengobatan antibiotik sebelumnya. Ceftriaxone sebagai obat tunggal
efektif dalam pengobatan sebagian besar pasien demam enterik
• Kesimpulan: Intervensi kesehatan masyarakat untuk meminimalkan
kontak host, peningkatan sanitasi lingkungan, peningkatan higienitas
termasuk strategi perilaku perawatan kesehatan, vaksinasi tifoid dan
pemilihan antibiotik rasional berdasarkan pola sensitivitas untuk
mencegah resistensi akan membantu mengurangi morbiditas dan
mortalitas masalah kesehatan global ini.
Pendahuluan
• Demam enteric adalah demam yang disebabkan oleh Salmonella enterica
serovar Typhi (S.typhi -80%) dan Salmonella enterica serovara Paratyphi (S.
paratyphi A, B and C).
• Penyakit ditularkan melalui rute feco-oral, melalui makanan & air yang
terkontaminasi.
• Ancaman penyakit yang besar hadir dalam populasi India adalah kebutuhan
sanitasi lingkungan, makanan yang aman & air minum.. Cakupan vaksinasi
yang diabaikan pun menjadi penyebab kerentanan populasi terhadap penyakit
serta tingginya insidensi resistensi obat , morbiditas, mortalitas serta
meningkatnya biaya terapi dalam beberapa dekade terakhir menjadi
permasalahan di negara kita (India).
• Perkiraan global insiden demam enterik yang disebabkan oleh S. typhi adalah lebih dari
21 juta dan menyebabkan 700.000 kematian setiap tahun serta lebih dari 52, 3 juta
infeksi baru yang disebabkan oleh S. paratyphi A.
• Manajemen demam tifoid yang tepat waktu dapat mengurangi morbiditas dan
mortalitas. Tindakan umum pendukung seperti penggunaan antipiretik, pemeliharaan
hidrasi, nutrisi yang tepat dan diagnostik yang cepat serta pengobatan komplikasi sangat
penting untuk terapi yang maksimal. Serta diet normal dan tidak dibatasinya
makananan adalah hal yang perlu dilakukan pad anak anak.
• Di daerah penyakit endemik, 90% atau lebih dari kasus tifus bisa dikelola di rumah
dengan antibiotik oral yang tepat dan menyusui yang baik . Tindaklanjut medis
diperlukan untuk mencari komplikasi atau kegagalan terapi. Pasien dengan muntah terus-
menerus, ketidakmampuan untuk memasukan makanan oral, diare berat dan distensi
abdomen adalah indikasi terapi antibiotik parenteral di rumah sakit.
Terapi Antimikroba
• Salmonella typhi mulai menunjukan resistensi untuk semua obat yang
digunakan sebagai terapi lini pertama (kloramfenikol, kotrimoksazol
dan ampisilin) ​dan dikenal sebagai Demam Tifoid tipe multi-obat
resisten (MDRTF)
• Fluoroquinolones secara luas dianggap sebagai obat yang paling
efektif untuk 1 pengobatan demam tifoid. Namun sayangnya,
beberapa strain S. 6, 7 typhi telah menunjukkan pengurangan
kepekaan terhadap fluoroquinolones
• Di pengujian disk rutin dengan titik-titik yang direkomendasikan,
organisme dengan kepekaan terhadap fluoroquinolones
menunjukkan klinis yang buruk dalam menanggapi pengobatan yang
sebenarnya. Organisme ini ketika diuji oleh asam nalidiksat
menunjukan resistensi
• Resistensi terhadap asam nalidiksat adalah penanda yang dapat
memprediksi kegagalan pengobatan fluoroquinolones dan dapat
digunakan untuk memandu terapi antibiotic
• Asam Nalidiksat Resisten S Typhi (NARST) adalah penanda
berkurangnya kepekaan terhadap fluoroquinolones.
• Baru baru ini, Azitromisin adalah terapi yang dapat digunakan sebagai
alternatif untuk pengobatan 9demam tifoid tanpa komplikasi.
• Aztreonam dan imipenem juga 1 obat lini ketiga yang potensial untuk
digunakan baru-baru ini.
• Walaupun penggunaan fluoroquinolones jangka panjang pada anak-
anak yang tidak menyebabkan tulang, toksisitas sendi atau gangguan
pertumbuhan.
• Ciprofloxacin, ofloxacin, perfloksasin dan erfloxacin adalah
fluoroquinolones yang sering digunakan. dan terbukti efektif selain
itu digunakan juga pada orang dewasa.
• Pada anak-anak ciprofloxacin dan ofloxacin hanya digunakan di India
dan tidak ada bukti keunggulan dari penggunaan fluoroquinolones
jenis tersebut.
• Noroxacin dan asam nalidiksiksat tidak mencapai konsentrasi darah
yang cukup setelah pemberian oral sehingga tidak boleh digunakan
• Fluoroquinolones sendiri tidak disetujui oleh Pengawas Obat-obatan
Umum India untuk digunakan di bawah 18 tahun, kecuali anak itu
tahan terhadap semua antibiotik yang direkomendasikan dan
menderita infeksi yang mengancam jiwa.
• Diantara ketiga generasi sefalosporin, ceftriaxone, sefotaksim dan
cefoperazone dalam sediaan injeksi, ceftriaxone paling nyaman untuk
digunakan
• . Fluoroquinolones seperti oflooxacin atau ciprofloxacin digunakan
dalam dosis 15 mg / kg bb/r hari hingga 20 mg / kg / hari.
• Dalam sediaan oral cephalosporins generasi ketiga , cefixime oral
digunakan dalam dosis 15-20 mg/kgbb/hari dibagi dalam dua dosis .
• Dalam Cephalosprins generasi ketiga sediaan parenteral, ceftriaxone
dapat digunakan dengan dosis 50-75 mg/kgbb/hari dalam satu atau
dua dosis; sefotaksim dapat digunaka 40-80 mg/kgbb/hari di dua atau
tiga dosis dan cefoperazone 50-100 mg/kgbb/hari dalam dua dosis.
Azitromisin digunakan dalam dosis 10-20 mg/kgbb/hari dalam sekali
sehari.
• Fluoroquinolones adalah obat yang paling efektif untuk pengobatan
demam tifoid.
• Untuk S. typhi senisitif asam nalidiksat (NASST) 7 hari adalah tempo
yang sangat efektif.
• Untuk S. typhi tahan asam nalidiksat (NARST) pengobatan dalam
waktu 10-14 hari dengan dosis maksimal sangat dianjurkan.
• Pengobatan lebih pendek dari tujuh hari seringkali tidak memuaskan.
Tujuan dan Sasaran
Penelitian dengan model analisis retrospektif untuk menganalisis
protokol diagnostik dan pengobatan untuk manajemen kasus demam
enterik yang dicurigai dan mungkin terjadi pada anak-anak mengaku di
NKPSIMS, Digdoh, Hingna, Nagpur di tahun 2015-2016.
Untuk mengetahui distribusi populasi usia dan jenis kelamin.
Gejala dan tanda umum.
Tes laboratorium yang digunakan untuk diagnosis
Komplikasi terjadi selama perjalanan penyakit.
Protokol perawatan yang digunakan.
Efikasi protokol pengobatan yang digunakan.
Bahan & Metode
Penelitian deskriptif observasional dilakukan pada data rekam medis
kasus demam Enterik yang dirawat & diobati selama 2015-16 di
NKPSIMS, Digdoh, Hingna Road, Nagpur.
Rekam medis yang tidak lengkap ditolak dari proyek studi.
Data yang relevan dimasukkan dalam studi proforma.
Data Demografi, Klinis, dan Lab dimasukkan dalam MS-Excel.
Uji statistik deskriptif dan Analitik dilakukan menggunakan MSExcel,
SPSS-21 & Minitab.
Chi sq. Tes untuk data kategori; Tes “t” siswa dan uji koefisien korelasi
Pearson untuk variabel kontinu.
Nilai p <0,05 dianggap sebagai significan.
Pengamatan & Hasil
• 1.Distribusi usia & jenis kelamin kasus demam enterik.
Chi sq. = 0: menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam
U
m
Laki-laki Perempuan T
o

kelompok
u t
r a
l
n
&
p
r
e
n M S n M S
s
D D
e
n
t
a
s
i

< 0 1 1
1 (
t 2
a %
h )
u
n
1 4 2 0 4 4 0 8
- . . . . (
5 7 4 2 6 2
t 7 5 2 0
a 5 %
h )
u
n
6 1 8 1 1 8 1 2
- 0 . . 0 . . 0
1 2 4 1 7 (
0 6 6 6 2 4
t 0 5 8
a %
h )

n = jumlah partisipan, M = Mean , SD = Standard Deviasi, % = Percentage

u
n
1 6 1 1 6 1 1 1
0 4 . 4 . 2
- . 1 . 2 (

Hasil penelitian menunjukkan 78% kasus Demam Enterik berada di

2 2 4 0 6 3
0 0 0 0
t 0 0 %
a )

kelompok usia 6-20 tahun. Pengamatan ini menekankan hubungan

h
u
n
T 2 2 4

antara kebiasaan makan, akses ke makanan luar dan insiden demam

o
t
a
l
0 1 1

tifoid.
• 2.Distribusi usia & jenis kelamin kasus demam enterik.
• 3. Perbandingan umur dengan wilayah sampel

Presentase yaitu 49% berasal dari daerah perkotaan & beristirahat dari daerah
Pedesaan dan Pinggiran Kota.
Nilai Chi-Sq = 8.883, DF = 4, P-Value = 0,064 (tidak signifikan)
6 sel dengan jumlah yang diharapkan kurang dari 5.
4.Perbandingan umur dengan wilayah sampel
5.Hubungan lama rawat inap dengan umur pasien
• “t” = 0.007 & 0.11; r= 0.004 :
menunjukkan tidak ada
perbedaan signifikan dalam
kelompok dan menunjukkan
tidak ada hubungan antara umur
anak dengan lama rawat inap
pada kasus demam tifoid
6.Hubungan antara lama demam sebelum rawat
inap dengan lama rawat inap di rumah sakit
Hubungan antara lama demam sebelum rawat inap dengan
lama rawat inap di rumah sakit dinilai dengan koefisien
korelasi.
Koefisien korelasi Pearson adalah (r) = 0,042
p-Nilai = 0,796
Menunjukkan tidak ada relevansi signifikan antara lama
demam sebelum rawat inap dengan lama rawat inap di rumah
sakit. Hal ini karena adanya respon terhadap pengobatan
antibioti
7.Status imunisasi
Jadwal vaksin imunisasi nasional.
Menerima di usia optimal ada 15 subjek (36%)
Tidak menerima vaksin sebanyak 26 subjek (64%)
Vaksin tifoid tidak diterima pada semua 41 subjek.
Karena itu diperlukan vaksin murah yang hemat
biaya.
8.Berat proPle dan lamanya rawat inap di rumah sakit
Tabulasi berat proPle pasien dilakukan.
Kemudian dibandingkan dengan persentil ke-50 dari
standar IAP.
Persentase 50 IAP persentil dihitung.
Relevansi status gizi dengan pemulihan dari demam
enterik dalam bentuk rawat inap di rumah sakit dihitung.
Ada hubungan kebalikan dari masa inap di rumah sakit
dengan berat anak. r = -0.13; Namun secara statistik tidak
signifikan (p <0,2 dalam one tailed test)
9.Hasil Kultur Darah dan Tes Widal
10.Antibiotik yang diberikan untuk terdiagnosis
Demam Enterik
• Antibiotik :
• Mono : Ceftriaxone atau Cefixime
• Dual : Ceftriaxne + Amikacin atau Azitromycin
• Multi : Ceftriaxone + Amikacin + Azitromycin atau Ofloxacin
• Ringkasan
• Demam enterik umumnya terjadi pada anak-anak antara 2 hingga 18 tahun. Umur ditemukan pada
10-20 tahun. kelompok. Tak satu pun dari anak-anak diimunisasi untuk demam tifoid.
• Demam terus menerus dengan atau tanpa menggigil adalah gejala yang paling umum. Komorbid yang
signifikan belum terlihat dalam penelitian ini.
• Kultur darah meskipun tes standar emas dalam penggunaannya terbatas terbatas sumber daya,
terutama pada anak-anak dengan pengobatan antibiotik sebelumnya.
• Ceftriaxone sebagai obat tunggal efektif dalam pengobatan sebagian besar pasien demam enterik.
Kesimpulan
Demam enterik membawa beban penyakit yang sangat besar di semua negara
berkembang seperti India.
Peningkatan sanitasi lingkungan dan praktek-praktek higienis dilakukan untuk
mengurangi beban penyakit.
Intervensi kesehatan masyarakat untuk meminimalkan kontak pembawa manusia,
Peningkatan sanitasi lingkungan, peningkatan tindakan higienis pribadi termasuk
strategi perawatan kesehatan, vaksinasi tifoid dan pemilihan antibiotik rasional
berdasarkan pola sensitivitas untuk mencegah resistensi akan membantu
mengurangi morbiditas dan mortalitas kesehatan global ini. masalah.
Namun karena kurangnya infrastruktur, itu menjadi langkah yang sulit.
Keterbatasan Studi
Studi retrospektif: Tidak ada kontrol atas variabel yang akan
dipelajari.
Kultur sumsum tulang: Tidak dilakukan (Peninjauan literatur
menunjukkan terbatasnya kemampuan; pada orang yang dicurigai
sebagai ganas & immuno-compromised).
Referensi
• 1.Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, et al. (2002) Typhoid fever. N Eng J Med 347:1770-1782.
• 2.Crump JA, Luby S P, Mintz ED (2004). The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ 82:346-353.
• 3.Karkey A, Arjyal A, Anders KL, Boni M.F, Dongol S et al. www.plosone.org Nov 2010;S(11) e 13988.
• 4.Punjabi NH. Typhoid fever. In: Rakel RE, editor Conn's Current therapy. Fifty second edition. Philadelphia: WB Saunders; 2000: 161-165.
• 5.Sood S, Kapil A, Das B, Jain Y, Kabra SK. Re-emergence of chloramphenicol sensitive Salmonella typhi. Lancet 1999; 353: 1241- 1242.
• 6.Gupta A, Swarnkar NK, Choudhary SP. Changing antibiotic sensitivity in enteric fever. J Trop Ped 2001; 47: 369-371.
• 7.Dutta P, Mitra U, Dutta S, De A, Chatterjee M K, Bhattacharya SK. Ceftriaxone therapy is ciproPoxacin treatment failure typhoid fever in children. Indian J Med
Res 2001; 113: 210-213.
• 8.Saha SK, Talukder SY, Islam M. Saha S. A highly Ceftriaxone resistant Salmonella typhi in Bangladesh. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 297-303.
• 9.Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. Communicable Disease Surveillance and Response, Vaccines and
Biologicals. World Health Organization. May 2003. WHO/V & B/03.07.
• 10.Gotuzzo E, Carrillo C. Quinolones in typhoid fever. Infect Dis Clin Pract 1994; 3: 345-351.
• 11.Bhutta ZA, Khanl, Molla AM. Therapy of multidrug resistant typhoidal salmonellosis in childhood: A randomized controlled comparison of therapy with oral
ce xime vs IV ceftriaxone. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 990-994.
• 12.Girgis N1, Tribble DR, Sultan Y, Farid Z. Short course chemotherapy with ce xime in children with multidrug resistant Salmonella typhi septicemia. J Trop Ped
1995; 41: 364-365.
• 13.Girgis NI, Sultan Y, Hammad O, Farid Z. Comparison of the efficacy, safety and cost of ce xime, ceftriaxone and aztreonam in the treatment of multidrug
resistant Salmonella typhi septicemia in children. Ped Infect Dis J 1995; 14: 603-605.