III CURSO NACIONAL DE DX Y

TERAPEUTICA ACTUALIZADA EN
MEDICINA

MANEJO PROTOCOLIZADO
DE HDA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
-“Todo sangrado que se produce en
territorio del tubo digestivo por encima
del ángulo de Treitz”.

- Principal urgencia gastroenterológica.

 HDA
• La HDA es una afección común en todo el
mundo.
• Tiene una incidencia anual estimada de 40-
150 casos por 100 000 habitantes.
• Con frecuencia conduce a la admisión
hospitalaria y tiene una morbilidad y
mortalidad asociada significativa,
especialmente en los ancianos.
 HDA

• HISTORIA NATURAL
–70 - 80% se detienen en 48 hrs
• 10% - 20% con sangrado recurrente

–20% continúan sangrando

• Mortalidad 40 - 50%
 ESTRATIFICACION DE HDA COLEGIO
AMERICANO DE CIRUGIA
LEVE MOD SEV

↓ de Hb < 1 g/dl 1-2 g/dl >2 g/dl

ANEMIA No / Mínima Anemia > 10 Anemia < 10

ESTADO Estable Taq > 100 Ortost /

HEMOD Shock
MELENA Infrecuente Presente Hematoq /
Melena
HEMATEME Pozos de café Presente Repetida
SIS
 HDA

ETIOLOGIA

HDA NO VARICOSA HDA VARICOSA

(HDANV) (HDAV)

85% 15%
 Causas NVUGIH
• Ulceras pépticas 28% -59% (UD 17% -37% y
UG 11% -24%)
• Enfermedad erosiva de la mucosa del esófago
/ estómago / duodeno 1% -47%
• Mallory-Weiss 4% -7%
• Malignidad del tracto GI superior 2% -4%
• Otros 2% -7%
• Ninguna causa exacta identificada 7% -25%.
 Causas NVUGIH
• Además, en el 16% -20% de los casos agudos
de UGIH, se puede identificar más de un
diagnóstico endoscópico como la causa del
sangrado.
 EVALUACION DIAGNÓSTICA
• HISTORIA MEDICA PREVIA
– Historia de EUP
– Historia de Enfermedad hepática
– Historia de ERC
– Historia de Injerto Aórtico
– Historia de Alcoholismo

• HISTORIA DE MEDICACIONES
– AINES
– Corticoides
– Anticoagulantes
 ESTRATIFICACION DE RIESGO HDA
• ALTO RIESGO
–Edad avanzada
–Coagulopatía
–Inestabilidad hemodinámica
–Inicio intrahospitalario del sangrado
–HTP
–Hematemesis repetitiva
–Enfermedad concomitante seria
–Anemia Severa
 ESTRATIFICACION DE RIESGO HDA
• BAJO RIESGO
– Absolutos
• Sin hallazgos endoscópicos de alto riesgo
(sangrado arterial, coágulo adherido, o vaso
visible), várices o GHP.
– Relativos
• Ausencia de debilidad o cambios ortostáticos
• Ausencia de enfermedad hepática
• No transtornos de coagulación o terapia
anticoagulante
• Sin hematemesis o episodios múltiples de melena
• Hb > 8 g/l
 INGRESO A TERAPIA INTENSIVA
• Pctes > 80 años
• Complicaciones:
 Aspiración
 Enfermedades Comórbidas
 Pctes anticoagulados
• Pctes con Score de Rockall > 7 ptos
TRATAMIENTO DE HDA: OBJETIVOS

–Detener la hemorragia
–Prevenir la recurrencia
–Reponer la volemia
–Proteger órganos blanco
RECOMENDACIONES PRINCIPALES
• MR1. ESGE recomienda evaluación
inmediata del estado hemodinámico en
pcts con UGIH, con un rápido reemplazo
de volumen intravascular inicialmente
utilizando fluidos cristaloides si existe
inestabilidad hemodinámica
(recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada).
• MR2. ESGE recomienda una estrategia
restrictiva de transfusión de glóbulos rojos
que apunte a una hemoglobina objetivo
entre 7g / dL y 9g / dL. Se debe considerar
una hemoglobina objetivo más alta en pcts
con comorbilidad significativa (p.e,
enfermedad isquémica CV) (recomendación
fuerte, evidencia de calidad moderada).
• MR3. ESGE recomienda el uso de Glasgow-
Blatchford Score (GBS) para la estratificación
de riesgo pre-endoscópica. Los pcts
ambulatorios que se determinaron estar en
un nivel de riesgo muy bajo, basado en una
puntuación GBS de 0-1, no requieren
endoscopia temprana ni ingreso hospitalario
(recomendación fuerte, Calidad moderada).
• MR4. ESGE recomienda iniciar una dosis alta
de PPI vía intravenosa, un bolo intravenoso
seguido de infusión continua (80mg luego
8mg / hora), en pcts con UGIH aguda en
espera de endoscopía superior
(recomendación fuerte, evidencia de alta
calidad).
• MR5. ESGE no recomienda el uso
rutinario de aspiración / lavado
nasogástrico u orogástrico en pcts con
UGIH aguda (recomendación fuerte,
Calidad moderada).
• MR6. ESGE recomienda eritromicina por vía
IV (dosis única, 250 mg administrados 30-120
minutos antes de la EDA en pcts con UGIH
activa clínicamente grave o en curso (mejora
significativamente la visualización
endoscópica, reduce la necesidad de
endoscopía secundaria, disminuye el número
de unidades de sangre transfundida y reduce
la duración de la estancia hospitalaria
(recomendación fuerte, evidencia de alta
calidad).
• MR7. Después de reanimación
hemodinámica, ESGE recomienda EDA
temprana (≤24 horas).
• La EDA muy temprana (<12 horas) en pcts de
alto riesgo: inestabilidad hemodinámica
(taquicardia, hipotensión) que persiste a
pesar de los intentos en curso de
reanimación volumétrica; Emesis sangrienta
en el hospital / aspiración nasogástrica; O
contraindicación a la interrupción de la
anticoagulación (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).
• MR8. ESGE recomienda que las úlceras
pépticas Forrest Ia, Ib y IIa reciban
hemostasia endoscópica debido a que estas
lesiones corren un alto riesgo de sangrado
persistente o resangrado.
• MR9. ESGE recomienda que se consideren las
úlceras pépticas con un coágulo adherente
(clasificación de Forrest IIb) para la
eliminación del coágulo endoscópico. Una
vez que se elimina el coágulo, cualquier
hemorragia activa subyacente identificada
(clasificación Ia o Ib de Forrest) o vaso visible
no hemorrágico (clasificación IIa de Forrest)
debe recibir hemostasia endoscópica
(recomendación débil, evidencia de calidad
moderada).
• MR10. En pcts con úlcera péptica Forrest IIc o
III, ESGE no recomienda Hemostasia
endoscópica ya que estos presentan un bajo
riesgo de sangrado recurrente. En
determinados contextos clínicos, estos pcts
pueden ser dados de alta con PPI oral una vez
al día (recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada).
• MR11. ESGE recomienda que la terapia con
epinefrina no se utilice como monoterapia
endoscópica. Si se utiliza, se debe combinar
con una segunda modalidad endoscópica de
hemostasia (recomendación fuerte, evidencia
de alta calidad).
• MR12. ESGE recomienda Tto con IBP para
pcts que reciben hemostasia endoscópica y
para pcts con coágulos adherentes que no
reciben hemostasia endoscópica. La terapia
con IBP debe ser dosis alta y administrada
como un bolo intravenoso seguido de
infusión continua (80 mg y 8 mg / hora)
durante 72 horas después de la endoscopia
(recomendación fuerte, evidencia de alta
calidad).
 MANEJO INICIAL
• Vía EV
• Infusión de SS a 60 ml/h
• Inestabilidad Hemodinámica?

• USE EL PUNTAJE ROCKALL PARA

PREDECIR MORTALIDAD Y
RESANGRADO.
 MANEJO INICIAL
SI ENCUENTRA:

• FC > 100 /min , PAS < 100 mm Hg en decúbito u

• ORTOSTATISMO
Existe si la PAS disminuye > 10 mm Hg o si la FC
aumenta > 20 al sentar al paciente desde el decúbito

• INICIAR ESTABILIZACION CON INFUSION DE

FLUIDOS A CHORRO Y CONSIDERAR
TRANSFUSION SANGUINEA SI ESTO SE ASOCIA A
HB < 10 gr/dl
 FARMACOTERAPIA ESPECIFICA

• Inyección endovenosa en bolo de

80 mg de IBP: Omeprazol.

• Seguido de infusión de 8 mg/hora

por 72 horas.
 PCTES ALTO RIESGO RECIDIVA Y
MORTALIDAD
a) Clínicos: edad avanzada, comorbilidad
grave, shock hipovolémico.
b) Endoscópicos: causa del sangrado (EUP
peor Px que erosiones gastroduodenales o
Mallory-Weiss), úlceras >2 cm, hemorragia
activa durante EDA ( especialmente F-Ia y
localizadas en cara posterior del bulbo o
porción alta curvatura < ).
 RESANGRADO

– Caída Hb > 1.5 gr/dl

– Hematemesis recurrente
– Melena fresca o hematoquezia
recurrente
– Si el resangrado se presenta luego de
dos intentos endoscópicos el manejo
debe ser Qx.
 RESANGRAN GENERALMENTE

- > 70 años
- Comorbilidad
- Hematemesis roja
- Inestabilidad hemodinámica
- Necesidad de ≥ 4 PG
 ULCERA CON SANGRADO ACTIVO
FORREST Ia - Ib
• SANGRADO ACTIVO
– Prevalencia 10-15%
– Sangrado continuo en 90% de casos solo
con tratamiento mèdico
– Usar terapia combinada
– Control endoscópico por resangrado
– Observación por 72 horas
EN YEYUNO

EN ESTOMAGO
 VASO VISIBLE NO SANGRANTE
FORREST IIa
• VASO VISIBLE NO SANGRANTE
– Prevalencia 20 – 25 %
– Resangrado 40-50% con terapia médica
sola
– Terapia con probeta caliente está
indicada.
VASO VISIBLE

COLOCACION DE HEMOCLIPS
COAGULO ADHERIDO FORREST IIb
• COAGULO ADHERIDO
– Prevalencia 10%
– 25-35% resangran con terapia médica sola
– Inyectoterapia con adrenalina, lavado,
guillotinamiento frío del coágulo y tto
térmico de la lesiòn subyacente han
disminuído el resangrado a <5%.
Ulcera con coagulo

Ulcera perforada
FIBRINA SUCIA O LIMPIA FORREST IIC
o III
• OTROS ESTIGMAS
– Prevalencia de 14%
– Resangrado varía de 10 a 27%
– Uso de irrigación y monoterpia médica
solamente
– Precaución sobre AINES
– Considerar inhibidores de bomba de
protones, dieta blanda y admisión corta.
FORREST III

FORREST IIC
 CRITERIOS PARA ALTA PRECOZ
• Úlcera de base limpia o mancha de hematina,
• Estabilidad hemodinámica,
• Ausencia de enfermedades graves,
• Fácil acceso al hospital y
• Adecuado apoyo familiar.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
POR VARICES
ESOFAGOGÁSTRICAS
SINDROME DE HIPERTENSION
PORTAL
 HDA VARICEAL:
– Prevalencia
• Cirrosis compensada 30%
• Cirrosis descompensada 60%
– Desarrollo de várices de novo 2% -5% anual
– 1/3 de pctes con várices sangran
– Hemostasia espontánea ocurre en solo 40%
de casos.
HDA VARICEAL:
• Resangrado tardío se produce en
aproximadamente el 60% de
los pacientes no tratados, en su
mayoría dentro de 1-2 años.
 Várices Gástricas:
• Várices gástricas son < frecuentes
que las VV.EE y están presentes en
el 5%-33% de los pacientes con
HTP, con una incidencia de
sangrado de alrededor del 25% en
2 años, con incidencia mayor de
sangrado por várices del fondo
gástrico.
MANEJO HDA VARICEAL:
 MANEJO DE HDA VARICEAL:
• La terapia farmacológica consiste de
vasoconstrictores esplácnicos
(vasopresina y análogos,
somatostatina y análogos, B-
Bloqueadores no selectivos) y
venodilatadores (nitratos).
• Los Vasoconstrictores producen
VC esplácnica y reducen
flujo venoso portal.
 Pctes con cirrosis y episodio agudo de
HDA Variceal
• HDA aguda en un pcte con cirrosis
es una EMERGENCIA que requiere
atención inmediata con soporte del
volumen intravascular y
transfusiones de sangre, teniendo
cuidado de mantener un nivel
de hemoglobina de 8 g/dl (Clase
I, NivelB).
Pctes con cirrosis y episodio agudo
de HDA Variceal
• Pf ATB por corto plazo (máx. 7 días) deben
instituirse en cualquier pcte con cirrosis y
HDA (Clase I, Nivel A):
– Norfloxacino VO (400 mg 2v/d) o
Ciprofloxacino es el ATB recomendado
(Clase I, Nivel A).
– Pctes con cirrosis avanzada Ceftriaxona
EV (1 g/día) en alta prevalencia de
organismos quinolona-resistentes (Clase I,
Nivel B).
 Pctes con cirrosis y episodio agudo de
HDA variceal:

• La terapia farmacológica
(somatostatina o sus análogos:
octreotide y vapreotida;
terlipresina) debe iniciarse tan
pronto como la HDA Variceal sea
sospechada y continuar durante 3-
5 días después que el dx es
confirmado (Clase I, Nivel A).
Pctes con cirrosis y episodio agudo
de HDA Variceal:

• EGD debe realizarse dentro de 12 hrs,

se debe utilizar para hacer el Dx y Tto
de la hemorragia por várices:
ELVE o escleroterapia (Clase I, Nivel A).
Pctes con cirrosis y episodio agudo
de HDA Variceal:
• El Taponamiento con Balón se debe
utilizar como una medida temporal
(máximo 24 horas) en pctes con HDA
incontrolable para quienes una terapia
más definitiva (TIPS o terapia
endoscópica) es previsto (Clase I, Nivel
B).
 MANEJO DEL SANGRADO VARICEAL Medidas
Específicas

• SANGRADO VARICEAL TERAPIA

PRIMARIA
– Tratamiento Farmacológico
• Octreótide bolo de 50 ug seguido
de infusión de 25-50 ug/hora
• Vasopresina +/- nitratos
– Terapia Endoscópica
• Ligadura
• Escleroterapia
SANGRADO VARICEAL: TERAPIA DE SEGUNDA
LINEA

– Uso de Balón Sangstaken Blakemore

(puede ser usado como primera línea en
centros primarios sin accesibilidad
endoscópica)
– Cirugía (Desconexion Portal)
– Shunts Portosistémicos Transyugulares
(TIPS).
SANGRADO VARICEAL AGUDO
LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS