Case Report Sindroma Konus Medullaris / Kauda Equina setelah Anestesi

Spinal Bupivakain 1% Berulang; Laporan Kasus dan Tinjauan Pustaka Anatomi

dan Fisiologi Cedera Medulla Spinalis pada Anestesi Regional
Pembimbing :
Dr. dr. Rose Mafiana, Sp.An, KNA, KAO, MARS.
The Power of PowerPoint | thepopp.com 1
Outline

Pendahuluan

Laporan Kasus

Tinjauan Pustaka

Pembahasan

The Power of PowerPoint | thepopp.com 2

Pendahuluan

Anestesi berasal dari bahasa Yunani “an” yang berarti “ tidak,

tanpa” dan aesthētos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara
umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika
melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang
menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama
kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846.

Pembagian dari anestesi sendiri yaitu :

1. General anestesi
2. Regional anestesi

The Power of PowerPoint | thepopp.com 3

Pendahuluan

• Anestesi regional semakin berkembang dan meluas pemakaiannya,

mengingat berbagai keuntungan yang ditawarkan, diantaranya relatif
lebih murah, pengaruh sistemik yang minimal, menghasilkan analgesi
yang adekuat dan kemampuan mencegah respon stress secara lebih
sempurna.
• Anestesi regional memiliki berbagai macam teknik penggunaan salah
satu teknik yang dapat diandalkan adalah melalui tulang belakang
atau anestesi spinal.
• Anestesi spinal dilakukan pada ruang subarakhnoid dan memblok
impuls sensorik, motorik, dan otonom dikarenakan radiks anterior dan
posterior dari persarafan tulang belakang melalui cairan
serebrospinal.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 4

Laporan Kasus

 Pasien, wanita berusia 40 tahun dalam keadaan sehat, ASA 1, berat

80 kg, tinggi 162 cm, tes laboratorium, EKG dan sinar-X dada dalam
batas normal, dijadwalkan untuk hemorrhoidectomy di rumah sakit
swasta.

 Pasien dilakukan tindakan operasi dengan anestesi spinal yang

diberikan dalam posisi duduk dengan 10 mg (1 ml) hiperbarik 1%
bupivakain (konsentrasi yang tersedia di Italia) disuntikkan melalui
jarum Whitacre 25 g di level L3-L4.

 Tanda-tanda vital tetap stabil. Hemoroidektomi (Milligan Morgan)

selesai dalam 30 menit dan pasien dikirim ke ruangan sekitar 14 jam.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 5

Laporan Kasus

Beberapa jam berikutnya, dia mengeluh rasa sakit bertambah di daerah

perianal. Nyeri yang dialami diatasi dengan ketorolac 30 mg IM kemudian
pemberian 100 mg tramadol namun pada pasien dirasakan sensasi aneh di
sekitar bibir dan agitasi. Pada tengah malam sakit yang dirasakan bertambah
berat.

Kemudian ahli anestesi mengulangi pungsi lumbal, dimulai dengan posisi

pasien berbaring di sisi kiri. Pungsi lumbal sulit dan berdarah. Selama tusukan,
pasien mengeluh tusukan di tulang belakang menimbulkan sensasi mirip
sengatan listrik. Kaki kirinya mulai gemetar.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 6

 Laporan Kasus

Lalu ahli anetesi mengubah postur pasien dari dekubitus lateral kiri ke posisi
duduk dan menyuntikkan 10 mg bupivakain 1% melalui Jarum Whitacre 25 g
dengan tujuan menghilangkan nyeri dan menghentikan hentakkan mioklonik
yang cepat dari kaki kiri. Pasien tertidur nyenyak.

Pada 2 jam kemudian pasien terbangun dan mengeluh sakit terasa ke seluruh
kaki kiri dengan sentakan dan sensasi terbakar dari tumit sampai ke daerah
gluteal. Parestesia dengan fasikulasi dan tremor dari seluruh kaki kiri.

setelah operasi, dari konsultasi neurologis ditemukan adanya nyeri, impotensi

fungsional dari kaki kiri dengan gerakan yang sulit, kesulitan dalam gerakan
flekso-ekstensi kaki kiri, Parestesia, dan Achilles dan refleks plantar yang
tertekan. Hyperalgesia dirasakan di sepanjang ekstremitas kiri. Ahli saraf
mendiagnosis pada L4-L5 dan L5-S1 ditemukan radikulopati
The Power of PowerPoint | thepopp.com 7
 Laporan Kasus

Kemudian dilakukan pemeriksaan ulang pada EMG yang menunjukkan

radikulopati L5-S1 dengan kerusakan besar pada S1 dan MRI menunjukkan di
interspace L1-L2, terdapat kavitas berisi cairan pada paramedian yang kecil,
panjang 17 mm, lebar 1,5/2mm, terlokalisasi pada asal CE, dengan batas
reguler. Isi tidak berubah setelah penggunaan gadolinium. Ahli radiologi
mengaitkan rongga dengan kantung cair .

 Hasil dari gejala dan pemeriksaan penunjang yang didapatkan oleh ahli syaraf
dan ahli bedah syaraf menentukan diagnosis dari pasien tersebut merupakan
Cauda Equina Syndrom (CES) dan Conus medullaris syndrome (CMS).

The Power of PowerPoint | thepopp.com 8

 Tinjauan Pustaka

Anatomi
Tulang belakang terdiri atas :
1. tulang punggung dan diskus intervertebral
 Ada 7 cervical (berhubungan dengan tengkuk)
 12 ruas vertebrae torakal
 5 ruas verbrae lumbalis
 5 ruas tulang Sakralis
 5 ruas koksigeal yang bersatu satu sama lain

The Power of PowerPoint | thepopp.com 9

Tinjauan Pustaka

Dari batang otak berjalan suatu silinder

jaringan saraf panjang dan ramping, yaitu
medulla spinalis, dengan ukuran panjang
45 cm (18 inci) dan garis tengah 2 cm
(seukuran kelingking).

The Power of PowerPoint | thepopp.com 10

 Neuron simpatis preganglion dan
Tinjauan Pustaka postganglion

Saraf spinal berjumlah 31 pasang dapat

diperinci sebagai berikut:

1. 8 pasang saraf servikal (C)

2. 12 pasang saraf thorakal (T)
3. 5 pasang saraf lumbal (L)
4. 5 pasang saraf sakral (S)
5. 1 pasang saraf koksigeal (Co).

The Power of PowerPoint | thepopp.com 11

Tinjauan Pustaka Target organ saraf simpatis dan parasimpatis

The Power of PowerPoint | thepopp.com 12

 Tinjauan Pustaka

Penting untuk mengingat struktur

yang akan ditembus oleh jarum
spinal sebelum bercampur dengan
CSF.
1. Kulit
2. Lemak subcutan
3. Ligament Supraspinosa
4. Ligament interspinosa
5. Ligamentum Flavum
6. Ruang epidural
7. Duramater
8. Ruang Subarachnoid.
The Power of PowerPoint | thepopp.com 13
Tinjauan Pustaka

The Power of PowerPoint | thepopp.com 14

 Tinjauan Pustaka

Dermatom adalah area kulit yang

diinervasi oleh serabut saraf sensoris
yang berasal dari satu saraf spinal
Pembedahan Ketinggian segmen
dermatom kulit
Tungkai bawah T12
Panggul T10
Uterus-vagina T10
Buli-buli, prostat T10
Testis ovarium T8
Intraabdomen bawah T6
Intraabdomen atas T4
Paha dan tungkai bawah L1
The Power of PowerPoint | thepopp.com 15
 Tinjauan Pustaka

Anestesi Spinal

• Anestesia spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang
subarakhnoid di region antara L2 dan L3, L3 dan L4, L4 dan L5 dengan tujuan untuk
mendapatkan blokade sensorik, relaksasi otot rangka dan blokade saraf simpatis
• Beberapa nama lain: analgesia spinal, analgesia subarakhnoid, blok spinal, blok
arakhnoid, anestesi subarakhnoid dan anestesi lumbal
• Anestesi spinal mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan dengan anestesia
umum, khususnya untuk tindakan operasi abdomen bagian bawah, perineum dan
ekstremitas bawah. Anestesia spinal dapat menumpulkan respons stress terhadap
pembedahan, menurunkan perdarahan intraoperatif, menurunkan kejadian
tromboemboli postoperasi, dan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien bedah
dengan risiko tinggi.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 16

Tinjauan Pustaka
Arah tusukan jarum pada anestesi spinal

• A dan B menunjukkan pendekatan

paramedian
• C menunjukkan arah tusukan yang meleset,
berisiko mencederai ramus primer anterior
maupun anterior di luar foramen
• D menunjukkan pendekatan transforaminal,
tidak dilakukan untuk anestesi
subarakhnoid. Dapat mencederai nervus
spinalis atau arteri spinalis.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 17

 Tinjauan Pustaka
4 faktor yang mempengaruhi absorbsi anestetik
lokal subarakhnoid:

• Luas permukaan jaringan nervus yang

terpajan zat anestetik • Obat memiliki akses bebas ke
• Konsentrasi anestetik lokal yang digunakan jaringan medula spinalis dan bekerja
• Lapisan lipid pada serabut saraf langsung pada target lokal di
• Aliran darah ke sel saraf membran sel saraf serta sebagian
kecil dosis dapat memberikan efek
Faktor yang mempengaruhi absorbsi dan yang cepat
distribusi anestetik lokal:
• Dosis
• Volume
• Barisitas
• Posisi pasien
The Power of PowerPoint | thepopp.com 18
Tinjauan Pustaka

Cedera Mekanis

Etiologi
Trauma medula spinalis iatrogenik
Cedera
Medulla
Gangguan Tekanan Darah Selama
Spinalis Anestesi Neuraxial
Akibat
Anestesi
Iskemia spinal cord dan vascular injury
Regional

Neurotoksisitas Anestetik Lokal

The Power of PowerPoint | thepopp.com 19
Tinjauan Pustaka Cedera Mekanis

• Beberapa komplikasi anestesi neuraksial adalah sekunder terhadap cedera

mekanis saraf spinal, akar saraf spinal, atau saraf spinal yang keluar dari
foramen intervertebralis.
• Cedera terhadap struktur-struktur ini mungkin diakibatkan oleh trauma
langsung jarum atau kateter, atau lesi dalam kanalis vertebral yang menekan
struktur saraf, dan dengan demikian menyebabkan cedera iskemik.
• Berbagai mekanisme ini akhirnya menyebabkan hilangnya anatomi dan/atau
fisiologis integritas saraf sehingga dapat mengakibatkan cedera permanen

The Power of PowerPoint | thepopp.com 20

Tinjauan Pustaka Trauma medula spinalis iatrogenik

• Tiga karakteristik anatomis dari neuraksis manusia berkontribusi terhadap potensi

cedera jarum atau kateter.
1. Pertama, meskipun konus medularis biasanya dideskripsikan berhenti di sela vertebra
L1–2 pada dewasa (dan berakhir lebih bawah dalam beberapa bulan pertama
kehidupan), ujung dari konus medularis ini sangat bervariasi dari T12 hingga L4.
2. Kedua, ekspektasi untuk menemukan tahanan sebelum menusukkan jarum ke ruang
epidural tidak selalu terpenuhi pada individu-individu diengan ligamentum flavum yang
gagal menyatu pada garis tengah, yaitu suatu kondisi yang lebih sering ditemukan
pada toraks bagian atas (4-21% pada T3-4 dan di atas) dan neuroaksis servikal (51-
74%)
3. Ketiga, karena ruang epidural yang sangat sedikit terasa, dapat menimbulkan
kebingungan dari operator yang menyangka baru mencapai ke ruang epidural padahal
jarum sudah melewati ruang subarachnoid hingga dapat terjadi tusukan ke spinal cord.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 21

 Tinjauan Pustaka Iskemia spinal cord dan vascular injury

• Gangguan aliran darah ke spinal cord terjadi pada berbagai mekanisme

1. Trauma jarum yang mempengaruhi pembuluh darah tulang belakang.
2. Lesi kompresif, dapat berupa massa, hematom, stenosis spinal.
3. Spasme vaskular dengan bermacam penyebab
4. Stenosis vaskular
5. Sumsum tulang belakang dan cauda equina menerima dua pertiga dari suplai darah
mereka dari arteri spinalis anterior, yang tidak dapat terluka langsung oleh garis tengah
atau jarum paramedian tanpa terlebih dahulu melintasi sumsum tulang belakang

The Power of PowerPoint | thepopp.com 22

 Tinjauan Pustaka

• Pendekatan dari garis tengah atau

pendekatan paramedian dapat secara
langsung menyebabkan trauma arteri
spinal posterior
• Penyimpangan lateral yang tidak
disengaja dari jarum dapat
menghubungi arteri cabang tulang
belakang.
• Cedera langsung pada arteri spinal
anterior akan membutuhkan
penempatan jarum atau katete
menembus sumsum tulang belakang

The Power of PowerPoint | thepopp.com 23

 Gangguan Tekanan Darah Selama
Tinjauan Pustaka
Anestesi Neuraxial

• Hipotensi berkepanjangan selama dilakukan anestesi neuraksial berhubungan dengan

kejadian iskemik spinal cord
1. Pada pasien yang sedang dioperasi, paling aman untuk diikuti adalah
mempertahankan MAP serendah-rendahnya 20-30% preoperatif, sistolik tidak kurang
dari 90 mmHg, dan MAP tidak kurang dari 65 mmHg
2. Pada hakikatnya, sistem vaskularisasi pada otak maupun sistem saraf spinal memiliki
mekanisme autoregulasi yang dapat menjaga perfusi ke jaringan saraf tetap adekuat.
3. Tiap individu memiliki batas bawah autoregulasi yang berbeda. Hipertensi dapat
menjadi penyulit.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 24

Tinjauan Pustaka Neurotoksisitas Anestetik Lokal

• Neurotoksisitas lebih mungkin terjadi bersamaan dengan gangguan

fisik pada barier darah-saraf spinal oleh jarum atau trauma kateter,
atau dari kondisi iatrogenik yang menyebabkan maldistribusi dan /
atau overdosis anestesi lokal neuraksial.

• Banyab bukti klinis berasal dari laporan kasus pasien yang

menderita cedera neuraksis yang dianggap sekunder terhadap
mekanisme neurotoksik, meskipun pasien tersebut menerima dosis
standar bius lokal spinal atau epidural tanpa adjuvan.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 25

 Sindrom Conus Medullaris dan Cauda
Tinjauan Pustaka Equina

• Sindroma cauda equina dapat terjadi akibat penggunaan microcatheter

terus menerus, penggunaan dosis supernormal dari anestetik, dan/atau
distribusi anestesi lokal dalam kantung intratekal bagian kaudal.

• Terdapat juga spekulasi bahwa sebagian kecil manusia cenderung

mengalami neurotoksisitas pada dosis yang menurut penelitian ‘aman’
• Peradangan saraf abnormal dapat terjadi sebagai respons terhadap paparan
anestesi lokal, adjuvant, trauma jarum, atau faktor-faktor lain yang tidak terkait
dengan anestesi

The Power of PowerPoint | thepopp.com 26

 Sindrom Conus Medullaris dan Cauda
Tinjauan Pustaka Equina

Cauda equina mungkin sangat

rentan terhadap neurotoksisitas
anestesi lokal karena luas
permukaan yang besar diberikan
oleh panjang jarak perjalanan akar
saraf yang hanya menutupi myelin
sebagian atau tidak ada.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 27

 Pembahasan

• Risiko mengalami kelainan neurologis yang serius setelah dilakukan tindakan

spinal/epidural anestesi sangat bervariasi, antara 1/10.000 - 1/ 100.000
• Sebagian besar lesi meduler (berupa paraplegia/quadriplegia. 93% kerusakan
dari akar saraf lumbosakral adalah dikaitkan dengan adanya tindakan anestesi
spinal (37 kasus) atau peridural (25 kasus). Faktor yang paling sering dikaitkan
adalah parestesia yang terjadi selama penyuntikan jarum: (24 kasus) atau injeksi
anestesi lokal (8 kasus) atau upaya berulang untuk mendapatkan blokade (14
kasus).
• Sebuah perkiraan risiko kontemporer berdasarkan dari pencarian Medline
danpublikasi berkualitas tinggi memperkirakan insiden CES setelah spinal pada
0,11/10.000

The Power of PowerPoint | thepopp.com 28

 Pembahasan

• Diperkirakan bahwa dosis bupivacaine diberikan dalam kasus ini terlalu tinggi.
• blokade dari S2-S5 sudah cukup untuk memblok daerah perianal
• Blok yang konsisten diperoleh dengan konsentrasi bupivakain 0,4%. Dosis yang
benar bervariasi dari 1,5 hingga 7,5 mg konsentrasi 0,5%, sementara 10 mg
mencapai level T10
• administrasi dua kali 10 mg bupivakain hiperbarik CSF tingkat bisa
mengakibatkan neurotoksisitas lokal karena CSF tinggi sejak bupivacaine 1%
diberikan dua kali dalam periode 11 jam.
• Apalagi konsentrasi seperti itu mungkin secara langsung bersifat neurotoksik,
karena dengan 0,75% sudah mampu mengakibatkan neurotoksisitas (CES)
menurut penelitian yang dilakukan padadomba

The Power of PowerPoint | thepopp.com 29

 Pembahasan

• maldististribusi anestesi lokal yang terjadi dengan Whitacre jarum karena port
samping dari jarum tulang belakang jenis ini bisa memungkinkan konsentrasi LA
yang lebih tinggi jika port diarahkan secara kaudal dan injeksi dilakukan pada
kecepatan lambat.
• Titik jarum pensil bisa lebih rentan menyebabkan kerusakan jaringan saraf, untuk
menyuntikkan anestesi lokal mereka harus dimasukkan ke dalam CSF sedikit
lebih dalam karena lubangnya beberapa mm dari ujungnya dan dengan demikian
menyebabkan kerusakan dalam kasus penusukan saraf.
• Kemampuan ahli anestesi untuk mengidentifikasi dengan benar lumbal interspace
yang ditandai akurat kurang dari 30% dengan palpasi seperti yang telah
ditunjukkan oleh Broadbent dkk.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 30

 Pembahasan

• Diagnosis banding antara CES dan CMS sulit ditentukan dan semuanya tidak
membantu dalam kasus Dalam kasus yang dijelaskan, kami percaya komponen
dari kedua sindrom tersebut hidup berdampingan, karena lesi meduler meluas
untuk beberapa milimeter caudally dan lateral, berkontribusi untuk kedua motor
neuron atas dan kerusakan neuron motorik yang lebih rendah, dengan distribusi
yang aneh di L5-S1.
• Parestesi yang dialami pada penyuntikan jarum menunjukkan kontak dengan baik
sumsum tulang belakang atau ujung saraf dari cauda equina, dan memiliki telah
terbukti meningkatkan defisit neurologis secara signifikan untuk berikutnya.
• Munculnya myoclonus adalah tanda konfirmasi impuls saraf saraf atau tali pusat
dan tidak dapat dikaitkan bupivacaine, karena itu muncul sebelum injeksi.
Kesimpulannya, kami percaya bahwa kerusakan awal disebabkan oleh tusukan
langsung dari konus medullaris sama dengan kasus yang dilaporkan oleh
Hamandi dkk..
The Power of PowerPoint | thepopp.com 31
Pembahasan

Kemungkinan lainnya Penyebab termasuk

memar conus, hematoma intramedulla
pembentukan dari perdarahan vaskular diikuti
oleh sikatrisasi dan efek neurotoksik dari agen
yang disuntikkan atau kombinasi dari ini.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 32

Terima Kasih

The Power of PowerPoint | thepopp.com 33