Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN JAGA IGD

Identitas Pasien
Nama : Tn. MN
Usia : 23 Tahun
Alamat : Jl. Abd. Rachman Saleh no. 24, JakPus
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Agama : Kristen Protestan
Anamnesis
• Keluhan Utama
Bab cair sejak 1 hari SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS pasien mengeluh bab cair, awalnya pasien
mengatakan bab terdapat ampas, namun lama kelamaan bab
hanya air. BAB cair ± 5x darah (-). Pasien juga mengeluh
muntah sebanyak 1x 2 jam SMRS, muntah berisi makanan
(+), lendir (+), darah (-). Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu
hati yang semakin memberat. Mual (+), demam (-), batuk
pilek (-), pusing (-), sesak (-), BAK dalam batas normal
Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
• Riwayat Pemakaian Obat
Promag dan Mylanta
• Alergi
Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 138/82 mmHg
• Nadi : 88 x/menit
• Pernapasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,5 °c
Pemeriksaan Fisik
• Kulit : Kuning langsat, ikterik (-)
• Kepala : Normocephal, lesi (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
• Hidung : Normosepta, sekret (-/-), darah (-/B
tidak teraba membesar
• Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-)
• Tenggorokan : T1-T1, Hiperemis (-)
Pemeriksaan Fisik
• Thoraks :
Inspeksi : Simetris aat statis dan dinamis
Palpasi : Nyeri tekan sela iga (-), massa (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezhing
(-/-)
Pemeriksaan Fisik
• Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di linea midclavicula kiri
ICS 5
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, gallop (-), murmur
(-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen:
Inspeksi : Supel, datar
Auskultasi : Bising usus (+), nromoperistaltik
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium, cor (-)
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen
Pemeriksaan Penunnjang
• Hb = 15,2 g/dl
• Hematokrit : 42%
• Eritrosit: 5,2 juta/uL
• Leukosit : 11.990/uL
• Trombosit : 361000/uL
• Hitung jenis :
– Basofil : 0%
– Eosinofil : 0%
– Neutrofil : 77%
– Limfosit : 15%
– Monosit : 8%
• MCV : 81 fl
• MCH : 29 pg
• MCHC : 36 g/dl
• RDW : 11,60%
Resume
Laki-laki, 23 tahun datang dengan keluhan BAB cair sejak
1 hari SMRS. BAB cair ±5x, ampas (-) darah (-), pasien juga
mengelu muntah 1x2jam SMRS, muntah berisi makanan
(+), lendir (+), darah (-). Pasien juga mengeluh nyeri pada
ulu hati yang memberat. Demam (-), batuk pilek (-), mual
(+), pusing (+), sesak (-). BAK dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik didapati keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis, pemeriksaan fisik
abdomen nyeri tekan epigastrium (+), pemeriksaan fisik
lain dalam batas normal. Pemeriksaan penunjang
diketahui leukositosis (11990/ul), eosinofil 0%, neutrofil
77%, limfosit 15%.
Daftar Masalah
Gastroenteritis akut
• Atas dasar : BAB cair sejak 1 hari SMRS ±5x, mual (+), muntah (+),
nyeri perut (+)
• R/ diagnosis : Cek DL
• R/ monitoring : Pantau KU, monitoring input dan output cairan
• R/ terapi : IVFD RL tpm, Attapulgite 600 mg, Omeprazol 40 mg IV,
Ondansentron 4 mg IV
• Edukasi :
– menjelaskan penyebab dan tatalaksana penyakit
– Cuci tangan sebelum dan sesudah makan
• Prognosis :
– Quo ad vitam : bonam
– Quo ad Functionam : bonam
– Quo ad Sanationam : bonam