Anda di halaman 1dari 24

 Nama : Ny.

Y
 Umur : 41 tahun
 Jenis Kelamin : Wanita
 Alamat : Paninggahan
 Jam masuk IGD : 08.30 WIB
 Airway : pasien dapat berbicara jelas (tidak
ada obstruksi)

 Breating : RR 20xmin, suara napas tidak


menurun, pergerakan dinding dada simetris,
krepitasi (-), luka (-)

 Circulation : nadi 84xmin, CRT<2detik

 Disability : GCS 15, compos mentis


Pasien datang ke IGD RSUD Solok dengan
keluhan luka pada tungkai kaki kanan sejak
sebulan yang lalu
 Pasien datang ke IGD RSUD Solok dengan keluhan luka pada
tungkai kaki kanan sejak sebulan yang lalu dan tidak sembuh-
sembuh. Sebelumnya pasien mengaku kaki kanannya sering digaruk
hingga lecet sampai luka. Luka tidak sembuh-sembuh walaupun
sudah seminggu. Dirasa luka makin meluas dan menghitam sejak 1
minggu yang lalu, panas di kaki disertai adanya nanah dan luka pada
kakinya menyebabkan kakinya berlubang.
 Pasien berobat ke bidan untuk membersihkan
luka nya setiap 3 hari sekali, tetapi luka
semakin meluas dan berbau busuk
 Pasien merasa kesemutan pada kaki kanan
nya dan pasien mengatakan telapak kakinya
terasa tebal.
 Pasien masih bisa merasakan saat berpijak
 Demam disangkal
 BAB dan BAK normal
 Pada tahun 2016 pasien mengalami sakit
yang sama seperti sekarang, luka pada kaki
kirinya yang semakin meluas dan membusuk
serta bernanah. Kemudian pasien disarankan
dokter spesialis bedah untuk operasi kaki
kirinya karena luka yang semakin meluas dan
membusuk hingga ke lutut. Lalu di amputasi
 Riwayat DM (+) sejak 10 tahun yang lalu,
terkontrol dan untuk mengontrol diabetesnya
pasien meminum obat metformin dan
glibenklamid.
 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat Stroke disangkal
 Riwayat DM (+) pada ayah pasien
 Riwayat Hipertensi tidak ada
 Riwayat stroke tidak ada
 Pasien mengaku suka makan makanan yang
manis
 Pasien jarang berolahraga
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Cooperative
 Vital Sign :
TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 ºC
Kepala:
 Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik(-
)
 Hidung : secret (-), perdarahan (-)
 Telinga : secret (-), perdarahan (-)
 Mulut : bibir sianosis (-), mukosa pucat (-)
Leher:
 KGB : tidak membesar
 Tiroid : tidak membesar
 JVP : 5-2 cmH2O
Thoraks:
 Cor:
 I: ictus cordis tidak tampak
 P: ictus cordis tidak teraba
 P: Batas jantung normal
 A: irama regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo:
 I : Simetris kanan dan kiri dalam statis dan
dinamis, jejas (-)
 P: Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, massa
(-)
 P: Sonor di kedua lapangan paru
 A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen:
 I : Perut membuncit (-), sikatrik (-), venektasi
(-)
 P: Nyeri tekan (-) regio iliaca dextra, nyeli
lepas (-)
 P: Tympani
 A: Bising usus (+) normal
Ekstremitas:
 Akral hangat CRT < 2, terdapat luka tungkai
kaki pada kaki kanan.
 Tungkai kiri (-) post op
Regio pedis dekstra

Look: Ulkus (+), Tissue loss (+), jaringan


nekrotik (+) pada pedis dekstra, pus (+)
Feel: arteri dorsalis pedis (+) teraba
Move: ROM (+) terbatas karena nyeri
 Ulkus diabeticum pedis dekstra + DM tipe II
terkontrol
 Darah Rutin
 Glucose
 Ureum
 Creatinin
 Rontgen pedis dextra dan cruris dextra
AP/LAT
 Hb : 12,0 gr/dl
 Hematokrit : 30.7 %
 Leukosit : 9.460/uL
 Trombosit : 395.000/uL
 Glucose : 261 mg/dl
 Ureum: 52 mg/dl
 Creatinin: 1, 15 mg/dl
 Ulkus diabeticum pedis dekstra + DM tipe II
terkontrol
 IVFD NaCl 0,9% 6 jam/kolf
 Cefotaxime inj 2x1 gr
 Metronidazol 3x500 mg
 Pct 3x500 mg
 Cek GDR/6 jam
 Rencana debridement di OK pada tanggal
17/09/2018