LAPSUS

JULI 2018

HIDROSEFALUS

Oleh :
NURUL ANNISA MUTHAHARA, S.Ked

Pembimbing :
dr. Wahyudi Maransyah. Sp.BS

(Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik bagian Bedah)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2018
 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF
RS.PELAMONIA MAKASSAR
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : ny. E (29-79-59) Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 27 Tahun Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : - Pendidikan :-
Alamat : Makassar
Tanggal masuk RS : 4 Juni 2018

ANAMNESISAutoanamnesis dan Alloanamnesis (Tgl 7 Juni 2018)

Keluhan utama :
Kesadaran menurun.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS.Pelamonia dengan keluhan kesadaran menurun sebelum masuk rumah sakit.
Pasien juga mengeluh nyeri kepala yang dirasakan ± 1 bulan yang lalu. Mual (+), muntah (+). Riwayat
kejang (+). Pasien juga mengeluh tidak bisa melihat pada mata kanan dan mata kiri penglihatan mulai
kabur yang dirasakan ±1 bulan yang lalu.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien menyangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit kencing manis. Riwayat keluhan yang
sama seperti saat ini disangkal. Riwayat operasi (+) tumor otak bulan 5 tahun 2018.
Riwayat penyakit keluarga :
Pasien tidak mengetahui adanya riwayat tekanan darah
tinggi dalam keluarga. Riwayat penyakit kencing manis
dalam keluarga disangkal.
Riwayat pengobatan :
Pasien berobat di poli bedah saraf.
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi terhadap debu, cuaca, obat-obatan atau
makanan disangkal.
Riwayat sosial dan kebiasaan:
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum Telinga
Keadaan Umum : Tampak sakit berat Selaput pendengaran : sulit dinilai
GCS : E4M6V3 Lubang : lapang
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Penyumbatan : -/- Serumen :+/+
Nadi : 85x/menit Perdarahan : -/- Cairan : -/-
Suhu : 36,7oC
Pernafasaan : 21 x/menit
Mulut
Kepala Bibir : darah (-), swelling (-), stomatitis (-).
Ekspresi wajah : tampak simetris
Rambut : rambut pendek Leher
Bentuk : normocephali Trakhea terletak ditengah
Tidak teraba benjolan/KGB yang membesar
Mata Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar
Konjungtiva : pucat (-/-) Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar
Sklera : ikterik (-/-)
Kedudukan bola mata: ortoforia/ortoforia Thoraks
Pupil : bulat isokor diameter 2 mm/2 mm. Bentuk : simetris
Refleks cahaya Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
langsung (normal/normal), refleks cahaya tidak pembuluh darah
langsung (normal/normal).
Palpebra : dalam batas normal.
 PARU-PARU
Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris

Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung Palpasi :
Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan,
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis defense
Palpasi : Teraba ictus cordissela igaV, 1cm muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium,
sebelah lateral tidak terdapat nyeri lepas.
linea midklavikularis kiri. Hati:tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi :
Ginjal : ballotement -/-
Batas kanan : Sela iga III-V linea Perkusi : timpani di keempat kuadran
sternalis kanan. abdomen
Batas kiri : Sela igaV, 1cm sebelah lateral linea Auskultasi : bising usus (+) normal
midklavikularis kiri.
Ekstremitas
Batas atas : Sela iga III linea parasternal kiri. Akral teraba hangat pada keempat ekstremitas.
Auskultasi :Bunyi jantung I-II murni reguler, edema (-).
Gallop (-), Murmur
Kelenjar Getah Bening
(-).
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Abdomen Submandibula : tidak teraba membesar
Inspeksi :tidak ada lesi, tidak ada bekas Supraclavicula : tidak teraba membesar
operasi, datar, simetris, Axilla : tidak teraba
membesar
smiling umbilicus (-),dilatasi vena (-) Inguinal : tidak teraba membesar
 STATUS NEUROLOGIS

 GCS : E4M6V3
 Gerakan Abnormal : -
 Leher : sikap baik, gerak
terbatas
 Tanda Rangsang Meningeal : Dalam batas normal
 Nervus Kranialis

N.I ( Olfaktorius )
Subjektif Dalam batas normal

N. II ( Optikus )
Tajam penglihatan 1/~ 1/60
(visus bedside)

Lapang penglihatan menurun menurun

Ukuran Isokor, D Isokor, D
2mm 2mm

Fundus Okuli Tidak dilakukan

 N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis,
Abduscen )
Nistagmus - -
Pergerakan bola mata Sulit Sulit dinilai
dinilai
Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia

Reflek Cahaya Langsung & Tidak + +

Langsung
Diplopia - -
 N.V (Trigeminus)

Membuka mulut + +
Menggerakan Rahang + +
Oftalmikus + +
Maxillaris + +
Mandibularis + +
 N. VII ( Fasialis )
Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Sulit dinilai

Motorik Oksipitofrontalis + +

Motorik orbikularis okuli + +

Motorik orbikularis oris + +

 N.VIII ( Vestibulokoklearis )
Tes pendengaran Dalam batas
normal
Tes keseimbangan Sulit dinilai
 N. IX,X ( glossoaringeus, Vagus )

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Sulit dinilai

Refleks Menelan +

Refleks Muntah Tidak dilakukan

 N.XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu +

Menoleh +

 N.XII ( Hipoglosus )
Pergerakan Lidah Dalam batas Normal
 Sistem Motorik Tubuh

Kanan Kiri

Ekstremitas Atas

Postur Tubuh Baik Baik

Atrofi Otot (-) (-)

Tonus Otot Normal Normal

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan Otot Normal Normal

 Sistem Motorik Tubuh

Kanan Kiri

Ekstremitas Bawah

Postur Tubuh Baik Baik

Atrofi Otot (-) (-)

Tonus Otot Normal Normal

Gerak involunter (-) (-)

Kekuatan Otot Normal Normal

 Refleks

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achiles + +

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Patologis
Babinski - -
Chaddok - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus - -
Hoffman Tromer - -
 Gerakan Involunter

Kanan Kiri

Tremor + +

Chorea - -

 Tes Sensorik (sentuhan) dalam batas normal

 Fungsi Autonom
Miksi : via kateter
Defekasi : Baik
Sekresi keringat : Baik
 Pemeriksaan Laboratorium
4 Juni 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 10,71 ribu/μL 3,6-11.00

Eritrosit 4,31 juta/μL 3-5,2
Hemoglobin 11,8 gr/dL 11,7-15,5
Hematokrit 36,1 % 35-47
Trombosit 225 ribu/μL 150-440
MCV 83,8 fL 84-96
MCH 27,4 pg 28-34
MCHC 32,7 gr/dL 32-36
RDW 13,9 % 11-16
Ureum 12,0 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,5 mg/dL 0,6-1,1
Natrium 130,0 mmol/L 136-145
Kalium 4,30 mmol/L 3,5-5,1
Clorida 95,0 mmol/L 98-106
 6 juni 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
CAIRAN OTAK
MAKROSKOPIK Tidak - Tidak berwarna
- warna berwarna - Jernih
- kejernihan KERUH - Negatif
- bekuan POSITIF Sel/uL Negatif
MIKROSKOPIK
- hitung sel 600 % 0-5
- PMN 33 % 0
- MN 67 - 0
KIMIA
- Nonne POSITIF mg/mL Negatif
- Pandy POSITIF mg/dL 60-70% dari glukosa
- Glukosa 46,1 mg/dL darah
- Protein total 0,021 <45
 9 juni 2018

Jenis Pemeriksaan Hasil

Kultur Lain-lain
Bahan Pus
Hasil Pembiakan Tidak ada pertumbuhan
Hasil identiikasi dan uji bakteri aerob patogen
kepekaan -
MRI Kepala (dengan kontras) Tgl 5 Juni
2018
Hasil pemeriksaan MRI Kepala dengan kontras sekuensi T1W1, T1W1, FLAIR, dan DWI potongan
axial, coronal, dan sagital :
 Skull defect pada regio parietalis sinistra disertai lesi berbentuk tubular memanjang pada cerebri regio parietalis
sinistra yang berhubungan dengan ventrikel lateralis sinistra, yang hipointens pada T1W1, menyengat rim
enhancment pasca pemberian kontras, hiperintens pada T2W1, dan heterogen pada Flair
 Lesi pada periventrikel lateralis bilateral yang hipointens pada T1W1, tidak menyengat pasca pemberian kontras
dan hiperintens pada T2W1 dan Flair ventrikel lateralis tampak dilatasi.
 Lesi pada ganglian basalis bilateral yang heterogen dominan hiperintens pada T1W1, tidak menyengat pasca
pemberian kontras, hiperintens pad T2W1 dan Flair
 Sulci cerebri dan issura Sylvii kesan normal.
 Thalamus baik.
 Hipocampus baik, tidak tampak sklerotik
 Hipofise dan chiasma opticum baik.
 Bulbus oculi dan n. Opticum. Muskulus okuli kanan dan kiri baik, tak tampak lesi patologis
 Batang otak, cerebellum dan kedua CPA baik.
 Sinus paranasalis dan mastoid kiri dan kanan tak tampak kelainan.

Kesan :
 Skull defect pada regio parietalis sinistra disertai lesi berbentuk tubular memanjang pada
cerebri regio parietalis sinistra yang berhubungan dengan ventrikel lateralis sinistra, sugestif
Abses cerebri
 Dilatasi ventrikel lateralis bilateral disertai Lesi pada periventrikel lateralis bilateral, sugestif
edema, DD/ Ventrikulitis.
 Hematoma pada ganglia basalis bilateral.
 RESUME

Pasien datang ke IGD RS.Pelamonia dengan keluhan kesadaran menurun

sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh nyeri kepala yang dirasakan ± 1
bulan yang lalu. Mual (+), muntah (+). Riwayat kejang (+). Pasien juga mengeluh
tidak bisa melihat pada mata kanan dan mata kiri mulai kabur yang dirasakan ±1
bulan yang lalu. Riwayat operasi (+) tumor otak bulan 5 tahun 2018.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran (GCS E4M6V3), TD 110/70
mmHg, Nadi 85x/menit, pernapasan 21x/menit, dan Suhu 36,7°C. Pada
pemeriksaan neurologis ditemukan defisit.
Pada pemeriksaan darah ditemukan kreatinin menurun, hiponatremia, dan
hipoklorinemia. Pada pemeriksaan cairan otak ditemukan secara mikroskopik
hitung sel 600 sel/uL, PMN 33%, MN 67%, nonne positif, pandy positi, dan kultur
bakteri negatif. Pada tanggal 29 juni 2018 pemeriksaan CSF kultur bakteri positif
pseudomonas oryzihabitans. Pada pemeriksaan MRI kepala ditemukan adanya
Skull defect pada regio parietalis sinistra disertai lesi berbentuk tubular memanjang
pada cerebri regio parietalis sinistra yang berhubungan dengan ventrikel lateralis
sinistra, sugestif Abses cerebri, Dilatasi ventrikel lateralis bilateral disertai Lesi
pada periventrikel lateralis bilateral, sugestif edema, DD/ Ventrikulitis, dan
Hematoma pada ganglia basalis bilateral.
VI. Diagnosis
Hidrosefalus.

VII. Penatalaksanaan:
 Non medikamentosa
Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan yang diberikan.
 Medikamentosa
Dari Spesialis Bedah Saraf
- IVFD NaCL 0.9% 1000cc/24j
- Oksigen via NRM 10 lpm
- Inj. Amikacin 500mg/8j/iv
- Inj. Dexamethasone 1 amp/8j/iv
- Inj. Ranitidin 1 amp/12j/iv
- Inj. Phenytoin 1 amp/8j/iv
- Inj. Paracetamol amp/8j/iv
- Pasang kateter

Rencana operasi EVD double set up VP-Shunt.

IX. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
 Hidrosefalus dapat diartikan sebagai penumpukan
cairan serebrospinal (CSS) secara aktif yang
menyebabkan dilatasi sistem ventrikel otak dimana
terjadi akumulasi CSS yang berlebihan pada satu atau
lebih ventrikel atau ruang subarachnoid. Keadaan ini
disebabkan oleh karena terdapat ketidakseimbangan
antara produksi dan absorpsi dari CSS.
 Hidrosefalus didefinisikan sebagai suatu gangguan
pembentukan,aliran, atau penyerapan cairan
serebrospinal yang mengarah ke peningkatan volume
cairan di dalam susunan saraf pusat
 Etiologi

 kelainan bawaan: Stenosis Akuaduktus Sylvius,

Sindrom Dandy-Walker
 Infeksi
 neoplasma dan
 perdarahan
 Gejala klinis

Gejala klinis bervariasi sesuai dengan umur penderita. Gejala yang tampak berupa
gejala akibat tekanan intracranial yang meninggi. Manifestasi klinis hidrosefalus pada
anak-anak dan dewasa:
 Sakit kepala
 Kesadaran menurun
 Gelisah
 Mual, muntah
 Hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota gerak
 Gangguan perkembangan fisik dan mental
 Papil edema; ketajaman penglihatan akan menurun dan lebih lanjut dapat
mengakibatkan kebutaan bila terjadi atrofi papila N.II.
Tekanan intrakranial meninggi oleh karena ubun-ubun dan sutura sudah
menutup, nyeri kepala terutama di daerah bifrontal dan bioksipital. Aktivitas fisik dan
mental secara bertahap akan menurun dengan gangguan mental yang sering dijumpai
seperti: respon terhadap lingkungan lambat, kurang perhatian tidak mampu
merencanakan aktivitasnya. 5
 Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien mengalami kesadaran
menurun, sakit kepala yang di alami sudah ± 1 bulan yang lalu, mual dan
muntah, penurunan visus pada mata kanan dan kiri, riwayat kejang.
Keluhan yang dialami oleh pasien dapat diakibatkan adanya penumpukkan
cairan serebrospinal yang menimbulkan peningkatan TIK. Tanda
peningkatan TIK yang terjadi dapat berupa muntah proyektil yang khas dan
hal ini terjadi pada pasien.
Penegakkan diagnosis hidrosefalus selain berdasarkan gejala klinis
yang didapatkan melalui anamnesis bisa juga dilakukan pemeriksaan fisik
berupa tanda-tanda vital untuk mengetahui apakah terdapat hipertensi atau
tidak, namun pada pasien tidak terdapat kelainan pada tanda-tanda
vitalnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada pemeriksaan mata
penglihatan pasien menurun padahal sebelumnya pasien tidak ada kelainan
refraksi. ketajaman penglihatan kanan 1/~ dan kiri 1/60 dengan lapang
pandang menurun. Hal ini dapat disebabkan karena ventrikel otak terdesak
oleh akumulasi CSS yang berlebih yang menyebabkan N.II tertekan.
 Untuk lebih mendukung dalam penegakkan diagnosis
dapat dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan
penunjang dapat berupa foto rontgen kepala, transluminasi,
CT-scan kepala, MRI kepala, pemeriksaan cairan
serebrospinal, ventrikulografi dan USG. Pada pemeriksaan
MRI didapat memberi gambaran dilatasi ventrikel atau
adanya lesi massa.6
Pada pemeriksaan MRI kepala pada pasien ini
ditemukan adanya Skull defect pada regio parietalis sinistra
disertai lesi berbentuk tubular memanjang pada cerebri
regio parietalis sinistra yang berhubungan dengan ventrikel
lateralis sinistra, sugestif Abses cerebri, Dilatasi ventrikel
lateralis bilateral disertai Lesi pada periventrikel lateralis
bilateral, sugestif edema, DD/ Ventrikulitis, dan Hematoma
pada ganglia basalis bilateral.
 Obat-obatan seperti asetazolamide dan furosemid mempengaruhi cairan serebrospinal
dengan cara menurunkan sekresi cairan serebrospinal oleh pleksus koroideus.

Pada pasien ini diberikan pengobatan untuk mengurangi gejala tapi tidak untuk
mengurangi sekresi cairan dari plexus khoroid atau upaya meningkatkan penyerapan
cairan CSS.
 Pengobatan yang diberikan:
IVFD NaCL 0.9% 1000cc/24j, Oksigen via NRM 10 lpm, Inj. Amikacin 500mg/8j/iv, Inj.
Dexamethasone 1 amp/8j/iv, Inj. Ranitidin 1 amp/12j/iv, Inj. Phenytoin 1 amp/8j/iv, Inj.
Paracetamol amp/8j/iv
 Pada pasien ini dilakukan operasi EVD double
setup VP Shunt.

 Tindakan EVD double set up VP Shunt yaitu

pemasangan EVD selama 5 hari kemudian dilepas
dan diganti dengan VP Shunt.