REFERAT

TB PADA ANAK
Oleh:
MELVY ROZA
NINING ANGGRAINI
WULAN AFRIWAHYUNI
HASSEZIA PUTRI
AULIA KHAIRUNNISA

Preseptor
dr. H. Metrizal, Sp.A

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

RSUD dr. Achmad Mochtar Bukittinggi
Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah
 LATAR BELAKANG

• Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis.
• WHO -> TB :
• Tingkat morbiditas dan mortalitas masih tinggi.
• Penyebab morbiditas dan mortalitas terbanyak di seluruh dunia
• Peringkat kedua penyebab kematian karena infeksi setelah HIV/AIDS
• Indonesia termasuk 5 negara dengan jumlah kasus TB terbanyak di dunia
• Meningkatnya kasus TB pada anak > kesulitan dalam menegakkan diagnosis
 TUJUAN PENULISAN
TUJUAN UMUM
Memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian IKA RSUD DR Ahmad Mochtar
Bukittinggi dan diharapkan agar dapat menamabah pengetahuan penulis serta
sebagai bahan informasi bagi pembaca, khususnya kalangan medis tentang TB Paru pada anak.

TUJUAN KHUSUS

Untuk mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, gambaran klinis,

diagnosis dan penetalaksanaan mengenai TB Paru pada anak.

METODE PENULISAN

Tinjauan kepustakaan yang merujuk pada berbagai literature

DEFINISI
Tuberkulosis
= Penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium
tuberculosis
Terduga TB anak
= Anak yang mempunyai keluhan atau gejala klinis mendukung TB
Pasien TB anak terkonfirmasi bakteriologis
= Anak yang terdiagnosis dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif
TB anak terdiagnosis secara klinis
= Anak yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis secara bakteriologis tetapi
didiagnosis sebagai pasien TB oleh dokter dan diputuskan untuk diberikan
pengobatan TB
 FAKTOR RISIKO

Risiko Infeksi Risiko Sakit

• Kontak TB positif • Usia

• Daerah endemis • Malnutrisi,
• Kemiskinan • Keadaan imunokompromais
• Lingkungan yang tidak • Diabetes mellitus
sehat • Gagal ginjal kronik
(higiene dan sanitasi tidak • Status sosioekonomi yang rendah
baik) • Penghasilan yang kurang
• Tempat penampungan • Kepadatan hunian
umum • Pengangguran
• Pendidikan yang rendah dan
kurangnya
dana untuk pelayanan masyarakat
 Risiko Sakit TB pada Anak yang Terinfeksi TB

Risiko Sakit
Umur saat
Tidak Sakit TB Paru TB Diseminata
infeksi
(Milier,
Primer (tahun)
meningitis)
<1 50% 30-40% 10-20%
1-2 75-80% 10-20% 2-5%
2-5 95% 5% 0,5%
5-10 98% 2% <0,5%
>10 808-90% 10-20% <0,5%
 Klasifikasi Klasifikasi
berdasarkan riwayat berdasarkan hasil
pengobatan pemeriksaan uji
sebelumnya kepekaan obat

Klasifikasi Klasifikasi pasien TB

berdasarkan lokasi berdasarkan status
anatomi penyakit HIV

KLASIFIKASI
 Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan lokasi Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan

anatomi penyakit sebelumnya

• Pasien baru TB
• TB paru • Pasien yng pernh diobati TB
• TB ekstra paru • Pasien kambuh
• Pasien yang diobati kembali setelah gagal
• Pasien yang diobati kembali setelah putus
berobat (lost to follow-up)
• Lain-lain
• Pasien yang riwayat pengobatan sebelumnya tida
k diketahui
 Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan hasil Klasifikasi pasien TB berdasarkan status

pemeriksaan uji kepekaan obat HIV

• Mono resisten (TB MR) • HIV positif

• Poli resisten (TB PR) • HIV negatif
• Mulri drug resistent (TB MDR) • HIV tidak diketahui
• Extensive drug resistent (TB XDR)
• Resisten Rifampisin (TB RR)
 EPIDEMIOLOGI

 TB pada anak terjadi pada anak usia 0-14 tahun

 Tuberkulosis anak merupakan faktor penting di negara-negara berkembang karena jumlah
anak berusia <15 tahun adalah 40-50% dari jumlah seluruh populasi
 Proporsi kasus TB anak di antara semua kasus TB di Indonesia
 9,4% pada tahun 2010
 8,5% pada tahun 2011
 8,2% pada tahun 2012
 7,9% pada tahun 2013
 7,16% pada tahun 2014
 9% pada tahun 2015

Proporsi tersebut bervariasi antar provinsi, dari 1,2% sampai 17,3%.

 EPIDEMIOLOGI

Morbiditas dan Mortalitas

• Total insiden TB selama 10 tahun, (1990-1999): 88,2 juta peyandang TB, 8 juta
berhubungan dengan infeksi HIV.
• Tahun 2000 : 1,8 juta kematian akibat TB, 226.000 berhubungan dengan HIV.
• Di Amerika Serikat dan Kanada, peningkatan TB pada anak berusia 0-4 tahun ada
lah 19%, sedangkan pada usia 5-15 tahun adalah 40%.
• Asia Tenggara, selama 10 tahun, diperkirakan bahwa jumlah kasus baru adalah
35,1 juta, 8% di antaranya (2,8 juta) disertai infeksi HIV.
 EPIDEMIOLOGI

 Peningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat pada saat ini, diduga disebabkan
oleh berbagai hal, yaitu:
 Diagnosis tidak tepat
 Pengobatan tidak adekuat
 Program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat,
 Infeksi endemik HIV,
 Migrasi penduduk,
 Mengobati sendiri (self treatment),
 Meningkatnya kemiskinan
 Pelayanan kesehatan yang kurang memadai.
 EPIDEMIOLOGI

 WHO memperkirakan bahwa TB merupakan penyakit infeksi yang paling

banyak menyebabkan kematian pada anak dan orang dewasa.
 Jumlah seluruh kasus TB anak dari tujuah rumah sakit (RS) Pudat Pendidikan
di Indonesia selama 5 tahun (1998-2002) adalah 1086 penyendang TB dengan
angka kematian yang bervariasi dari 0%-14,1%. Kelompok usia terbanyak ada
lah12-60 bulan (42,9%), sedangkan untuk bayi <12 bulan didapatkan 16,5%.
PATOFISIOLOGI
 Penyebaran

Limfogen Hematogen
Penyebaran
limfogen

Kuman
menyebar ke
kelenjar regional

Kompleks • Berlanjut
menyebar secara
primers limfohematogen
 Hematogen
Hematogenik tersamar
(occult hematogenic spread)

Menyebar secara sporadik

Bersarang di organ yang mempunyai

baik

Kuman tetap hidup, tetapi tidak aktif

Sarang di apeks paru di sebut fokus
Simon

Dapat mengalami reaktivasi

Terjadi TB apeks paru saat dewasa

Hematogenik generalisata akut
(acute generalized hematogenic
spread)

Sejumlah besar kuman TB masuk dan

beredar didalam menuju ke seluruh
tubuh  TB diseminata

Timbul 2-6 bulan setelah terjadi

infeksi

Timbul penyakit tergantung pada jumlah

dan virulensi kuman TB yang beredar
serta frekuensi berulangnya penyebaran.
 3 bentuk dasar TB paru pada anak
Menurut Wallgren :
Penyebaran limfohematogen
 Menjadi TB milier atau meningitis TB,setelah 3-6
bulan setelah infeksi primer
TB endobronkial
 Timbul 3-9 bulan setelah infeksi
TB paru kronik
 Bergantung pada usia terjadinya infeksi primer.
Diagnosis TB pada anak
 Diagnosis pasti  ditemukan M. Tuberkulosis di pem.
Sputum, bilas lambung, CSS, cairan pleura/ biopsi jaringan

Sulit diteggakan  sedikitnya jumlah kuman & sulitnya

pengambilan spesimen

Gamaban klinis dan pemeriksaan penunjang

Manifestasi klinis
 Manifestasi sistemik
- Demam lama (≥2
minggu) dan/atau
Batuk lama ≥2
BB ↓ / tidak naik berulang tanpa minggu, batuk
dalam 2 bulan / sebab yang jelas. bersifat non-
gagal tumbuh - Demam umumnya remitting
tidak tinggi. .Batuk tidak
meskipun telah
diberikan upaya - Keringat malam membaik
perbaikan gizi saja bukan
merupakan gejala dengan
yang baik dalam spesifik jika tidak pemberian
waktu 1-2 bulan disertai dengan terapi yang
gejala sistemik
/umum lain. adekuat
 Manifestasi spesifik organ/lokal
• tersering  kelenjar limfe kolli anterior atau superior, tetapi juga
dapat terjadi di aksila, inguinal, submandibula, dan sipraklavikula.
• biasayanya multipel, unilateral, tidak nyeri tekan, tidak hangat
Kel. pada perabaan, mudah digerakkan, dan dapat saling melekat
(confluence) satu sama lain.
limfe • Ukuran besar (>2x2 cm), terlihat jelas bukan hanya teraba, tidak
berespon terhadap pemberian AB, biasanya terbentuk rongga dan
discharge.

• tersering  meningitis TB.

SSP • Bentuk lain  Tuberkuloma

• Gejala yang umum  nyeri, bengkak pada sendi yang terkena, dan
Sistem gangguan atau keterbatasan gerak.
• Sering pada anak dari pada orang dewasa.
skeletal • tersering  spondilitis TB, koksitis TB, dan gonitis TB.
 • Melalui dua cara : inkolusi langsung (infeksi primer)
seperti tuberculous chancre, dan akibat limfadenitis

Kulit TB yang pecah  skrofuloderma (TB pascaprimer).

• Skrofuloderma sering  di leher dan wajah, bisa juga
di daerah parotis, submandibula, supraklavikula, dan
lateral leher.

• Konjungtivitis fliktenularis (conjungtivitis

phlyctenularis)
Mata • Tuberkel koroid (hanya terklihat dengan
funduskopi)

• Misalnya peritonitis TB, TB ginjal

Organ- • Dicurigai bila ditemukan gejala gangguan
pada organ-organ tersebut tanpa sebab
organ lain yang jelas dan disertai kecurigaan adanya
infeksi TB.
 BTA

Bakteriologis TCM TB

Biakan
Pemeriksaan
Untuk diagnosis
Uji tuberkulin

Penunjang Foto toraks

PA
 Pemeriksaan bakteriologis

Cara mendapatkan sputum :

Terutama dilakukan pada - Berdahak
anak berusia >5th, HIV - Bilas lambung (min 2 hari
positif berturut-tutrut pd pagi hari)
- Induksi sputum
 TCM
Biakan
Dilakukan TB Media padat:
hasil biakan
BTA minimal 2 ~ Hasil  ±2 jam
dapat
kali  ~ mendeteksi diketahui 4-8
kuman M.
sewaktu tuberculosis secara
minggu
dan pagi molekular sekaligus
menentukan ada
hari tidaknya resistensi Media cair:
terhadap Rifampicin hasil biakan
bisa diketahui
lebih cepat (1-2
minggu), tetapi
pemeriksaan Line lebih mahal.
Probe Assay
(misalnya Hain
GenoType) dan
NAAT-Nucleic Acid
Amplification Test
(misalnya Xpert
MTB/RIF).
 Pemeriksaan Penunjang
• Petunjuk adanya infeksi
Uji • Pemeriksaan lain  Imunoglobulin Release Assay (IGRA) belum
merekomendasikan
tuberkulin

• Tidak khas
• Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat,
Foto Konsolidasi segmental/lobal, Efusi pleura, Millier, Kavitas, Kalsifikasi dengan
infiltrat, Tuberkuloma
toraks

• Gambaran granuloma dengan nekrosis perkijuan ditengahnya

• Gambaran sel datia langhans dan atau kuman TB
PA
 Prosedur uji tuberkulin
Alat dan Bahan:
• Kapas alkohol
• Larutan PPD RT 23 – 2 TU atau PPD-S 5 TU
• Disposable tuberculin syringe
• Jarum suntik 26-27 G
• Medical disposal box
• Non-Medical disposal box
• Alcohol based hand rub
• Model tangan/pasien
• Penggaris transparan
• Pena
Pemabacaan Uji Tuberkulin

Interprestasi hasil:
 Alur Diagnosis
Gejala
klinis
yang
khas TB

Adanya bukti
Konfirmasi Secara infeksi TB (hasil uji
bakteriologis tuberkulin positif
TB umum / kontak erat
dengan pasien TB)

Gambaran
foto toraks
sugestif TB
 Sistem skoring TB anak
Parameter 0 1 2 3
Laporan keluarga,
Kontak TB Tidak jelas - BTA (-) / BTA tidak BTA (+)
jelas/ tidak tahu
Positif (≥10 mm atau ≥5
Uji tuberkulin
Negatif - - mm pada
(Mantoux) imunokompromais)
Berat badan/ keadaan BB/TB<90% atau Klinis gizi buruk atau
- BB/TB<70% atau -
gizi BB/U<80% BB/U<60%
Demam yang tidak
diketahui
- ≥2 minggu - -

Batuk kronik - ≥2 minggu - -

≥1 cm, lebih dari

Pembesaran kelenjar
- satu KGB, tidak - -
limfe kolli, aksila, inguinal
nyeri
Pembengkakan
tulang/sendi panggul, - Ada pembengkakan - -
lutut, falang
Gamabaran
Normal/ tidak
Foto toraks ada kelainan
sugestif - -
(mendukung) TB
Skor TB
TATA LAKSANA

Prinsip pengobatan TB pada anak :

• Menyembuhkan pasien TB
• Mencegah kematian akibat TB atau efek jangka
panjangnya
• Mencegah TB relaps
• Mencegah terjadinya transmisi resistensi obat
• Menurunkan transmisi TB
• Mencapai seluruh tujuan pengobatan dengan
toksisitas seminimal mungkin
• Mencegah reservasi sumber infeksi di masa yang
akan datang
1. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
 2. Kortikosteroid
INDIKASI : DOSIS :
• TB meningitis • Prednison
2 – 4 mg/kgBB/hari
• Sumbatan jalan nafas akibat pada kasus sakit berat
TB kelenjar (endobronkhial dosis maksimal :
TB) 60mg/hari selama 4
minggu.
• Perikarditis TB
Tappering-off bertahap
• TB milier dengan gangguan setelah 2 minggu
nafas yang berat pemberian.
TB meningitis
• Efusi pleura TB pemberian selama 4
• TB abdomen dengan asites minggu sebelum
tappering-off.
3. Piridoksin
Suplementasi Piridoksin 5-10 mg/hari.

direkomendasikan pada HIV positif dan

malnutrisi berat
TB PERINATAL
TB HIV

Panduan ARV pasien TB yang telah mendapatkan ARV

TB RO
 TB MDR
pada anak
dengan HIV
Efek samping obat TB pada anak

Hepatotoksisitas
Efek samping OAT pada pasien terinfeksi
HIV
Sindroma Pulih Imun (SPI)
Efek samping Pemberian OAT lini 2
Efek Samping Pemberian INH
 Hepatotoksisitas

 Jarang terjadi pada pemberian dosis isoniazid yang tidak

> 10 mg/kgBB/hari & dosis rifampisin yang tidak >15
mg/kgBB/hari dalam kombinasi.
 Ditandai oleh ↑Serum Glutamic-Oxaloacetic
Transaminase (SGOT) dan Serum Glutamic-Piruvat
Transaminase (SGPT) hingga ≥ 5 kali tanpa gejala, atau
≥3 kali batas atas normal(40 U/I)
 Disertai ↑ bilirubin total > dari 1,5 mg/dl, serta
↑SGOT/SGPT dengan nilai berapa pun yg disertai dg
ikterus, anoreksia, nausea, dan muntah.
 Efek Samping OAT dan ARV serta Tatalaksana
Efek Samping Onset Obat ARV yang berdampak OAT yang berdampak Tatalaksana
Neuropati perifer Segera atau lambat Stavudine Didanosine Isoniazid Sikloserin Piridoksin (pada penderita
HIV yang mendapatkan OAT
langsung diberikan
piridoksin)
Hepatitis Segera Nevirapine Inhibitor Pirazinamid Rifampisin Hentikan semua obat
protease Isoniazid Etionamid Lakukan uji fungsi liver
Setelah tertangani,
lanjutkan pengobatan TB

Gangguan gastrointestinal Segera atau lambat Semua obat Semua obat Pengobatan simptomatis
(diare, nyeri abdomen)

Ruam kulit Segera atau lambat Efavirenz Pirazinamid Ringan : pengobatan

Niverapin Rifampisisn simptomatis
Abacavir Isoniazid Berat : Hentikan semua
Pira Sikloserin obat, kelola efek samping
dan setelah teratasi
lanjutkan pengobatan TB
Disfungsi system saraf Segera atau lambat Efavirenz Isoniazid Piridoksin
pusat Sikloserin
Anemia Segera atau lambat Zidovudine Rifampisin Ganti Zidovudine dengan
Stavudine
 Sindroma Pulih Imun (SPI)

 Kumpulan gejala / manifestasi klinis akibat respon imun

yang mengikat secara cepat terhadap berbagai infeksi
maupun antigen non infeksius setelah pemberian ARV fase
inisial.
 Organisme penyebab : Mycobacterium tuberculosis.
 Terjadi pada pemberian OAT bersama-sama ARV selama 3
bulan pertama, umumnya terjadi pada bulan pertama.
 Gejala : deman, pembesaran kelenjer getah bening atau
tuberkuloma.
 Efek samping pemberian OAT lini 2
Efek samping Jenis obat Investigasi Tatalaksana
Hepatotoksisitas INH, RIF, PZA,THA, PAS, Clofazimin Pembesran hati, ikterik STOP obat; tes fungsi hati; tunggu
(CFZ) sampai fungsi hati normal. Obat
diberikan sekuensial satu demi
satu setiap 2 hari dengan
monitoring fungsi hati sebelum
menambah obat

Gangguan penglihatan EMB Tes rutin dengan “isihara chart” STOP etambutol atau ganti dengan
obat lain
Gangguan pendengaran AMK, KM, CM Cek audiometri atau tampak Pertimbangkan untuk
adanya gangguan komunikasi menghentikan obat injeksi:ganti
dengan obat lain; mengurangi
dosis atau interval diperpanjang.

Disfungsi Tiroid THA, PAS Cek darah regular, gambaran Berikan suplementasi tiroksin
hipotiroid klinis (0,05 mg perhari) jika:
 Klinis hipotiroid
 TSH meningkat, fTA menurun
Jika hanya TSH saja yang
meningkat, ulangi pemeriksaan
dalam 1 bulan
Gangguan ginjal AMK, KM, CM Cek darah regular, gejala Jika kadar kretainin
peningkatan kalium meningkat atau kalium
meningkat, hentikan obat
lain. Dosis 3 kali perminggu
atau kurangi dosis

Severe Rash (SJS) Semua obat Rash yang berat , diselimuti Hentikan semua obat.
membran mukus, anak Tunggu sampai gejala klinis
tampak sakit membaik. Memberikan obat
satu persatu dalam 2 hari
sampai memantau gejala
klinis
Nausea dan muntah THA, EMB, PAS Klinis Pertimbangkan memisahkan
THA dari obat lain menjadi
malam hari. Kurangi dosis
THA dan naikkan bertahap
dalam waktu 2 minggu.

Diare PAS Klinis Kurangi dosis,

Pertimbangkan pemberian
loperamide
Neuropati perifer INH Klinis Berikan atau tingkatkan dosis
piridoksin (B6)
Jika menetap atau berat, hentikan
INH
Gangguan Neuropsikiatri INH, OFX, LVX, MFX, TZD, CS Kejang, nyeri kepala, perubahan Verifikasi dosis obat, hentikan obat
prilaku, gangguan tidur yang diduga menjadi penyebab.
Jika gejala menetap hentikan obat
yang paling mungkin menjadi
penyebab. Jika gejala berat atau
menetap hentikan obat yang
paling mungkin menjadi penyebab
atau mengurangi dosis.

Gangguan sendi PZA, OFX, IVX, MFX Klinis Verifikasi dosis obat,
pertimbangkan untuk mengurangi
dosis atau menghentikan obat
yang diduga menjadi penyebab.
Pertimbangkan pemberian
allopurinol
Nyeri dilokasi injeksi AMK, KM, CM Klinis Tambahkan anastesi local, lokasi
injeksi diubah setiap hari, jika
berat pertimbambangkan
membagi obat menjadi dua dan
diinjeksi di tempat yang berbeda.
 Efek samping INH dan penanganannya

Efek samping INH Penanganan

Gatal, kemerahan kulit/ruam Antialergi

Mual, muntah, tidak nafsu makan INH di minum malam sebelum tidur

Ikterus tanpa penyebab lain Hentikan PP INH sampai ikterus

menghilang

Baal, kesemutan Berikan dosis vitamin B6 sampai 100 mg

 Investigasi Kontak

 Salah satu cara menemukan pasien TB secara

aktif termasuk TB pada anak.
 Ditujukan pada kelompok yang kontak erat
dengan pasien TB yang berisiko tinggi untuk
terinfeksi atau sakit TB,
 Jika menemukan orang-orang yang terpajan /
terinfeksi TB dapat diberi obat pencegahan
supaya tidak berkembang menjadi TB.
 Ada 3 kemungkinan yang terjadi pada anak yang kontak erat dengan
pasien TB yang infeksius, sesuai dengan perjalanan ilmiah penyakit TB
yaitu:

• Secara klinis: Gejala TB(-) ,uji tuberculin (-) dan foto

Terpajan (tidak ada bukti
thoraks tidak menunjukkan gambaran yang sesuai
infeksius ataupun sakit TB)
dengan TB

Terinfeksi tetapi tidak • Secara klinis: uji tuberculin (+), gejala TB (-),
sakit TB (Infeksi Laten foto thoraks normal.
TB/ILTB)

• Secara klinis: Adanya gejala TB, foto

thoraks bisa normal atau sesuai dengan
Sakit TB gambaran sakit TB, uji tuberculin biasanya
positif dan BTA sputum bisa positif,
tergantung lokasi dan keparahan sakit TB.
Aspek edukasi
dan sosial
ekonomi
Pengobatan TB tidak lepas dari masalah
sosioekonomi. Karena pengobatannya dalam jangka
waktu yang cukup lama, maka biaya yang diperlukan
cukup besar.
Diperlukan juga penanganan gizi yang baik, meliputi
kecukupan asupan makanan, vitamin dan
mikronutrien.
Edukasi kepada pasien dan keluarganya agar
mengetahui mengenai TB. Tidak perlu disolasi karena
sebagian besar TB anak tidak menular kepada orang
disekitarnya.
 Pencegahan
Imunisasi BCG
 Mencegah TB milier, meningitis
TB, dan spondylitis TB pada
anak.
 Efek samping :ulserasi local dan
limfadenitis (adenitis supuratif).
 Kontraindikasi:
imunokompromais, misalnya
defisiensi imun, infeksi berat,
gizi buruk, dan gagal tumbuh.
Kemoprofilaksis
1. Kemoprofilaksis primer:
Mencegah terjadinya infeksi TB.
Diberikan isoniazid dengan dosis
5-10 mg/kgBB/hari dengan dosis
tunggal
2. kemoprofilaksis sekunder:
Mencegah berkembangnya infeksi
menjadi sakit TB. Diberikan pada
anak yg telah terinfeksi, tetapi
belum sakit, ditandai dengan uji
tuberculin positif, sedangkan klinis
dan radiologis normal.
Thank you