Fakultas Kedokteran Ukrida

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Periode 2017 s/d 4 April 2017
Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan

LAPORAN KASUS
Subarakhnoid Hemoragik, Epidural Hematom,
Kontusio Serebri dan Fraktur Basis Cranii

Disusun Oleh:

Manisah Binti Mohd Aroff 11.2016.186

Harun Gani 11.2016.359
Amuza lechimi Kanthan 11.2016.400

Dokter pembimbing
dr. Fadhil Sp.BS
 IDENTITAS PASIEN
Nama An ADP
Umur 16 tahun
Jenis kelamin Laki – Laki
Status perkawinan Belum menikah
Pekerjaan -
Alamat Jl benda dua bawah
Agama Islam
Dikirim oleh Sendiri
No CM 01339608
Dirawat di ruang Ruang Melati
Tanggal masuk 3 Desember 2017
Tanggal keluar -
 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran

setelah jatuh motor 30 menit SMRS.
 Keluhan Tambahan

• Pasien mengeluh kepala pusing.

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Seorang anak laki-laki datang dengan keluhan penurunan kesadaran sehabis jatuh

dari motor 30 menit SMRS.

• Pengendara menghindari lubang dan menabrak pohon, pasien sebagai

penumpang. Pasien mengaku kepala sempat terbentur dan tidak sadarkan diri

setelah kejadian beberapa menit setelah itu pasien sadar kembali waktu di bawa ke

IGD RS.

• Sebelum kejadian pasien meminum alkohol. Pasien muntah darah. Keluarga pasien

mengatakan keluar cairan berupa darah pada kedua telinga dan hidung pasien,

serta terdapat jejas luka pada kepala bagian kanan pasien.

• keluhan pusing (+) , mata kanan bengkak (+)penglihatan
pada mata kanan dirasa kabur.
• Keluhan mual disangkal, muntah disangkal, nyeri menelan
disangkal dan nyeri perut disangkal.
• Pasien mengatakan BAK lancar, berwarna kuning jernih dan
tidak berbau, dan belum BAB.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• alergi makanan dan minuman (-)

• riwayat alergi obat(-).
• Asma (-), jantung (-) dan paru (- )
 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Tanda Vital :
Tekanan darah : 122/72 mmHg
Nadi : 116 x/menit
Suhu : 38 0C
Pernapasan : 22 x/menit
 STATUS GENERALIS
• normocephali
kepala

• Tampak luka lecet pada pipi kanan

Wajah

• Mata kanan : Tampak gambaran raccoon eyes,

konjungtiva tidak anemis, sklera hematom
Mata
• Mata kiri : Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
• Oral hygiene mulut buruk, lainnya dalam batas
THT normal

• DBN
Leher
 • Jantung : BJ I-II murni reguler, mur - mur (-),
gallop (-)

Thorax • Paru : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

• Supel, BU (+), nyeri tekan (-)

Abdomen
• Hemiparesis dextra

Ekstremitas
 N II (Opticus) :
Tanda Rangsang daya penglihatan
N1 (Olfactorius) :
GCS : 15 meningeal : Kaku dan lapang
Tidak dilakukan
kuduk (+) pandang sulit
dinilai

N.III
N. IV (Trokhlearis) N. V (Trigeminus): N. VI (Abduscens)
(Oculomotorius):
: DBN DBN : DBN
DBN

N. VIII
(Vestibulochoclea N. IX
N. VII (Facialis) N. X (Vagus) :
ris) (Glossofaringeus)
:DBN DBN
:DBN
:tidak dilakukan

N. XII
N. XI (Assesorius)
(Hipoglossus)
:DBN
:DBN
 Sistem Motorik

Kekuatan
Tonus :
Normotonus • 5555 2222
• 5555 2222
 SISTEM SENSORIK

Kanan Kiri

Raba Dbn dbn

Nyeri dbn dbn
Suhu dbn dbn
Propioseptif dbn dbn
 REFLEKS
Kanan Kiri
Fisiologis
Biseps (+) (+)
Triseps (+) (+)
KPR (+) (+)
APR (+) (+)

Patologis (-) (-)

Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
HoffmanTromer (-) (-)
schaefer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
 FUNGSI KORDINASI

Kanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidung Tidak dapat dilakukan
Test tumit lutut Tidak dapat dilakukan
Gait Tidak dapat dilakukan
Tandem Tidak dapat dilakukan
Romberg Tidak dapat dilakukan
SISTEM OTONOM

Miksi : Normal
Defekasi : Normal
 STATUS LOKALIS

Kepala :
Jejas di daerah bagian temporal kanan ukuran 4cm x 2cm
Wajah :
Tampak luka lecet di daerah pelipis kanan ukuran 5cm x
2cm
Tampak luka lecet di daerah pipi kanan ukuran 3cm x 2cm
Mata :
Tampak hematom palpebra kanan seperti Racoons Eyes
 Hasil Laboratorium

Laboratorium : Tanggal 3 Desember 2017

Darah Rutin
Hb : 15,1 gr/dL
Ht : 44,6 %
Eritrosit : 5,13 juta/uL
Leukosit : 17.140 /mm3
Trombosit : 195.400 /mm3
Gula Darah
GDS : 148 mg/dL
 RESUME
• Seorang anak laki-laki datang dengan penurunan kesadaran sehabis jatuh dari motor 30

menit SMRS. Pasien sempat tidak sadarkan diri setelah kejadian namun, pada saat dibawa ke

RS pasien sadar. Pasien muntah darah , Keluarga pasien mengatakan keluar cairan berupa

darah pada kedua telinga dan hidung pasien, serta terdapat jejas luka pada kepala bagian

kanan pasien.

• Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis dan tanda-tanda vital dalam

batas normal. Pada pemeriksaan generalis, pemeriksaan mata ditemukan raccoon eyes pada

mata kanan, lain-lain dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis dalam batas normal.

• Pemeriksaan laboratorium hari keempat dalam batas normal, CT Scan kepala terlihat lesi

hiperdens berbentuk bikonveks lobus temporal dextra, lesi hiperdens memenuhi sulcus pada

lobus frontal kanan.

DIAGNOSA KERJA

Subarakhnoid hemoragik
Epidural hematoma
Kontusio serebri
Fraktur basis cranii
 PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa Medikamentosa

• Stabilisasi airway, breathing dan • IUFD RA 500 cc / 24 jam
sirkulasi (ABC), pasang collar brace • Manitol 4 x 250 cc
• Posisi kepala ditinggikan 30-45 • Vitamin K 3x1
derajat • Ranitidine 2x1
• Kontrol Vital Sign dan neurologis
• Konsul bedah saraf
 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad bonam