Anda di halaman 1dari 14

DEATH CASE

RSU Dinda –Tangerang


29 Oktober 2018
DATA PASIEN
pasien masuk UGD pukul 00.20
26-6 2018
Nama : by.ny Sulastri
Usia : 2 hari
Jenis kelamin : laki-laki
No.RM : 184215
Alamat : kp.Dumpit
ANAMNESIS
ALLOANAMNESA (ORANG TUA LAKI-LAKI)
PUKUL 00.30 26-JUNI 2018)

KELUHAN UTAMA :
-Tampak kuning dari wajah hingga kekaki
sejak 1 hari smrs
KELUHAN TAMBAHAN :
-Tampak kuning sejak 1 hari smrs
-Bayi gerak kurang aktif.
-Reflek hisap kurang baik.
Riwayat penyakit sekarang :
-bayi usia 2 hari datang ke ugd rs dinda,dengan keluhan
tampak kuning dari wajah hingga ke kaki sejak 1 hari
smrs,disertai dengan reflek hisap kurang,gerak kurang
aktif,bab warna hijau,bak seperti teh disangkal.
Bayi sebelumnya di bawa ke tempat praktik bidan,dan di
instruksikan untuk langsung di bawa ke Rs.

Riwayat persalinan :
menurut wawancara orangtua laki-laki,bayi lahir spontan
dirumah tanpa bantuan bidan/dukun/dokter.setelah
lahir,keluarga memanggil bidan untuk memotong tali pusat
dan memberikan suntikan vitamin K,berat badan lahri 2800
gram,panjang badan tidak diketahui,APGAR score tidak
diketahui
Riwayat pasca kelahiran :
Pasien tidak dibawa kefasilitas kesehatan,dan hanya berada
dirumah.

Riwayat imunisasi :
Pasien tidak diberikan imunisasi
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit berat
Kesadaran : letargi
Tanda – Tanda Vital
HR : 137 x/menit respirasi : 54-60 x/menit suhu : 37 C Sp02 :
88-90 %
Status generalis
Ubun-ubun : datar tidak menonjol
Sklera ikterik (+/+) conjungtiva anemis (-/-)
Pulmo : bronchovesikuler, ronchi (-/-) ,wheezing (-/-)
Cor : reguler,murmur(-/-) gallop (-/-)
Abdomen : datar supel,bu (+) normal
Ekstremitas : akral hangat,crt < 3 detik
HASIL LABORATORIUM (PUKUL 01.33)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HB 18,2 g/dl 15,2-23,6
LEUKOSIT 7.000 sel /ul 9.400-34.000
HEMATOKRIT 54 % 40-48 %
TROMBOSIT 138.000 /mikroL 150.000-450.000
BASOFIL 0% 0-1
EOSINOFIL 0% 1-5
BATANG 0% 3-6

SEGMEN 18 % 25-60%
LIMFOSIT 71 % 25-50 %
MONOSIT 11 % 1-6 %
LED 5 mm/jam 0-10
ERITROSIT 6.0 juta/mikro L 4,5 -5,5
CRP KUANTITATIF 5 0<5
BILIRUBIN TOTAL 19.61 mg/dl <6.0
BILIRUBIN DIRECT 1.32 mg/dl 0-0.3
BILIRUBIN INDIRECT 18.29 mg/dl 0-0.7
Diagnosa kerja :
-Sepsis neonatorum
-hiperbilirubinemia
TATALAKSANA (konsul SpA):
DOUBLE LT 48 JAM
IVFD NS 10 CC /JAM
INJ.AMPISILIN-SULBACTAM 2X150 MG
INJ.GENTAMICIN 15 MG TIAP 36 JAM
PERIKSA BILTOT SETELAH 48 JAM
(RUJUK UNTUK FASILITAS NICU)
FOLLOW UP RUANGAN
Pukul S O A P
26/6/18 Os tampak merintih, Hr : 122-200x - Sepsis Call dr arfianti sp.a advice
(08.00) gerak kurang aktif, Rr 13-16 neonatorum - Loading nacl0.9% 20cc/kgbb drip dalam ½ jam
muntah coklat, Spo2 89-92% dgn O2 1/2lpm - Hiperbilirubinemia - Balance cairan
tampak gasping Sb 37.6 - ro/ babygram
- Pasang OGT
- Cek AGD
Gerakan kurang aktif
- Motivasi rujuk
Mata : ikterik +/+
c/p : dbn  Jam 08.20
Abdomen : supel,bu+ n Melakukan ic ke keluarga bahwa pasien rencana
Ext : akral hangat, crt <2s dirujuk kerumah sakit yg mempunyai fasilitas
nicu

 Keluarga menolak untuk dirujuk dengan


alasan biaya (BPJS belum jadi)
26/6/18 Apneu, henti nafas Mulai RJP 3:1  Terdapat - Gagal nafas Call dr arfianti sp.a advice
(10.20) dan henti jantung residu dari mulut berwarna - Sepsis - Tunda babygram
hijau kecoklatan  dilakukan Neonatorum - Fototerapi tetap lanjut
suction  Respon nafas - Hiperbilirubinemia - Motivasi rujuk
spontan  ROSC
 IC kekeluarga terhadap KU pasien untuk
Hr 161x motivasi rujuk
rr 18x  Keluarga berunding terlebih
Spo2 95-99 % dgn O2 1 lpm dahulu unutk mengenai hal
rujukan tersebut

 Pihak RS tetap mencari rujukan untuk


backup NICU ke jari emas
FOLLOW UP RUANGAN

Pukul S O A P
26/6/18 Apneu, gerakan tidak HR 61x/mnt - Gagal nafas Call dr arfianti sp.A advice
(13.30) ada SpO2 42% dgn O2 1lpm - Sepsis - IC keluarga sampai kematian
neonatorum
Dilakukan VTP on neo puff - Hiperbilribunemia
3:1  respon +  pasien  IC keluarga kondisi pasien gagal nafas ada
kemungkinan sampai meninggal melihat
gerak kurang adekuat 
keadaan yang tidak stabil
nafas spontan gasping
 Keluarga mengetahui dan meminta
yang terbaik
Hr : 115x/mnt
Spo2 : 92% on vtp dgn
neopuff

26/6/18 Pasien gasping on Hr 110x/mnt - Gagal nafas Visit dr arfianti Sp.A advice
(17.00) baging, gerakan Rr on baging, 12-13x/mnt - Sepsis - Drip dobutamin 80mcg dgn nacl 0.9%
minimal Spo2 60-80 % on baging - Kernikterus drip 1cc/jam
- Puasa
c/p : vesikular, ronkhi -/- wz -/- - KIE orang tua
retraksi +,
Abdomen : distensi +
Ext : sclerema  Rujukan hasil -, NICU untuk rs
SeTangerang full, belum bisa memastikan
kapan bisa dirujuk
FOLLOW UP RUANGAN
Pukul S O A P
26/6/18 Pasien apneu Hr 124x/mnt - Gagal nafas  Lapor hasil AGD dan KU ke dr arfianti sp.A,
(18.03) berulang jika lepas Rr 14-15x/mnt - Sepsis advice
baging, nafas Spo2 88-94% on baging - Kernikterus  Koreksi dgn bicnat 15mcg dalam
spontan buruk, residu - Asidosis nacl 50cc drip dalam 30 menit
+ < 17cc warna c/p : vesikular, ronkhi -/- wz -/- Respiratorik  Pro intubasi dgn ventilator jika ada
kecoklatan retraksi +, terkompensasi
 Tidak ada ventilator di RS untuk pasien
Abdomen : distensi + sebagian
neonatus
Ext : sclerema

26/6/18 Pasien apneu, usaha Hr 78-88x/mnt - Gagal nafas Call dr arfianti sp.A advice
(20.30) nafas spontan tidak Spo2 70-80% - Sepsis - Pasien akan dilakukan intubasi
ada - Kernikterus - IC keluarga
Dilakukan vtp on neo puff 3:1 - Asidosis
 respon -  HR <60x/mnt Respiratorik  IC keluarga tentang segala tindakan
 inj. Epinefrin 0.1mg/kgbb terkompensasi yang akan dilakukan dan segala
 respon +  hr 110x.mnt sebagian resikonya
 dilakukan VTP 3:1 selama  Keluarga menerinma dan
30 detik  usaha nafas meminta yang terbaik
spontan buruk rr 12-14x/mnt
 persiapan untuk di
intubasi
FOLLOW UP RUANGAN
Pukul S O A P
26/6/18 Pasien gasping on Hr : 100x/mnt - Gagal nafas  Intubasi terpasang oleh dr arfianti sp.a
(20.45) baging, usaha nafas Rr : 20x/mnt on baging - Sepsis  Observasi ketat
spontan buruk Spo2 : 80% on baging - Kernikterus  Cari rujukan dengan PRO NICU
- Asidosis
Pasien dilakukan intubasi dgn Respiratorik call jari emas belum ada NICU tersedia
sampai saat ini
ukuran 3.0  intubasi terkompensasi
terpasang  sp02 88-94% sebagian
 HR 75-80x/mnt  inj.
Epinefrin 0.1mg/kgbb 
respon +  HR 112x/mnt
26/6/18 Usaha nafas spontan Hr 50-60x/mnt - Gagal nafas IC keluarga bahwa pasien sudah meninggal
(21.30) tidak ada, gerakan Rr on baging tidak ada nafas - Sepsis
tidak ada spontan - Kernikterus
Spo2 88-94% on baging - Asidosis
Respiratorik
Dilakukan resusitasi + inj terkompensasi
epinefrin 0.1 mg/kgbb  sebagian
respon -  HR 60x/mnt
dilakukan resusitasi ulang
respon -  pasien dikatakan
meningga; jam 22.00