Presentasi Kasus Emboli

Pulmonal
Angela Gunarso
Koas Ilmu Penyakit Dalam
 Identitas Pasien
• Nama : Bp. Lim Cun Siok
• Jenis kelamin : laki-laki
• Usia : 60 tahun
• Alamat : Serang, Banten
• Tanggal masuk RS : 21 Juli 2017
• No. Rekam Medis : SHLK. 0000670590
 Anamnesis
• Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
dengan pasien, pada tanggal 24 Juli 2017
pukul 09.30 WIB. Anamnesis dilakukan di
Rumah Sakit Umum Siloam.
 Anamnesis
• Keluhan Utama
• Pasien datang dengan keluhan sesak napas
mendadak sejak 2 hari SMRS.
 Riwayat penyakit sekarang
• Laki-laki 60 tahun ke IGD : keluhan sesak napas
tiba-tiba saat pasien BAB.
• Sesak sangat berat hingga sulit berbicara.
• keringat dingin (+) rasa berdebar-debar(+) nyeri
ulu hati (+)
• orthopnea (-) PND (-) DOE (-)
• Sebelumnya dapat tidur terlentang namun saat
sesak posisi tidur maupun duduk tidak membuat
sesak membaik.
• Demam (-) batuk(-) mual muntah(-) nyeri dada(-)
• Rumah sakit Ciputra diperiksa dinyatakan
mengalami serangan jantung. Pasien
diobservasi dan ditatalaksana 1 hari namun
tidak membaik,pasien dirujuk ke Siloam.
• Saat pemeriksaan di SHLV pasien sudah sudah
dapat ngobrol tanpa di ikuti sesak nafas.
• Pemeriksaan echocardiography(+) CT
pulmonary angiography(+) pemeriksaan
laboratorium (+)
• 20 tahun lalu kaki kanan tertabrak motor > patah
dibagian tulang kering.
• Tidak ke rumah sakit dan hanya dibawa kedukun.
• Setelah dibawa ke dukun kaki nya bisa digerakkan
walaupun terbatas.
• 5 tahun SMRS kaki kanan tiba-tiba lemah dan tidak
dapat digerakkan.
• Pasien tidak bisa beraktivitas, bertumpu pada kaki kiri.
• Tida mengobati kaki kanan nya selama 5 tahun ini,
hanya mengurut kaki kanan setiap hari.
 Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat darah tinggi (-) penyakit jantung (-)
Riwayat kolesterol tidak pernah diperiksa.
• Riwayat alergi (-) asma(-) bersin dipagi hari (-)
• Riwayat DM (+)
 Riwayat kebiasaan
• Pasien adalah perokok aktif sejak muda.
Setiap hari ia merokok setengah bungkus per
hari. Pasien juga konsumsi jamu jamu sejak 3
bulan SMRS.
• Pasien juga suka makanan yang berlemak dan
rendah serat.
 Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum : sakit ringan
• Kesadaran : composmentis (E4 M6 V5)
Tanda vital
• Tekanan darah : 130/70
• Nadi : 100x/menit
• Laju nafas : 25x/menit
• Corak pernafasan : normal
• Suhu : 37C
• SpO2 : 98 %
• Berat badan : 72 kg
• Tinggi badan : 170 cm
 Pemeriksaan fisik
• Tengkorak : normosefal
• Wajah : normofasial
• Mata : DBN
• Telinga : DBN
• Hidung : DBN
• Pernafasan cuping hidung : Tidak ditemukan
• Bibir : cyanosis (-)
• Rongga mulut : DBN
• Kelenjar parotis & tiroid : tidak ada pembesaran
• jugular venous pressure : 6 cm
• pulsasi vena : tidak ditemukan
• Reflekshepatojugular : tidak ditemukan
• kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
• kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
• Massa : (-)
 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan thorax
Paru
• Inspeksi : simetris saat aktif & pasif, retraksi
dinding dada (-)
• Palpasi : taktil vokal fremitus simetris kanan kiri,
• Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
• Auskultasi : vesikular +/+, rhonci -/-, wheezing -/-
Cor
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba
• Perkusi : DBN
• Auskultasi : S1/S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan abdomen
• Inspeksi : supel, datar
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Perkusi : timpani seluruh regio abdomen
• Auskultasi : BU (+) normal
Kaki & tangan : akral hangat, CRT (<2 detik),
edema (-), atrofi tungkai kanan bawah, fraktur
fibula dextra (+), hipestesi tungkai kanan bawah,
drop foot (+) dextra.
 Status lokalis : ekstremitas bawah
• Kekuatan motorik : tungkai bawah kanan : 33300
tungkai bawah kiri : 55555
• Tonus : tungkai kanan : hipotonus
Tungkai kiri : normotonus
• Massa otot : tungkai kanan : atrofi
tungkai kiri : normotrofi
• Sensorik tungkai kanan bawah
Raba : positif
Tekan : positif
Suhu : positif
• Sensorik tungkai kiri bawah
Raba : positif
Tekan : positif
Suhu : positif
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang
Ct pulmonary angiography
Emboli paru akut dengan trombus pada:
• Arteri pulmonalis utama kanan kiri
• Arteri lobaris kanan kiri
• Arteri segmental
• Arteri subsegmental kanan kiri
Pleura based consolidation:
• pada paru kanan lobus bawah segmen 6,8,9,10
• pada paru kiri lobus bawah segmen 8,9 sugestif
infark paru
• penebalan ringan pleura basal bilateral
Pemeriksaan BTA
• specimen : sputum
• procedure : Z. neelsen stain
• result : leukosit = 40/lpf, epithel = <10/lpf, acid
fast bacillus not found.
Pemeriksaan MRSA
Specimen : swab
Result : nose swab MRSA negatif (-)
Ritme : sinus
Rate : 120x/ menit
Axis : left axis deviation
Gelombang P : normal
Kompleks QRS : ditemukan Q pathologis
pada lead = II, III, aVF, v2,v3
ST elevasi : III, aVF,v1,v2,v3,v4
T inverted : III,v1,v2,v3
Kesan : suspek ada MI pada arteri
koroner anteroseptal dan inferior, suspek
ada nya ACS (STEMI)
Ritme : sinus
Rate : 100x/menit
Axis : left axis deviation
Gelombang P : normal
Kompleks QRS : ditemukan Q pathologis pada lead
= III, aVF, v1,v2,v3
ST elevasi: v1, v2
T inverted : III, v1, v2
Kesan : suspek old MI pada arteri koroner
anteroseptal
 Pemeriksaan penunjang
• Pemeriksaan Echocardiography 21 Juli 2017
• LVH konsentrik
• Katup-katup morfologi normal
• RA/RV dilatasi
• D-shape LV
• LVEF normal (75.4%)
• Tak tampak emboli, trombus
 Resume
Pasien laki-laki usia 60 tahun datang dengan keluhan sesak yang
memberat 2 hari SMRS. Sesak muncul tiba-tiba saat pasien sedang
BAB dan memberat hingga pasien kesulitan berbicara. Keluhan
pasien disertai keringat dingin, rasa berdebar, dan nyeri ulu hati.
Saat dibawa ke siloam sesak pasien sudah berkurang.
20 tahun lalu pasien memiliki riwayat patah kaki kanan namun
tidak dibawa ke rumah sakit. Pasien hanya kedukun, saat itu kaki
masih dapat digerakkan walaupun terbatas. 5 tahun SMRS kaki
kanan pasien lemah dan tidak digunakan untuk beraktivitas. Pasien
bertumpu pada kaki kiri saja. Kaki kanan yang lemah juga tidak di
bawa ke dokter. Pasien merupakan perokok aktif sejak muda. Tiap
hari merokok setengah bungkus. Pasien juga konsumsi jamu sejak 3
bulan SMRS.
 Resume
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien laju nafas nya sedikit
meningkat. Tungkai bawah kanan pasien mengalami atrofi, dan terdapat
hipotonus, serta drop foot dextra (+). Kekuatan motorik pasien pada tungkai
bawah kanan bagian distal adalah 0.
Pemeriksaan penunjang pada laboratorium ditemukan leukositosis,
kenaikan LDL dan HDL dibawah nilai normal, alkalosis respiratorik belum
terkompensasi, peningkatan CKMB, troponin-T, d-dimer, dan CRP. Pada
pemeriksaan menggunakan CTPA dengan kontras menunjukkan adanya
emboli paru akut dengan trombus, konsolidasi pleura, dan penebalan ringan
pleura basal bilateral. Pada EKG ditemukan gambaran jantung mengalami
deviasi ke kiri Q pathologis di lead II, III, aVF, v2, dan v3, ST elevasi di lead III,
aVF, v1-v4, T inverted dapat ditemukan di lead III, v1-v3. Pada gambaran
echocardiography di temukan otot jantung pada atrium dan ventrikel kanan,
dan gambaran D-shape pada ventrikel kiri yang di sebabkan
 DAFTAR MASALAH
• 1. pulmo emboli et causa suspect DVT
• 2. suspek ACS STEMI
• 3. suspek fraktur fibula
 PENGKAJIAN
• 1. Pulmo Emboli
• atas dasar
anamnesis : sesak nafas mendadak 2 hari SMRS saat BAB. Sesak tidak membaik
dengan istirahat atau posisi apapun, sesak hingga sulit berbicara. Faktor resiko :
riwayat patah tulang kaki kanan tidak diobati, imobilisasi 5 tahun SMRS, merokok
setiap hari setengah bungkus.
pemeriksaan fisik: atrofi tungkai bawah dextra, hipotonus, dan dan paresis tungkai
bawah dextra bagian proximal.
Pemeriksaan penunjang lab : peningkatan d-dimer
Pemeriksaan penunjang CTPA dengan kontras : emboli paru akut dengan trombus
pada arteri pulmonalis utama, arteri segmental, dan arteri lobaris.
• Dipikirkan : Pulmo emboli ec. Suspek DVT
• Rencana diagnostik : (-)
• Rencana terapi : suport hemodinamik dan respiratorik, terapi anticoagulant
(UFH/LMWH/Fondaparinux) , surgical embolectomi jika terapi farmakologis gagal.
 PENGKAJIAN
• 2. Suspek ACS STEMI
• atas dasar
anamnesis : nyeri ulu hati disertai rasa berdebar-debar
muncul tiba-tiba, keringat dingin dan sesak nafas mendadak 2
hari SMRS.
Pemeriksaan fisik: (-)
Pemeriksaan penunjang dengan EKG : ST elevasi pada lead III,
aVF, V1,V2, V3,V4
Pemeriksaan penunjang dengan Lab : kenaikan troponin T,
kenaikan LDL
• Dipikirkan : suspek ACS STEMI
• Rencana diagnostik : kateter diagnostik
• Rencana terapi : PCI dengan stent, aspilet, clopidogrel,
atorvastatin.
 PENGKAJIAN
• 3. Fraktur fibula
• atas dasar
• Anamnesis : riwayat kecelakaan 20 tahun lalu dan
belum diobati, kaki kanan tidak dapat digunakan untuk
aktivitas sehari-hari.
• Pemeriksaan fisik : deformitas, atrofi, foot drop > plegia
tungkai bawah dextra bagian distal, hipotonus.
• Dipikirkan : suspek fraktur fibula
• Rencana diagnostik : foto x-ray ekstremitas bawah
• Rencana terapi : operasi saraf peroneal (repair or
removal) jika gagal dilakukan pemasangan alat bantu
dengan AFO (ankle foot orthosis).
 PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad malam
• Ad sanationam : dubia
 TINJAUAN PUSTAKA
• Emboli pulmo adalah keadaan dimana arteri paru
atau salah satu cabangnya tersumbat sehingga
dapat menyebabkan kematian secara mendadak.
Hal ini dapat terjadi pada semua usia.
• Penyebab tersering yaitu tersangkutnya satu atau
lebih bakuan darah di paru-paru.
• Bekuan berasal dari vena dalam di ekstremitas
bawah, rongga perut, dan terkadang ekstremitas
atas atau jantung kanan.
• Materi lain penyebab emboli paru yaitu udara,
lemak, sel tumor dan cairan amnion.
 EPIDEMIOLOGI
• Data epidemiologi menunjukkan ada 317.000
kematian yang penyebabnya dikaitkan dengan
tromboemboli vena pada tahun 2004.
• 34% dari kasus tersebut datang dengan EP
• 59% kasus EP tersebut tidak dapat terdeteksi
saat pasien masih hidup, 7% pasien yang bisa
di diagnosis EP sebelum pasien meninggal.
 EPIDEMIOLOGI
• Data epidemiologi menurut guideline ESC
menunjukkan penyakit tromboemboli vena
urutan ke 3 dalam penyebab penyakit
kardiovaskular tersering dengan isidensi 100-
200 orang dari 100.000 pasien penyakit
kardiovaskular.
 Faktor resiko
• Faktor resiko reversibel : operasi, trauma,
imobilisasi, kehamilan, penggunaan kontrasepsi
oral atau hormone replacement therapy dalam 6
minggu hingga 3 bulan sebelum pasien
terdiagnosis.
• Faktor resiko tersering tromboemboli vena:
trauma mayor, operasi, fraktur tungkai bawah
dan joint replacement, cidera tulang belakang,
dan kanker
• Pada wanita yang fertil > oral kontrasepsi
• Resiko kematian akibat tromboemboli > trimester
ke 3 & 6 minggu periode postpartum.
• Infeksi > pemicu tromboemboli paru pada pasien
yang dirawat dirumah sakit.
• Transfusi darah dan penggunaan eritropoiesis
stimulating agents resiko tromboemboli vena.
 Patofisiologi
• Inflamasi dan aktivasi platelet
• Prothrombotic state
• Embolization
 Pathofisiologi lain
• Peningkatan resistensi pada pembuluh darah pulmonal karena
obstruksi atau sekresi agen vasokonstriksi neurohumoral oleh
platelet.
• Terganggunya pertukaran gas karena peningkatan alveolar dead
space karena obstruksi vaskular, hypoxemia karena hipoventilasi
alveolar.
• Hiperventilasi alveolar akibat refleks stimulasi dari irritant receptors.
• Peningkatan resistensi jalan nafas karena vasokonstriksi jalan nafas
bagian distal hingga bronchi
• Penurunan compliance pulmonal karena edema paru, perdarahan
pada paru, dan hilang nya surfkatan.
Pathogenesis
 Diagnosis
• Tanda dan gejala:
• Dyspnea
• Chest pain
• Pre sinkop atau sinkop
• Haemoptisis
• Hipotensi atrium dan shock
• Hipoksemia
• Takipnea atau takikardia
• JVP meningkat
• Nyeri pada ekstremitas dan bengkak jika pasien DVT
 Well’s criteria

≤4: PE UNLIKELY
>4: PE LIKELY
PESI (pulmo embolism severity index)
 DIAGNOSIS NON IMAGING
• Blood test – D dimer
• Enzim jantung – meningkat
• EKG – S1Q3T3, T inverted lead v1-v4
Diagnosis non invasive imaging
• X-ray thorax
• USG vena
• CT scan thorax
• MRI dengan kontras
• Ekokardiografi
DIAGNOSIS INVASIF
• Pulmonary angiography
 Tatalaksana
• Perbaiki hemodinamik dan respiratorik
Dengan vasopresor
• Medikamentosa
Tatalaksana pasien dengan emboli pulmonal ada 3 cara:
• menggunakan cara konvensional dengan warfarin melalui
parenteral
• meggunakan antikoagulan parenteral seperti dabigatran
(direct thrombin inhibitor) atau edoxaban (anti Xa)
• menggunakan anti koagulan oral seperti rivaroxaban atau
apixaban (anti Xa) dengan loading dose lalu di ikuti dosis
maintenance sebagai monoterapi tanpa antikoagulan
parenteral.
 Tatalaksana
• Antikoagulan
UFH
LMWH
Fondaparinux
• Vitamin K antagonists
• Trombolitik
• Embolectomy
• Percutaneous catheter direct treatment