LAPORAN JAGA

Oleh :
Tim Jaga Dokter Muda
16 Januari 2017

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 Identitas
Nama : An. DNN

Usia : 17 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sragen

No. RM : 0136xxx

Tanggal Masuk : 16 Januari 2017

BB/TB : 11 kg, 85 cm
ANAMNESIS
Keluhan Utama

Perut kembung
Riwayat Penyakit Sekarang
7 hari SMRS pasien mengeluh demam sumer-sumer, demam
tidak naik turun, dapat turun dengan obat penurun panas
namun naik kembali. Keluhan disertai batuk pilek dan tidak
mau makan. Pasien kemudian dibawa berobat ke dokter dan
diberikan obat sirup 3 macam yaitu sirup antibiotik, sirup
penurun panas dan sirup batuk pilek.
4 hari SMRS, keluhan demam berkurang namun anak masih
batuk pilek, perut kembung, tidak nafsu makan, muntah tiap
kali batuk, sering mengantuk, tangan dan kaki teraba dingin.
Kemudian pasien dibawa berobat ke RS Gemolong.
Riwayat Penyakit Sekarang
Saat di IGD RS Gemolong, pasien sempat sulit diinfus.
Kemudian pasien dirawat dan diperiksa lab. Saat dirawat di
HCU, pasien sempat menunjukkan perbaikan, namun perut
bertambah kembung dan mata bengkak. Karena tidak ada
perbaikan, pasien dibawa pulang (APS) dan dibawa ke RSDM.
Saat di IGD RSDM, pasien tampak mata bengkak, rewel, tidak
demam, batuk masih dikeluhkan, BAK terakhir di IGD, jumlah
banyak, warna jernih. BAK terakhir di RS Gemolong,
konsistensi cair, disertai ampas.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan serupa : disangkal
• Riwayat mondok : disangkal
• Riwayat nyeri perut : disangkal
• Riwayat alergi obat : disangkal
• Riwayat alergi makanan : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

• Riwayat keluhan serupa : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum & Tanda Vital
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang, rewel, compos mentis (E4V5M6), kesan gizi
kurang
• Tanda Vital :
• Suhu : 36,9o C per aksiler
• Laju Nadi : 110x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, teraba kuat
• Laju Napas : 32 x/menit, irama reguler, kedalaman cukup, thorakoabdominal
• Saturasi Oksigen : 96%
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : mesocephal, UUB cekung (-), LK 49 cm (-2 < SD Nellhauss
< +2)
• Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Reflek cahaya
(+/+), pupil isokor (2 mm/ 2 mm), air mata (+/+), edema palpebra
(+/+)
• Hidung : Nafas Cuping Hidung (-/-), sekret (-/-)
• Mulut : Bibir sianosis (-), gusi berdarah (-)
• Telinga : Sekret (-/-)
• Leher : Kelenjar Getah Bening teraba tidak membesar
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax : Simetris, Retraksi (-)
• Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba kuat angkat
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
• Pulmo :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama dengan kiri
 Palpasi : fremitus taktil simetris
 Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), RBH (+/+) daerah basal paru
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
Inspeksi : Dinding Perut lebih tinggi dari Dinding Dada
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Tympani, pekak alih sde, pekak sisi (-)
Palpasi : distended, Nyeri tekan (-), lingkar perut 53 cm

• Extremitas :
Akral Hangat (+)
Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat
Capillary Refill Time < 2 detik
 Status Gizi
• BB/U 11 kg (-2 < SD < +2) normoweight

• TB/U 85 cm (-2 < SD < +2) normoheight

• BB/TB 11 kg/85 cm (-2 < SD < +2) gizi baik

Kesimpulan : gizi baik, normoweight, normoheight

 Daftar Masalah
Seorang anak laki-laki usia 17 bulan, 11 kg dengan :
1. Perut kembung, mata bengkak
2. Edem palpebra (+/+), RBH (+/+) daerah basal paru, abdomen
distended
3. Trombositosis, Limfositosis
4. Hiponatremia, Hipokalemia