Akreditasi Rumah Sakit

Herleeyana Meriyani
Akreditasi
• Nasional  KARS (Komisi Akreditasi Rumah
Sakit)
• Internasional  JCI (Joint Commission
International); ISQua (The International Society
for Quality in Health Care); ACHS
(Accreditation Council on Healthcare Standars)
• Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia
dilaksanakan untuk menilai kepatuhan rumah
sakit terhadap standar akreditasi.
• Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi
1, merupakan standar akreditasi baru yang
bersifat nasional dan diberlakukan secara
nasional di Indonesia.
• Standar dikelompokkan menurut fungsi-fungsi
penting yang umum dalam organisasi
perumahsakitan. Pengelompokan berdasarkan
fungsi, saat ini paling banyak digunakan di
seluruh dunia.
• Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi
1 merupakan standar pelayanan berfokus pada
pasien untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan pendekatan
manajemen risiko di Rumah Sakit.
Sasaran Keselamatan Pasien
Standar Pelayanan Berfokus Pasien
Standar Manajemen Rumah Sakit
Program nasional
• Setiap elemen penilaian dilengkapi
dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O)
atau (S), atau kombinasinya yang
berarti sebagai berikut :
Regulasi (R)
• Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi
adalah dokumen pengaturan yang disusun
oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan,
prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan
Direktur rumah sakit, keputusan Direktur
rumah sakit dan atau program.
Dokumen
• Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen
adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan
yang dapat berbentuk berkas rekam medis,
laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil
audit dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya.
Observasi
• Observasi, yang dimaksud dengan observasi
adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang
dilakukan oleh surveior.
Simulasi
• Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi
adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh
staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
Wawancara
• Wawancara, yang dimaksud dengan
wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang
dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada
pemilik/representasipemilik, direktur rumah
sakit, pimpinan rumah sakit, profesional
pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non
klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan
lain-lain.
PERSYARATAN AKREDITASI RUMAH SAKIT (PARS)
Bagian ini merupakan hal baru dalam pelaksanaan
akreditasi rumah sakit di Indonesia, di akreditasi
sebelumnya tidak ada persyaratan yang ditetapkan
oleh KARS untuk mengikuti akreditasi rumah sakit.
Persyaratan ini bukan berarti menghambat rumah
sakit untuk mengikuti akreditasi, tetapi mendorong
rumah sakit untuk mengikuti peraturan dan
perundang-undangan, sehingga akreditasi yang
dilaksanakan dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dapat dicapai.
Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit
Persyaratan Pertama : PARS.1
• Rumah sakit memenuhi semua persyaratan informasi
dan data kepada Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
Dampak Ketidakpatuhan terhadap PARS.1
• Jika rumah sakit gagal memenuhi persyaratan
informasi dan data hingga waktu yang ditentukan
kepada KARS, rumah sakit akan dianggap berisiko gagal
akreditasi atau penetapak akreditasi tertunda sampai
semua persyaratan akreditasi dipenuhi dan dilakukan
survei terfokus. Sebagai contoh, jika informasi pada
aplikasi survei rumah sakit
Persyaratan Kedua: PARS.2
• Rumah sakit menyediakan informasi yang
lengkap dan akurat kepada KARS selama
keseluruhan fase dari proses akreditasi.
KARS mendapatkan informasi tentang rumah
sakit melalui:
• informasi dari rumah sakit dan karyawan
• informasi dari masyarakat
• informasi dari pemerintah
• informasi dari media massa dan media sosial
• komunikasi secara lisan
• Observasi langsung dengan atau melalui
wawancara atau komunikasi lainnya kepada
pegawai KARS
• Dokumen elektronik atau hard-copy melalui pihak
ketiga, seperti media massa atau laporan
pemerintahan
• Untuk Persyaratan ini, pemalsuan informasi
didefinisikan sebagai pemalsuan (fabrikasi),
secara keseluruhan atau sebagian dari
informasi yang diberikan oleh pihak yan
gmengajukan atau rumah sakit yang
diakreditasi kepada KARS. Pemalsuan bisa
meliputi perubahan draft, perubahan format,
atau menghilangkan isi dokumen
Persyaratan Ketiga: PARS.3
• Rumah sakit melaporkan bila ada perubahan
dari profil rumah sakit (data elektronik) atau
informasi yang diberikan kepada KARS saat
mengajukan aplikasi survei dalam jangka
waktu maksimal 10 hari sebelum waktu survei.
Persyaratan Keempat: PARS. 4
• Rumah sakit mengizinkan memberikan akses
kepada KARS untuk melakukan monitoring
terhadap kepatuhan standar, melakukan
verifikasi mutu dan keselamatan atau terhadap
laporan dari pihak yang berwenang.
• KARS memiliki kewenangan untuk melakukan
telusur dan investigasi terhadap pelaksanaan
mutu dan keselamatan pasien ke seluruh atau
sebagian rumah sakit, dengan pemberitahuan
atau tanpa pemberitahuan, untuk memastikan
rumah sakit tetap memenuhi dan mematuhi
standar. Surveior selalu menggunakan tanda
pengenal resmi sebagai identitas dan surat tugas
dari KARS ketika melakukan kunjungan tanpa
pemberitahuan kepada rumah sakit sebelumnya.
Persyaratan Kelima : PARS.5
• Rumah sakit bersedia menyerahkan data hasil
monitoring dari Kementerian Kesehatan/Dinas
Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota berupa
berkas asli atau fotokopi legalisir kepada KARS.
Persyaratan Keenam : PARS.6
• Rumah sakit mengizinkan pejabat KARS atau
surveior senior yang ditugaskan oleh KARS
untuk mengamati proses survei secara
langsung. Pejabat KARS atau surveior senior
yang ditugaskan wajib menggunakan tanda
pengenal resmi sebagai identitas dan surat
tugas dari KARS, termasuk ketika melakukan
kunjungan tanpa pemberitahuan kepada
rumah sakit sebelumnya.
Persyaratan Ketujuh : PARS.7
• Rumah sakit bersedia bergabung dalam sistem
penilaian perkembangan mutu dengan
memberikan hasil pengukuran indikator mutu.
Dengan demikian direktur rumah sakit dapat
membandingkan capaian indikator area klinis,
area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien dengan rumah sakit lain melalui
Sismadak (Sistem Manajemen Dokumen
Akreditasi)KARS.
Persyaratan Kedelapan: PARS.8
• Rumah sakit wajib menampilkan status
akreditasi dengan tepat, program dan
pelayanan sesuai dengan tingkatan status
akreditasi yang diberikan oleh KARS melalui
website atau promosi lainnya.
Persyaratan kesembilan: PARS.9
• Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
pasien dalam lingkungan yang tidak memiliki
risiko atau mengancam keselamatan pasien,
kesehatan masyarakat atau keselamatan staf.
KEBIJAKAN PRA SURVEI AKREDITASI
Persyaratan Kelayakan Umum
• Rumah sakit berlokasi di wilayah Indonesia
• Rumah sakit umum maupun rumah sakit
khusus untuk semua kelas rumah sakit
• Izin operasional rumah sakit masih berlaku
Bila izin rumah sakit sudah habis masa
berlakunya, pengajuan permohonan survei
bisa dilakukan, bila Dinas Kesehatan meminta
syarat perpanjangan izin operasional harus
sudah terakreditasi.
Persyaratan Kelayakan Umum
• Direktur/Kepala rumah Sakit adalah tenaga
medis (dokter atau dokter gigi) Rumah sakit
beroperasi penuh (full operation) dengan
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat secara paripurna
selama 24 jam sehari dan 7 hari seminggu.
• Rumah sakit mempunyai izin Instalasi
Pengelolaaan Limbah Cair (IPLC) yang masih
berlaku.
Persyaratan Kelayakan Umum
• Rumah sakit mempunyai izin pengelolaan
limbah bahan berbahaya dan beracun yang
masih berlaku atau kerjasama dengan pihak
ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah
limbah bahan beracun dan berbahaya yang
masih berlaku dan atau izin sebagai
transporter yang masih berlaku.
Persyaratan Kelayakan Umum
• Semua tenaga medis pemberi asuhan di rumah
sakit telah mempunyai Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Izin Praktik (SIP)
• Rumah sakit melaksanakan atau bersedia
melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan
mutu asuhan dan keselamatan pasien.
Kesimpulan Persyaratan Kelayakan Umum
• Bila dalam kajian persyaratan yang
disampaikan tidak memenuhi kriteria 1.
sampai dengan 10. maka KARS dapat
memutuskan bahwa tidak dilaksanakan survei
sampai dengan persyaratan dipenuhi.
TATA CARA PENGAJUAN SURVEI
AKREDITASI PERTAMA KALI DAN
SURVEI ULANG
• Rumah sakit mengajukan permohonan survei
akreditasi yang dikirim melalui email ke
survei@kars.or.id atau secara online melalui
website : www.kars.or.id paling lambat 1 (satu)
bulan sebelum tanggal pelaksanaan yang
diajukan oleh rumah sakit.
Surat permohonan survei dilampiri dengan
kelengkapan sebagai berikut :
• Aplikasi survei yang sudah diisi dan
ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah
sakit.
• Hasil self asessment terakhir, dengan skor
minimal 80 %
• Izin operasional yang masih berlaku
• Ijazah dokter atau dokter gigi dari
Direktur/Kepala rumah sakit.
• Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang
berisi:
1. Tidak keberatan memberikan akses rekam
medis kepada surveior
2. Tidak meninggalkan rumah sakit selama
kegiatan survei berlangsung
• Semua tenaga medis sudah mempunyai STR dan SIP.
• Daftar tenaga medis yang dilengkapi dengan nomer
Surat Tanda
• Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) dan masa
berlakunya
• Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih
berlaku
• Surat izin pengelolaan limbah B-3 yang masih
berlaku atau perjanjian kerjasama dengan
pihak ke 3 yang mempunyai izin pengolah
limbah B-3 dan tranporter yang masih berlaku.
Kesimpulan
1. Memenuhi persyaratan proses akreditasi
dilanjutkan
2. Tidak memenuhi  KARS akan
memberitahukan ke Rumah Sakit agar
melengkapi persyaratan dan pelaksanaan
akreditasi ditunda sampai dengan kekurangan
persyaratan dipenuhi oleh rumah sakit.
KEBIJAKAN SURVEI AKREDITASI
RUMAH SAKIT
Dasar proses akreditasi
• Proses akreditasi didasarkan pada hasil
evaluasi kepatuhan Rumah Sakit terhadap
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi
1.
• Setelah terakreditasi, rumah sakit diharapkan
untuk menunjukkan kepatuhan terus menerus
terhadap standar di setiap siklus akreditasi.
Standar akreditasi diperbarui setiap tiga tahun.
Tujuan survei
• Survei akreditasi dilaksanakan dengan menilai
kesesuaian rumah sakit terhadap Standar
nasional akreditasi rumah sakit
• Survei melalui wawancara, meninjau
langsung dokumen, dll
Proses survei
• Metode aktivitas telusur merupakan proses survei oleh
surveior KARS langsung di lokasi. Dalam metode
aktivitas telusur, surveior memilih pasien dari populasi
pasien di rumah sakit dan melakukan telusur terhadap
asuhan yang diberikan kepada pasien oleh rumah sakit
dan juga akanmelakukan aktivitas telusur terhadap
sistem dan proses penting dalam pelayanan klinis dan
manajerial. Dalam aktivitas ini surveior dapat
menemukan bukti masalah ketidakpatuhan terhadap
standar dalam satu atau beberapa langkah proses
pelayanan dan asuhan pasien serta proses manajemen
atau pada saat acara pertemuan diantara proses-
proses tersebut.
Dalam proses survei, surveior dapat melakukan:
• wawancara kepada staf secara individual atau
di dalam kelompok
• mengamati perawatan pasien
• wawancara kepada pasien dan keluarganya
• meninjau rekam medis pasien
• meninjau catatan personel/file pegawai
• meninjau kebijakan dan prosedur dan
dokumen lainnya.
Survei Akreditasi Rumah Sakit
1. Survei Awal—Survei langsung penuh pertama pada
rumah sakit
2. Survei Ulang—Survei rumah sakit setelah siklus
akreditasi tiga tahun
3. Survei Verifikasi
Survei verifikasi 1 dilaksanakan satu tahun setelah
tanggal survei yang sudah dilaksanakan.
Survei verifikasi 2 dilaksanakan dua tahun setelah
tanggal survei yang sudah dilaksanakan.
4. Survei Terfokus  Berdasarkan laporan dari rumah
sakit atau dari informasi lain yang akurat, ada
kejadian sentinel di rumah sakit.
Standar Akreditasi Rumah Sakit
1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas (ARK)
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4. Asesmen Pasien (AP)
5. Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
(PKPO)
8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
Standar Akreditasi Rumah Sakit
9. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
12. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
13. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis
(MIRM)
Standar Akreditasi Rumah Sakit
15. Program Nasional (menurunkan angka
kematian ibu dan bayi serta meningkatkan
angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan
angka kesakitan HIV/AIDS, menurunkan angka
kesakitan tuberkulosis, pengendalian
resistensi antimikroba dan pelayanan geriatri)
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam
Pelayanan Rumah Sakit (IPKP)
Ketentuan penggunaan Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit Edisi I sebagai berikut:
Rumah Sakit Pendidikan : 16 bab
Rumah Sakit non Pendidikan : 15 bab
Jenis Surveior Akreditasi Rumah Sakit
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR
• Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau
10, sesuai ketentuan yang ada
• Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan
penjumlahan dari nilai elemen
• Penilaian
• Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk
bab
• Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan
(TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi jumlah
EP
Selama survei di lapangan, setiap elemen
penilaian (EP) pada standar
dinilai sebagai berikut :
• Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit
dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
minimal 80 %
• Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit
dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
antara 20 – 79 %
• Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit
hanya dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
kurang dari 20 %
KEBIJAKAN PENENTUAN
KELULUSAN
Rumah Sakit Non Pendidikan
1. Tidak lulus akreditasi
Rumah sakit tidak lulus akreditasi bila dari 15
bab yang disurvei,semua mendapat nilai
kurang dari 60 %. Bila rumah sakit tidak lulus
akreditasi dapat mengajukan akreditasi ulang
setelah rekomendasi dari surveior
dilaksanakan.
Rumah Sakit Non Pendidikan
2. Akreditasi tingkat dasar
Rumah sakit mendapat sertifikat
akreditasi tingkat dasar bila dari 15 bab
yang di survei hanya 4 bab yang
mendapat nilai minimal 80 % dan 1 bab
lainnya tidak ada yang mendapat nilai
dibawah 20 %
Rumah Sakit Non Pendidikan
3. Akreditasi tingkat madya
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi
tingkat madya bila dari 15 bab yang di
survei ada 8 bab yang mendapat nilai
minimal 80 % dan 7 bab lainnya tidak ada
yang mendapat nilai dibawah 20 %
Rumah Sakit Non Pendidikan
4. Akreditasi tingkat utama
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi
tingkat utama bila dari 15 bab yang di survei
ada 12 bab yang mendapat nilai minimal 80
% dan 3 bablainnya tidak ada yang
mendapat nilai dibawah 20 %
Rumah Sakit Non Pendidikan
5. Akreditasi tingkat paripurna
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi
tingkat paripurna bila dari 15 bab yang di survei
semua bab mendapat nilai minimal 80 %
Rumah Sakit Pendidikan
1. Tidak lulus akreditasi
Rumah sakit tidak lulus akreditasi bila dari 16
bab yang disurvei,semua mendapat nilai
kurang dari 60 %. Bila rumah sakit tidak lulus
akreditasi dapat mengajukan akreditasi ulang
setelah rekomendasi dari surveior
dilaksanakan.
Rumah Sakit Pendidikan
2. Akreditasi tingkat dasar
Rumah sakit mendapat sertifikat
akreditasi tingkat dasar bila dari 16 bab
yang di survei hanya 4 bab yang
mendapat nilai minimal 80 % dan 1 bab
lainnya tidak ada yang mendapat nilai
dibawah 20 %
Rumah Sakit Pendidikan
3. Akreditasi tingkat madya
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi
tingkat madya bila dari 16 bab yang di
survei ada 8 bab yang mendapat nilai
minimal 80 % dan 7 bab lainnya tidak ada
yang mendapat nilai dibawah 20 %
Rumah Sakit Pendidikan
4. Akreditasi tingkat utama
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi
tingkat utama bila dari 16 bab yang di survei
ada 12 bab yang mendapat nilai minimal 80
% dan 3 bablainnya tidak ada yang
mendapat nilai dibawah 20 %
Rumah Sakit Pendidikan
5. Akreditasi tingkat paripurna
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi
tingkat paripurna bila dari 16 bab yang di survei
semua bab mendapat nilai minimal 80 %
• Bila Rumah Sakit tidak mendapat status
akreditasi paripurna dan ada bab
nilainyadibawah 80 % tetapi diatas 60 %, maka
Rumah Sakit dapat mengajukan surveiremedial
untuk bab tersebut. bila minimal ada 4 bab
yang lebih dari 80%.
• Pengajuan remedial paling lambat 1 (satu)
bulan setelah pemberitahuan hasil
MasaBerlaku Status Akreditasi
• Status akreditasi berlaku selama tiga tahun
kecuali ditarik oleh KARS. Status akreditasi
berlaku surut sejak hari pertama pelaksanaan
survei rumah sakit atau saat survei ulang. Pada
akhir tiga tahun siklus akreditasi rumah sakit,
rumah sakit harus melaksanakan survei ulang
untuk perpanjangan status akreditasi.
Sertifikat akreditasi dinyatakan tidak berlaku
atau dapat ditarik:
• Bila habis masa berlakunya
• Bila ada kejadian sentinel berulang yang sama di
rumah sakit dalam kurunmwaktu 3 bulan.
• Bila jenis pelayanan rumah sakit berubah kategori
yaitu dari rumah sakit khusus menjadi rumah
sakit umum.
• Bila lokasi rumah sakit berpindah
• Bila hal yang harus dilaporkan tetapi tidak
dilaporkan kepada KARS
PERPANJANGAN STATUS AKREDITASI
• KARS mengingatkan rumah sakit untuk
mengajukan survei ulang sebelum tanggal jatuh
tempo akreditasi tiga tahunan. Dan rumah sakit
harus mengajukan permintaan survei ulang
kepada KARS.
• KARS akan menjadwalkan survei ulang tersebut,
dengan berusaha menyesuaikan waktu survei
dengan akhir siklus akreditasi tiga tahunan. Status
akreditasi rumah sakit secara otomatis akan gugur
bila pelaksanaan survei ulang melampaui batas
berlakunya status akreditasi.
TUGAS
Kelompok 1  standar BAB 1 dan 2
Kelompok 2 standar BAB 3 dan 4
Kelompok 3  standar BAB 5 dan 6
Kelompok 4  standar BAB 7 dan 8
Kelompok 5  standar BAB 9 dan 10
Kelompok 6 standar BAB 11 dan 12
Kelompok 7  standar BAB 13 dan 14
Kelompok 8  standar BAB 15 dan 16