Anda di halaman 1dari 23

ASKEP POST OP PADA

NY. D di R. DAHLIA
RSUD PURBALINGGA
DISUSUN OLEH
NAMA: HUTAMI WANTY.P
NIM : 1611020166
RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA : Nyeri

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG:


Pasien datang ke RSUD PBG pada 9 April 2018 karena akan melakukan
operasi struma pada leher sebelah kiri. Besar benjolan kurang lebih
sebesar telur ayam. Benjolan tersebut lunak dan ditekan tidak nyeri.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU:
Sebelumnya pasien pernah kontrol di RS. Emmanuel selama setengah
bulan. Sebelum dilakukan operasi pasien sering merasa gemetaran.
RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA :
• Pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan.
DATA PENGKAJIAN
KOMPREHENSIF
•A. DATA ASPEK BIOLOGIS:
• Data Subyektif: Pasien mengatakan nyeri
seperti pancingen pada luka post op
•Data Obyektif :
• Keadaan Umum pasien baik, pasien terlihat
meringis menahan sakitnya.P= nyeri luka post
op struma. Q:cekit-cekit, R:leher sebelah kiri,
S:7, T: Menetap
• TD: 120/80 Nadi : 60 SUHU : 37`C RR : 20
DATA PEMERIKSAAN FISIK

• Inspeksi : Rambut pasien berminyak dan kotor, wajah


pasien terlihat lesu, mukosa bibir pasien terlihat kering, ada
stomatitis pada lidah, sklera berwarna merah muda.
• AUSKULTASI : Suara nafas vesikuler
• PERKUSI :perut tymphani
• PALPASI : Turgor kulit baik, terdapat nyeri tekan di bagian
belakang telinga.
C. DATA ASPEK PSIKOLOGIS
Data Subyektif : Pasien mengatakan cemas karena takut
benjolannya bertambah besar.
Data Obyektif : Pasien terlihat cemas,..
• D. DATA ASPEK SOSIAL
• Data Subyektif:
- Pasien mengatakan sulit untuk berbicara dengan suaminya
karena suaranya serak setelah post op struma.
• - Pasien mengatakan istirahatnya terganggu ketika tidur di
malam hari karena berisik.
• Data Obyektif:
• -Suara pasien terdengar sedikit serak
• -Mata pasien berkantung dan wajah pasien terlihat lesu.
DATA ASPEK SPIRITUAL

• DATA SUBYEKTIF : pasien beragama Islam pasien mengatakan


sewaktu sakit ibadahnya terganggu

• Data Obyektif : Pasien saat di RS tidak melakukan sholat


4. ANALISA DATA
DATA HASIL PROBLEM ETIOLOGI
PENGKAJIAN

DS :Pasien mengatakan Nyeri akut Prosedur pembedahan


nyeri seperti pancingen
pada luka post op.
DO ; Keadaan Umum
pasien baik, pasien
terlihat meringis
menahan sakitnya.P=
nyeri luka post op
struma. Q:cekit-cekit,
R:leher sebelah kiri, S:7,
T: Menetap
TD: 120/80 Nadi : 60
SUHU : 37`C RR : 20
4.ANALISA DATA
DATA HASIL PROBLEM ETIOLOGI
PENGKAJIAN
Data Subyektif : Ansietas Perubahan status
Pasien mengatakan kesehatan
cemas karena takut
benjolannya bertambah
besar.
Data Obyektif : Pasien
terlihat cemas
Data Subyektif: Hambatan komunikasi Cidera Pita Suara
-Pasien mengatakan sulit verbal.
untuk berbicara dengan
suaminya karena
suaranya serak setelah
post op struma.
DATA OBYEKTIF: Suara
pasien terdengar sedikit
serak
4. Analisa Data
DATA HASIL PENGKAJIAN ETIOLOGI PROBLEM
(SYMTOM)
Data Subyektif: Pasien Gangguan pola istirahat Halangan Lingkungan
mengatakan istirahatnya
terganggu ketika tidur di
malam hari karena berisik.
Data Obyektif ; Mata
pasien berkantung dan
wajah pasien terlihat lesu.

DATA SUBYEKTIF Hambatan Religiusitas Penyakit


:pasien beragama Islam
sewaktu sakit ibadahnya
terganggu
DATA OBYEKTIF :
Pasien saat di RS tidak
melakukan sholat
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
• USG THYROID
• Kelenjar Thyroid LOBUS KANAN:
-Bentuk,ukuran ,echoparenkim normal
-Tak tampak massa/kista/nodul
-Tak tampak klasifikasi
-Pada CDFI tak tampak flow prominent.
Kelenjar Thyroid Lobus Kiri:
-ukuran membesar
-Tampak lesi,solid dan kistik, dominan solid terukur
52,1mmx43,2mmx23,5mm.
- Tak tampak klasifikasi
- -Pada CDFI tampak flow positif pada bagian solid terutama
tepi lesi.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
• LABORATORIUM
• Seroimunologi
• T3= 1.19nmol/L , Normalnya yaitu 0.9-2.5
• TSH =2.00nmol/mL, normalnya yaitu 0.820-5.0
• T4= 91.77nmol/L, normalnya 60- 120
6. Diagnosa Keperawatan
• 1. Nyeri akut berhubungan denganProsedur
pembedahan
• 2. Ansietas b/d Perubahan status kesehatan
• 3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan
dengan Cidera Pita Suara
• 4. Gangguan Pola Istirahat b/d Halangan
Lingkungan.
• 5. Hambatan religiusitas b/d Penyakit
7. Perencanaan Keperawatan
(Diagnosa Utama)
• Data Subyektif: Pasien mengatakan
nyeri seperti pancingen pada luka post op.
• Data Obyektif: Keadaan Umum pasien
baik, pasien terlihat meringis menahan
sakitnya.P= nyeri luka post op struma.
Q:cekit-cekit, R:leher sebelah kiri, S:7, T:
Menetap
• TD: 120/80 Nadi : 60 SUHU : 37`C RR :
20
Kriteria Hasil ( NOC: SMAT)
• Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
diharapkan status nyeri pasien membaik dengan kriteria hasil:

INDIKATOR AWAL TARGET AKHIR


Tanda dan Gejala 2 4
nyeri
Tidakan 2 4
Pencegahan
Strategi untuk 2 4
mengontrol nyeri
Teknik relaksasi 2 4
yang efektif
Keterangan :
• 1: Tidak ada pengetahuan
• 2: Pengetahuan terbatas
• 3: Pengetahuan sedang
• 4:Pengetahuan banyak
• 5:Pengetahuan sangat banyak
Perencanaan ( NIC: ONEC)
• O: Observasi petunjuk nonverbal dari
ketidaknyamanan
• N: Melakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif termasuk penyebab, lokasi,
karakteristik, durasi nyeri.
• E: Mengedukasi kepada pasien dan Keluarga
tentang manajemen nyeri
• C: Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat analgesik/ pereda nyeri
8. Implementasi dari Masalah
Utama
HARI/ TANGGAL TIND. KEPERAWATAN( RESPON PASIEN
ONEC)
SENIN,10 APRIL 2018 O: Observasi petunjuk DS: Pasien mengatakan
nonverbal dari nyeri pada luka post op
ketidaknyamanan .DO:Keadaan Umum
N: Melakukan pengkajian pasien baik, pasien
nyeri secara terlihat meringis
komperhensif termasuk menahan sakitnya.P=
penyebab, lokasi, nyeri luka post op
karakteristik, durasi struma. Q:cekit-cekit,
nyeri. R:leher sebelah kiri, S:7,
E: Mengedukasi kepada T: Menetap
pasien dan Keluarga TD: 120/80 Nadi : 60
tentang manajemen SUHU : 37`C RR : 20
nyeri non farmakologi. Pasien dan keluarga
C: Kolaborasi dengan
kooperatif saat
dokter untuk pemberian
diajarkan teknik nafas
obat analgesik/ pereda
nyeri dalam
8. Implementasi dari Masalah
Utama
HARI/ TANGGAL TIND. KEPERAWATAN( RESPON PASIEN
ONEC)
SELASA,11 APRIL 2018 O: Observasi petunjuk DS:Pasien mengatakan
nonverbal dari masih nyeri namun sudah
ketidaknyamanan berkurang nyerinya pada
N: Melakukan pengkajian luka post opDO:Keadaan
nyeri secara Umum pasien baik,
komperhensif termasuk pasien terlihat me
penyebab, lokasi, ringis menahan
karakteristik, durasi nyeri sakitnya.P= nyeri luka
E: Mengedukasi kepada post op struma. Q:cekit-
pasien dan Keluarga cekit, R:leher sebelah
tentang manajemen kiri, S:6, T: Menetap
nyeri non farmakologi. TD: 120/80 Nadi : 60
C: Kolaborasi dengan SUHU : 37`C RR : 20
dokter untuk pemberian Pasien mampu
obat analgesik/ pereda melakukan teknik
nyeri relaksasi nafas dalam
9. Evaluasi dari DX Utama(
SOAP)
• Rabu 12 APRIL 2O18
• S: Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang,
O:Keadaan Umum pasien baik, pasien terlihat meringis
menahan sakitnya.P= nyeri luka post op struma. Q:cekit-
cekit, R:leher sebelah kiri, S:4, T: Hilang Timbul
• A: Masalah Teratasi
• P: Hentikan Intervensi ( Pasien pulang pada 12 April 2018
pukul 10.30)
10. Evaluasi Nanda
Indikator NOC AWAL TARGET
Tanda dan Gejala nyeri 2 4
Tidakan Pencegahan 2 4
Strategi untuk 2 4
mengontrol nyeri
Teknik relaksasi yang 2 4
efektif
PENCAPAIAN
• Hari ke 1 , 10 APRIL-2018
• DS: Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
• .DO:Keadaan Umum pasien baik, pasien terlihat meringis menahan
sakitnya.P= nyeri luka post op struma. Q:cekit-cekit, R:leher sebelah kiri, S:7,
T: Menetap. TD: 120/80 Nadi : 60 SUHU : 37`C RR : 20
• Pasien dan keluarga kooperatif saat diajarkan teknik nafas dalam
• Hari ke 2, 11 April 2018
DS:Pasien mengatakan masih nyeri namun sudah berkurang nyerinya
pada luka post op,
DO:Keadaan Umum pasien baik, pasien terlihat meringis menahan
sakitnya.P= nyeri luka post op struma. Q:cekit-cekit, R:leher sebelah kiri,
S:6, T: Menetap
• TD: 120/80 Nadi : 60 SUHU : 37`C RR : 20
• Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
PENCAPAIAN
• Hari ke.3 , 12 APRIL 2018
• DATA SUBYEKTIF: Pasien mengatakan nyerinya sudah
berkurang.
• Data Obyektif:Keadaan Umum pasien baik, pasien terlihat
meringis menahan sakitnya.P= nyeri luka post op struma. Q:cekit-
cekit, R:leher sebelah kiri, S:4, T: Hilang Timbul.