Anda di halaman 1dari 42

KASUS BESAR

BLOW OUT FRACTURE DEXTRA (ENOPHTALMUS + DIPLOPIA)


OLEH:
Ershanty Rahayu Safitrinas Yasin
PEMBIMBING:
dr. Saktrio Darmono Subarno, Sp. BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2018
 Nama : Tn. M
 Umur :17 tahun

 Jenis kelamin : Laki-Laki


IDENTITAS  Alamat : wanci
 No. RM : 53 46 52

 Tanggal masuk :13 juli 2018


Keluhan Utama : penglihatan ganda
Anamnesis terpimpin :
 pasien masuk rumah sakit dengan keluhan penglihatan
ganda sejak 2minggu post KLL tanpa menggunakan
helm. Benturan kepala (+)
 Nafsu makan menurun
 BAK BAB normal
 riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
ANAMNESIS  Riwayat penyakit lain (-),
 Riwayat pengobatan mata (+) diwanci 4 hari mendapat
terapi tetes mata cendoxytrol dan jahit supraorbita,
obat tidak diketahui. Kemudian dirujuk di RS
bayangkara 4hari, mendapat terapi injeksi dan diberi
kembali cendoxytrol.
Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 78x/menit, reguler kuat angkat
PEMERIKSAAN  Pernapasan : 20x/ menit, tipe thorakoabdominal,
FISIK simetris kiri-kanan
 Suhu : 36°C (axilar)
Kepala Bentuk normocephal

Wajah Deformitas (-), luka (-)

Mata Deformitas (+) enophtalmus dan diplopia, perdarahan (+),

luka (+) luka jahit daerah palpebra pars supraparsalis dextra

Telinga Perdarahan (-), sekret (-)

Status generalis
Hidung Perdarahan (-), sekret (-)

Mulut Perdarahan (-) Bibir kering (+), pucat (-)

Leher Eritem (-) , udem (-), emfisema subkutis (-)


Thorax Inspeksi : Pergerakan dinding dada spontan, simetris kiri dengan

kanan

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler

Abdomen Inspeksi : datar, ikut gerak nafas

Status generalis Auskultasi : Peristaltik kesan normal

Perkusi : Timpani (+)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Punggung normal

Ekstremitas Superior : wound (+)vulnus excoriatum regio manus dextra

Inferior : normal
 Regio orbitalis : deformitas (+) blow out fracture dan
enophtalmus dan diplopia, udem (+), luka (+),
Status lokalis simblefaron dan sinekia.
 Regio ekstremitas superior : luka (+) vulnus excoriatum
Foto klinis
Pemeriksaan
penunjang
CT-Scan Kepala :
•Tidak tampak kelainan intracranial
•Hematositis maxillaries dan ethmoidalis kanan
•Deviasi septi nasi kekiri
•Fraktur floor orbital inferior kanan bagian
posterior
Blow out fracture ( enophtalmus +
Diagnosa diplopia )
Terapi Non Farmakologi
 Konsul Bedah Plastik
 operasi rekonstruksi pre orbital floor dextra, repair
eyelid dextra

Terapi Terapi Farmakologis


 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam /IV
 Inj ketorolac 30mg / 8jam / IV
 Laki-laki usia 17 tahun masuk RS dengan keluhan
penglihatan ganda post KLL tanpa menggunakan helm,
benturan kepala (+), nafsu makan menurun. Riwayat
pengobatan mata (+) di wanci cendoxytrol drops dan
hecting regio orbitalis dxtra.

Resume  Pemeriksaan fisik didapatkan regio orbitalis deformitas


(+) blow out fracture, diplopia, enophtalmus,
simblefaron dan sinekia.

 Regio manus dextra didapatkan wound (+) vulnus


excoriatum
 PRE OPERASI

 INTRA OPERASI
FOLLOW UP
Hari/tanggal Perjalanan penyakit Planning

T:

- IVFD RL

- Ceftriaxon 1gr/12 jam

S : nyeri intra orbita, anxietas - ketorolac 30 gr/ 8 jam


O:
TD : 100/70 mmHg
N : 72x/m, regular kuat
13/7/18 angkat
P : 18x/m
S : 36° C
A : PH0 blow out fracture
FOLLOW UP
Hari/tanggal Perjalanan penyakit Planning
T:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30mg /IV/8jam
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam/IV
- Inj. Dexametason 5mg/ iv/12 jam
- Inj ranitidin 50mg /IV/ 12jam

dilakukan operasi
S : nyeri intra orbita
O:
TD : 90/60 mmHg
N : 72x/m
P : 18x/m
14/07/2018 S : 36,6°C
Lab (01/06/2018)

A : PH1 + poh0 rekonstruksi orbital floor


dextra dan repair eyelid dextra
FOLLOW UP
Hari/tanggal Perjalanan penyakit Planning
T:
instruksi post op:
- IVFD RL 28 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidin 50mg / 12 jam /IV
- Inj. Ceftriaxon 1gram /12 jam/ IV

S : nyeri intra orbita post operasi


O:
TD : 90/60
N : 70x
15/072018
P : 18
S : 36,7
A : PH2 + poH1 post rekonstruksi orbital
floor dextra
FOLLOW UP
Hari/tanggal Perjalanan penyakit Planning
T:
- IVFD RL 20 TPM
- IVFD RL 28 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidin 50mg / 12 jam /IV
- Inj. Ceftriaxon 1gram /12 jam/ IV

S : nyeri intra orbita, KU lemah, kesadaran


membaik
O:
TD : 90/60
16/07/18 N : 80
P : 20
S : 37,8
A : PH4 + poH2 post rekonstruksi orbital
floor dextra
FOLLOW UP
Hari/tanggal Perjalanan penyakit Planning
T
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidin 1 mg/12 jam/iv
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam/iv
- Inj. Dexametason 5 mg / IV / 8jam

S : kesadaran membaik
O:
TD : 100/60
N : 89
17/07/18
P : 20 x / menit
S : 37ºC
A : PH4 + POH3 rekonstruksi orbital floor
dextra dan repair eyeloid
FOLLOW UP
Hari/tanggal Perjalanan penyakit Planning

Boleh rawat jalan

S : kesadaran membaik
O:
TD : 100/60
N : 84
18 /07/18
P : 20 x / menit
S : 36,8ºC
A : PH5 + POH4 rekonstruksi floor orbital dextra
dan repair eyelid
FOLLOW UP
Hari/tanggal Perjalanan penyakit Planning
T
 Paracetamol 3x1
 Ciprofloxacin 2x1
S : luka pada punggung, pasien meminta  Channa 3x1
pulang
O:
TD : 90/60
06/06/18 N : 78
P : 20 x / menit
S : 36,8ºC
A : PH7 ulkus dekubitus Gr. IV regio
sakralis + P.O H5 Debridement
TINJAUAN PUSTAKA
 Blow out fracture adalah fraktur tulang dasar orbita yang
disebabkan peningkatan tiba-tiba dari tekanan
intraorbital tanpa keterlibatan rima orbita
 Trauma yang menyebabkan displacement dari tulang
orbita, orbital tissue dan bulbus oculi ke arah luar dari
rongga orbita yang dapat menyebabkan enophtalmus
dan dipoplia, yang merupakan akibat tekanan hidraulik
pada bola mata dan dapat berupa tekanan mendadak

Definisi bola mata


 Inferior displacement dari orbital floor
 Medial displacement dari medial wall orbita
 Paling sering terjadi pada wajah
 kombinasi fraktur lengkungan zygomatikum, fraktur Le
Fort (maxilaris), tulang orbital
ANATOMI
ANATOMI
ANATOMI
 Dewasa
 Frekuensi dari fraktur dasar orbital tergantung dari
demografi dan kondisi sosioekonomi

 Hollier (2000) : pasien trauma  Trauma orbita 33%


Epidemiologi  70% terjadi bersamaan dengan multitrauma
 50%  bersamaan dengan facial trauma
 Dewasa
 Trauma, Biasanya oleh benda yang
tumpul:
 Bola (Tennis, dll.)
Etiologi  Tinju
 Kecelakaan Lalu lintas
 Akibat dari peningkatan yang mendadak tekanan hidrolik
intraorbital.
 Objek berkecepatan tinggi yg menghantam bola mata dan
palpebra atas menghantarkan energi kinetik ke dtruktur
periorbital
 Tekanan yang kuat ke bola mata mendorong bola mata ke
belakang dan ke bawah  meningkatnya tekanan intraorbital
 fraktur pada titik yang paling lemah pada orbital wall
 Mekanisme buckling : terjadi lekukan dasar orbita tanpa
pergeseran isi orbita

patofisiologi
“Pure” blowout fractures – tekanan dari
luar yang diteruskan ke fragmen tulang
orbita, melibatkan area sentral dari
tulang orbita
klasifikasi “Impure” blow out fracture – melibatkan
fraktur sampai dengan rima orbita
1. Fraktur zygomaticum
2. Fraktur maxila ( le fort fracture)
3. Fraktur naso orbita ethmoid
(NOE)
klasifikasi
Pemeriksan Pemeriksaan
Anamnesis
anamnesis fisik penunjang
Mekanisme Gangguan
Anamnesis cedera Nyeri gerak bola
(MOI) mata
Early sign
Peri orbital ekimosis
Emphysema dari kelopak mata
Paraesthesia dan anesthesia
Ipsilateral epistaksis
Proptosis

Diagnosis
Late sign
Enopthalmos dan mekanikal ptosis
Diplopia
Foto Rontgen
CT Scan
MRI

Pemeriksaan
penunjang

Irregularitas dari orbital floor Herniasi Jaringan lemak orbital


Hanging drop opacity keluar ke sinus maxillaris
Fraktur dasar orbita yang bermakna membutuhkan eksplorasi
dan perbaikan yang lebih serius. Hal ini ditentukan olehukuran
penatalaksanaan
dan posisi dari fraktur blow out yang terjadi. Komponen soft tissue
harus dipindahkan dan diganti dengan transplantasi. Berbagai
macam bahan yang biasa digunakan sebagai transplant adalah
silastic dan polydimethylsiloxane (PSD) yang banyak tersedia dan
biasa digunakan dan paling cocok pada defek yang kecil. Silastic
memiliki kecenderungan untuk ditolak dan infeksi. Untuk fraktur
blow out yang lebih besar, dibutuhkan tulang – tulang dari krista
iliaka, costae, dan tulang tengkorak. Titanium alloplast sangat
berguna terutama pada fraktur dasar orbita yang diikuti fraktur
zygomatikum yang kompleks. Perbaikan menggunakan
endoscopic transantral, sangat berguna untuk diagnosa
Indikasi pembedahan
Terjadi diplopia yang terus menerus / menetap
dengan pergeseran posisi bola mata > 30
derajat dari posisi seharusnya
Nampak bukti adanya soft tissue yang terjebak
Fraktur yang besar (setengah dari tulang dasar
orbita)[3

Kontraindikasi pembedahan : kondisi pasien yang


terapi belum stabil dan apabila pasien tidak dapat
menoleransi anasthesi

Menunda pembedahan 1 – 2 minggu akan


membantu ahli bedah untuk melihat apakah
diplopia dapat sembuh sendiri tanpa intervensi
Komplikasi yang dapat terjadi antaralain kebutaan,
diplopia, implan yang extrusion, atau pergeseran implan
yang dapat menekan sakus lakrimal, yang dapat
menyebabkan obstruksi dan dakriosistitis. Komplikasi
lainnya dapat berupa perdarahan, infeksi, rekraksi kelopak
bawah dan rasa baal pada infraorbital

Dipoplia
Cedera Nervus Optikus (N II)
komplikasi Cedera Nervus perifer
 Blow out fracture merupakan trauma yang disebabkan
oleh peningkatan tekanan bola mata.

 Perlu anamnesa, pemeriksaan fisik dan juga


pemeriksaan penunjang yang tepat untuk menegakkan
kesimpulan diagnostik dan juga komplikasi yg mungkin terjadi

 Penanganan dini pada blow out lebih baik dilakukan


sebelum 2 minggu
ANALISIS KASUS
Laki laki 17 tahun pasien masuk RS dengan Pasien ini di diagnosa blow out fracture
keluhan penglihatan ganda yang dirasakan (enophtalmus +diplopia)
kurang lebih 2 minggu yang lalu setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas. Awalnya Biasanya terjadi pada orang dewasa
pasien mengendarai motor tanpa Trauma, Biasanya oleh benda yang tumpul:
menggunakan helm dan mengalami Bola (Tennis, dll.)
kecelakaan lalu lintas lalu mengalami Tinju
benturan dikepala. Mekanisme Kecelakaan Lalu lintas
kecelakaannya tidak diketahui. Pasien
mengeluh kurang lebih sejak 2 minggu lalu Blow out fracture adalah fraktur tulang dasar
mengaku mengalami penglihatan ganda orbita yang disebabkan peningkatan tiba-tiba
setelah kecelakaan dan dibawa kerumah dari tekanan intraorbital tanpa keterlibatan
sakit seminggu setelah kecelakaan. Pasien rima orbita
juga merasa nafsu makan menurun. BAB dan Trauma yang menyebabkan displacement dari
BAK dalam batas normal. riwayat keluhan tulang orbita, orbital tissue dan bulbus oculi
yang sama sebelumnya (-), Riwayat penyakit ke arah luar dari rongga orbita yang dapat
lain (-), Riwayat pengobatan (+) pasien pernah menyebabkan enophtalmus dan dipoplia,
dapat pengobatan dari rumah sakit di Wanci. yang merupakan akibat tekanan hidraulik
pada bola mata dan dapat berupa tekanan
mendadak bola mata
Indikasi pembedahan
Terjadi diplopia yang terus menerus /
menetap dengan pergeseran posisi bola mata
Pasien sebelumnya mengalami kecelakaan > 30 derajat dari posisi seharusnya
lalu lintas dan tidak menggunakan helm Nampak bukti adanya soft tissue yang
kemudian mengalami benturan dikepala. terjebak
Fraktur yang besar (setengah dari tulang
Pada pasien dilakukan pemeriksaan dasar orbita)[3
penunjang berupa CT scan kepala

CT-Scan Kepala : Kontraindikasi pembedahan : kondisi pasien


Tidak tampak kelainan intracranial yang belum stabil dan apabila pasien tidak
Hematositis maxillaries dan ethmoidalis dapat menoleransi anasthesi
kanan
Deviasi septi nasi kekiri
Fraktur floor orbital inferior kanan bagian Menunda pembedahan 1 – 2 minggu akan
posterior membantu ahli bedah untuk melihat apakah
diplopia dapat sembuh sendiri tanpa
intervensi
TERIMA KASIH