REUNIÓN CLÍNICA U.H.C.E.

Sector 6
Centro Responsabilidad Atención
Cerrada
“ABORDAJES PSICOTERAPÉUTICOS EN PACIENTES Instituto Psiquiátrico “Dr. José
CON TRASTORNOS NARCISISTAS DE Horwitz Barak”.
PERSONALIDAD”
Santiago, 29 Noviembre de 2018.
 I. Presentación del caso:
1. Hospitalización actual.
2. Antecedentes clínico-vitales.

II. Definición de la problemática clínica.

Esquema de
la III. Clínica de los trastornos narcisistas.

Presentación IV. Abordajes psicoterapéuticos de pacientes con trastornos

narcisistas de personalidad:

V. Discusión.
VI. Referencias bibliográficas
I. Presentación del
caso clínico
 Nombre: C.A.G.G

Edad: 48 años

Estado Civil: Casada, contrajo matrimonio el 14 de Octubre

Identificación de 1997.
Paridad: Tiene 2 hijos de 22 y 12 años,
de la
paciente Educación: Cursó hasta tercer año de enseñanza media en
Escuela Técnica Santa Rosa, modalidad técnico-profesional.
Ocupación: Dueña de casa

Área de Salud de Referencia: Servicio de Salud

Metropolitano Norte, COSAM Colina.
 • Ingresa a Servicio de Urgencia el 7/11/2018.
• Acude sola, policonsultante (al menos 8 veces
durante el último mes), manifiesta ideación
suicida.
Hospitalización
• Examen mental: Lúcida, orientada en tiempo
Actual y espacio, sin alteraciones en la
sensopercepción ni en psicomotricidad,
Servicio de ideación suicida flotante, juicio realidad
Urgencia conservado, sentido de la realidad alterado.
• Diagnósticos :
 Trastorno de personalidad
 Síndrome suicidal
 Evaluada en reunión de ingreso, la paciente confirma
intentos suicidas (se arroja a los autos, ingesta de
medicamentos en una ocasión y abrir llave de gas en 2
ocasiones).

Dos semanas previo a su ingreso, reporta alucinaciones

Ingreso a auditivas caracterizadas como una voz masculina, ronca,
singular, anónima que le ordena autoagredirse o
Sector 6 autoeliminarse. Ésta le genera temor, pero logra enjuiciarla.

Al examen mental: Afecto modulado. Actitud algo seductora

frente a las confrontaciones y con tendencia a la irritación.
 • Diagnósticos de ingreso:
Trastorno de personalidad
Síndrome suicidal remitido
Hipotiroidismo
Ingreso Sector • Se continúa tratamiento indicado en
hospitalización previa en IPS:
6 Quetiapina 100 mg. (0-0-6) v.o.
Lamotrigina 50 mg. (3-0-2) v.o.
Lorazepam 2 mg. (1-0-1) v.o.
Levotiroxina 100 mcg. (½-0-0) v.o
Antecedentes Psiquiátricos
IPS Múltiples hospitalizaciones.
Intento Suicida Intercrisis se mantiene en controles
(ingesta medicamentos). por TAB en COSAM Colina.
Dg: TAB

2004 2006 2011 2012 2016

Primera consulta Salud IPS

Mental en COSAM Intento suicida
Colina. (ingesta medicamentos).
Evaluación psicológica
Dg: Depresión reactiva.
(organización limítrofe de
personalidad, rasgos
narcisistas y sensitivos)
Antecedentes Psiquiátricos
Cierre caso GES TAB.
Dgs. Egreso IPS: Amenaza suicida con
• Múltiples tentativas cuchillo para
suicidas hospitalizarse en
• T. de Personalidad Servicio de Urgencia
emocionalmente IPS.
inestable Dg.: T. de Personalidad.

Marzo Agosto Septiembre Abril Junio Octubre

2017 2017 2017 2018 2018 2018

Dgs. Egreso IPS:

Diagnósticos egreso IPS:
• Múltiples tentativas
• TAB
suicidas
• T. de personalidad
• T. de Personalidad
• Ideación suicida
emocionalmente
remitida.
inestable
24 de Junio al 13 de julio del 2018:
Ingresa por ingesta medicamentos con ideación suicida activa.
Durante hospitalización: rápida respuesta a manejo ambiental,
farmacológico y psicoterapéutico. Es importante destacar funcionamiento
ganancial de hospitalización en dinámica conyugal. Sintiéndose “botada”
cuando tras periodo de readaptación al hogar retorna al funcionamiento
previo, así mismo presenta dificultades para plantear sus necesidades a
pareja. Se da alta con diagnóstico de trastorno de la personalidad y
múltiples tentativas suicidas.

Octubre
Junio 2018
2018

23 de octubre al 25 de octubre del 2018:

Se hospitaliza en servicio de urgencia por ideación suicida.
Refiere remisión precoz, afirmando que “estar en ambiente
protegido y con lorazepam inyectable anda bien”. Solicita el alta, sin
ideación suicida ni productividad psicótica. Con diagnóstico de
egreso de trastorno de personalidad
 Madre habría presentado múltiples gestos
suicidas.

Tía abuela materna habría presentado tendencias

suicidas pasivas.
Antecedentes
Psiquiátricos Tío paterno se habría intentado suicidar en 2
Familiares ocasiones.

Tía abuela paterna estaría internada en Unidad de

Larga Estadía del Hospital Psiquiátrico El Peral por
cuadro psicótico con diagnóstico no precisado.
Historia Vital
Infancia
Refiere que a los 5 años sufrió agresión sexual por parte de tío paterno. Paciente
relata: “Mi infancia fue buena, a pesar del abuso de mi tío. Mi mamá lo echó de la casa”.
Recuerda muchos castigos físicos por parte de su madre: “Me pegaba con varillas
de plantas o con correas. Sí reconozco que éramos 4 hermanos muy inquietos y ella, a lo
mejor, perdía los estribos, pero esas agresiones fueron desde los 5 años. Me golpeaba con
rabia, me pegaba en la cara, me tiraba el pelo”.
A los 7 – 8 años, se suma antecedente de abusos sexuales por parte de tío - abuelo
materno y 2 tíos maternos. “Se lo dije a mi mamá cuando pasó, pero como era su familia
no me creyó… Fue la culpa, como fue más de 1 vez, yo pensaba que yo estaba para eso. Y
sentía que algo hacía yo para provocar ese tipo de abuso, por eso no quería vivir”.
Historia Vital
Adolescencia
Desde los 14 a 15 años comienza ingesta de sobredosis de psicofármacos, que se
prolonga hasta la fecha.
“Fue en la adolescencia que me cayó el peso de todo eso: me sentí mal, sucia,
avergonzada. Quizá fue cuando comencé a sentir deseos sexuales, que ya habían sido
estimulados en mí cuando chica, que yo entonces sentía que el sexo era sucio. Esto me
angustiaba mucho y me encerraba en mi pieza, no quería salir ni a comer. Luego pasaban
unos días en que ya me sentía bien y salía. Para mí la solución a los problemas era morirme,
escapar o estar inconsciente. Si yo tenía pastillas, bajo mi responsabilidad, me las tomaba.
Desde ese tiempo que me han venido esos bajones y en esos momentos vienen los deseos
de morir. Al principio era porque sentía que nada de mí me gustaba. Tomaba pastillas para
evadir el mundo, para evitar problemas. Pensaba que si moría hasta ahí llegaba el
problema”.
Historia Vital
Juventud
Nace su primera hija en 1996. Contrae matrimonio en 1997 (él tenía 28 años y ella
29 años). Ningún familiar la visitó porque estaban molestos con ella, debido a que habían
iniciado una relación de convivencia, cuando él todavía no se había separado.

Adultez
Nacimiento de hijo menor en Diciembre de 2005. Respecto de su vida laboral,
entre los años 2009 y 2010, trabajó como vendedora en fábrica de empanadas. Desde
Diciembre de 2010 hasta Mayo de 2011 estuvo a cargo, en conjunto con su marido, de
minimarket en el sur.
Historia Vital
• Descripción de paciente a sí misma:
“Soy una mujer triste, pero a momentos soy empoderada. Soy capaz de hacer trámites
y las tareas de la casa, pero luego vuelvo a mi tristeza de siempre”.

• Descripción de paciente de hija:

“Ella es muy buena, la relación es buena, pero me trata como una amiga/compañera. Yo sé
que es porque se hizo cargo de mi hijo, lo crió, y me cuidó a mi por mi enfermedad, pero yo
sigo siendo la mamá. Me debería tratar como una mamá”.

• Descripción de paciente de esposo:

“Él es bueno, tenemos una buena relación. Hablamos, nos ponemos de acuerdo. Muy pocas
veces discutimos y nunca duramos más de un día enojados, nos llevamos bien”.
 II. Definición de
problemática clínica
Paciente con trastorno de personalidad narcisista grave,
con múltiples hospitalizaciones, que requiere
abordaje psicoterapéutico institucional.
III. CLÍNICA DE LOS
TRASTORNOS
NARCISISTAS
• Importancia de distinguir narcisismo sano y patológico.

• Existencia de factores confundentes como el momento de ciclo

vital, factores culturales de la vida actual, competitividad y
explotación interpersonal como función altamente adaptativa en
esta sociedad.

• Narcisismo versus rasgos adaptativos culturales.

Formas de identificar narcisismo patológico

Según Gabbard, a grandes rasgos, se identifica como una

incapacidad de amar:

• Ausencia de empatía, preocupación e interés genuino por el otro.

• Ausencia de habilidad para tolerar la ambivalencia de las
relaciones a largo plazo sin decaer.
• Ausencia de habilidad para reconocer propias contribuciones a
conflictos.
• Abordaje de los otros como objetos a ser utilizados y descartados
de acuerdo a propias necesidades.
 Dos tipos de pacientes con trastorno narcisista
de personalidad bajo mirada psicodinámica
No consciente (Kernberg) Hipervigilante (Kohut)

• No tiene conciencia de las reacciones de los • Altamente sensible a las reacciones de otros.
otros. • Es inhibido, tímido o incluso pasa inadvertido.
• Es arrogante y agresivo • Dirige la atención a otros más que a sí mismo.
• Abstraído en sí mismo • Rehúye ser el centro de la atención.
• Necesita ser el centro de la atención • Escucha a los otros cuidadosamente
• Tiene un “emisor, pero no receptor” buscando indicadores de desaires o críticas.
• Es aparentemente insensible a que sus • Sus sentimientos son fácilmente heridos,
sentimientos sean heridos por otros. propensos a sentirse avergonzados o
humillados.
Mayor
coincidencia
con DSM-5
DSM 5
Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento), necesidad de admiración y falta de
empatía, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y se presenta en diversos contextos, y que se
manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:
1. Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia (p. ej., exagera sus logros y talentos, espera ser reconocido
como superior sin contar con los correspondientes éxitos).
2. Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal ilimitado.
3. Cree que es “especial” y único, y que sólo pueden comprenderle o sólo puede relacionarse con otras
personas (o instituciones) especiales o de alto estatus.
4. Tiene una necesidad excesiva de admiración.
5. Muestra un sentimiento de privilegio (es decir, expectativas no razonables de tratamiento especialmente
favorable o de cumplimiento automático de sus expectativas).
6. Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha de los demás para sus propios fines).
7. Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o a identificarse con los sentimientos y necesidades de
los demás.
8. Con frecuencia envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia de él.
9. Muestra comportamientos o actitudes arrogantes, de superioridad.
 ASPECTOS NARCISISTAS PATOLÓGICOS EN EL
CICLO VITAL
• Motivo de consulta de estos pacientes habitualmente relacionado a
quejas en torno a sus relaciones íntimas. “Modelo de succionar a las
personas hasta que se secan y descartarlas como valvas vacías puede
al fin volverse cansador”.

• Problemas durante al matrimonio explicados inicialmente como

problemas sexuales, depresión o conductas impulsivas. Esposo/a
narcisista acusará a cónyuge de intentos de humillación constantes,
sentimiento que podría desencadenar rabia narcisista crónica, en
muchas ocasiones refractaria a tratamiento.

• Proceso de envejecimiento suele verse como muy angustiante. “La

eventual confrontación del self grandioso con la naturaleza frágil,
limitada y transitoria de la vida humana es inevitable” (Kernberg,
1974b).
 ASPECTOS NARCISISTAS PATOLÓGICOS EN EL
CICLO VITAL
• Búsqueda de la juventud y vigor muchas veces relacionados a
asuntos extramaritales con compañeros/as de menor edad o
iniciar actividades deportivas no acorde a estado físico actual.
Conversiones religiosas dramáticas evitando el duelo a través de
una fuga maníaca.

• Envidia y desesperación como causa de pérdida de fuentes de

placer que no sean uno mismo.
CONDICIONES CLÍNICAS AGRAVANTES

• Promiscuidad o Inhibición sexual.

• Dependencia de drogas/alcohol.
• Parasitismo social/familiar.
• Tendencias suicidas y parasuicidas severas (de tipo narcisista)
• Posibilidad de episodios psicóticos breves.
PRONÓSTICO NEGATIVO

• Ganancia secundaria de la enfermedad. Parasitismo social.

• Conducta antisocial severa.
• Severidad de la agresión autodirigida primitiva.
• Abuso de drogas y alcohol como problemas crónicos de tratamiento.
• Arrogancia generalizada.
• Intolerancia general de una relación de objeto dependiente.
IV. ABORDAJES PSICOTERAPÉUTICOS DE
LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
NARCISISTAS
Enfoques terapéuticos
1. Terapias individuales:
a) Psicoterapia de apoyo
b) Psicoterapia psicodinámica:
• Terapia enfocada en la transferencia
• Psicoterapia psicoanalítica
c) Psicoterapia cognitiva:
• Terapia cognitivo conductual
• Terapia inter – personal metacognitiva
d) Psicoterapia integrativa:
• Terapia basada en la mentalización
• Terapia centrada en Esquemas
• Terapia dialéctica conductual

2. Terapias de familia y de pareja.

3. Terapias grupales
 PSICOTERAPIA DE APOYO
(Kernberg, 2006)
• Clarificar que el terapeuta no está culpando al paciente, sino que intenta ayudarlo a
comprender sus percepciones y reacciones emocionales.

• Si la interacción no puede ser clarificada de inmediato, reconocer que tanto paciente

como terapeuta pueden percibir la realidad de un modo diferente, sin concluir que
alguna de éstas es la correcta.

• Evaluar las fuentes de desconfianza consciente y preconsciente en su vida sexual (valor

preventivo).

• El terapeuta debe darse cuenta del uso del paciente de las reacciones de decepción
como acting out en la terapia.

• Exploración activa y énfasis sobre los efectos negativos de la falta de efectividad social
para la autoestima. Lograr una solución de compromiso entre su nivel de aspiraciones y
su capacidad.
PSICOTERAPIA ENFOCADA EN LA TRANSFERENCIA
(Kenberg, 2006)
• Integración de experiencias internalizadas de relaciones tempranas disfuncionales,
utilizando la relación transferencial para observar e intervenir sobre aquéllas.
• Exploración activa de la agresividad, de la envidia, de la grandiosidad y de la actitud
defensiva.
• Interpretaciones dirigidas a develar la transferencia negativa, confrontando las defensas
grandiosas patológicas del paciente y explorando la dimensión sensitiva respecto de la
vergüenza y la humillación.
• La contratransferencia es usada como herramienta para entender los aspectos
rechazados proyectados del paciente.

(Se ha demostrado, en estudios controles ramdomizados, que mejora el funcionamiento

sintomático y reflexivo en pacientes borderline. En pacientes narcisistas se utiliza menos la
interpretación y más las técnicas de apoyo).
 PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
(Bleichmar y Kohut, 1989-1997)
• Lo narcisista tiene una línea de desarrollo evolutivo desde el narcisismo arcaico al yo
sano.
• Se requiere una libidinización o una respuesta de valoración positiva, que se asocie a una
expresión de satisfacción, que permita una identificación narcisista. De este modo, el
sujeto se puede vitalizar y satisfacer con los propios logros. Sino surge la angustia de
reconocimiento como un sentimiento devastador, en términos subjetivos.
• La capacidad de tener visiones, sueños, deseos y logros supone una reserva narcisista
que es fundamental e indispensable.
• La satisfacción y la admiración se deben ir dando en el niño con su ser global, y transitar
por la vivencia que él crea el mundo. Este núcleo de omnipotencia necesario es el que
nos permite enfrentarnos a nuevos desafíos.
• Fallas tempranas en estos procesos obligan a mirar al otro precozmente, encuentro para
el que aún no se está preparado (yo frágil).
• En el narcisismo patológico hay una falla en la internalización de las relaciones de objeto
en su función reguladora del autoestima.
• El tipo de angustia y el dolor narcisista tienen que ver con desvitalizaciones, experiencias
de incompletitud, de vacío, de desinterés, de desintegración, de desrealización y de
despersonalización.
 PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
(Bleichmar y Kohut, 1989-1997)
• La vida psíquica se organiza en torno a la valoración de sí en ciertas díadas: virtudes-defectos,
superioridad-inferioridad, exacerbada-depreciatoria autoevaluación.
• Variantes y manifestaciones clínicas:
 Déficit de narcisización: Baja autoestima-aspectos agresivos (agrede a los otros para defenderse de la propia
vulnerabilidad). Baja autoestima-aspectos autoagresivos (sensación permanente de ineficiencia e inutilidad).
Baja autoestima-aspectos libidinales (tendencia a idealizar. Valoración excesiva del otro, dotándolo de aquello
que no se tiene).
 Hipernarcisización primaria (identificación con la grandiosidad de la imago parental) y secundaria (defensiva
frente a traumas narcisistas infantiles, de los que depende la supervivencia psíquica).
 Manifestaciones hipocondríacas: formas en que el cuerpo recibe gran parte de la libido narcisista.
 Adicciones e hipersexualidad: formas restitutivas de la grandiosidad del yo.
• El tipo de angustia y el dolor narcisista tienen que ver con desvitalizaciones, experiencias de
incompletitud, de vacío, de desinterés, de desintegración, de desrealización y de
despersonalización.
• Las dinámicas narcisistas manifiestan altas intensidades de vinculación con otros.
• Determinar cuánta rigidez hay en términos de las imágenes totalizantes de sí mismo, en términos
de quiebres narcisistas: representaciones desvalorizadas de sí mismo (se sufre por no ser como
los demás), elevadas ambiciones e ideales (se sufre por ser como los demás) y severidad de la
consciencia crítica (no es posible apartarse de los ideales, ensañándose consigo mismo).
 TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
(Cukrowicz, 2011)
• Se utilizan técnicas de reencuadre cognitivo, resolución de problemas y modificación de
pensamientos disfuncionales, asociadas a técnicas de modificación conductual, como control
de impulsos, mantención de contacto ocular y reducción de la grandiosidad.
(Se ha demostrado que fortalece la alianza terapéutica e incrementa la adherencia a tratamiento
y el logro de objetivos terapéuticos).

TERAPIA INTER – PERSONAL METACOGNITIVA

(Dimaggio, 2012)
• Centrada en el perfeccionismo, su objetivo es desmantelar el proceso narcisista, compartiendo
la comprensión de los problemas en el contexto autobiográfico del paciente.
• Se avanza hacia la modificación cognitiva de los esquemas desadaptativos y del
funcionamiento interpersonal.
• Finalmente, promueve el cambio a través de la identificación de la grandiosidad, del
distanciamiento de patrones de comportamiento antiguos, objetivando y ampliando la
perspectiva de éstos y construyendo esquemas más sanos.
 TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS
(Young, 2013)
• Se focaliza en desafiar los esquemas desaptativos tempranos respectos a
las relaciones consigo mismo y los otros, promoviendo un funcionamiento
adulto más sano.
• El terapeuta utiliza un proceso de reparentalización, estimulando al
paciente a regular mejor las fluctuaciones narcisistas de su reactividad
emocional y desarrollar empatía para alcanzar intimidad emocional con
otros.

(Escasa evidencia en controles randomizados para pacientes borderline. A la

fecha no existe evidencia de su eficacia en trastornos narcisistas, salvo
reportes clínicos que sugieren que podrían ser efectivas en éstos).
 TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN
(Bateman y Fonagy, 2004)
• Terapia individual y grupal centrada en desarrollar la habilidad de autorreflexión y de estados
mentales propios y de otros; enlazándolos con el comportamiento. A su vez busca mejorar la
regulación de afectos e impulsos, como también el funcionamiento interpersonal.
(No ha sido estudiada sistemáticamente en relación con trastornos de personalidad narcisistas. Sólo
existen pequeños reportes en la literatura sobre este tipo de terapia).

TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA

(Linehan, 1993)
• Combina sesiones de terapia individual y grupal, incorporando los principios de la terapia
congnitivo-conductual, de la teoría biosocial de la personalidad (vulnerabilidad emocional y
ambiente invalidante) y de habilidades basadas en mindfuness, que proviene de la filosofía
budista.
• El entrenamiento de habilidades grupales es usado para promover mindfulness, la regulación
emocional, la tolerancia a la angustia y la afectividad interpersonal.
• En pacientes narcisistas se utiliza para reducir los sentimientos de vergüenza y de autocrítica.
(Sólo existe evidencia para pacientes borderline)
 PSICOTERAPIA DE GRUPO
(Gabbard, 2002)
• Los narcisistas no conscientes pueden disfrutar de contar con una
audiencia en la psicoterapia de grupos, pero también pueden sentirse mal
porque el terapeuta escucha y atiende a otras personas abandono de
terapia.
• El narcisista hipervigilante puede sentirse herido ante la simple sugerencia.
• La psicoterapia de grupo es una situación en la cual su ser único y especial
será pasado por alto.
• Cuando ingresan al grupo, dada su necesidad de gratificación narcisista,
con frecuencia monopolizan las discusiones y ocupan el rol de asistente del
médico, haciendo observaciones acerca de los problemas de otras
personas
• Se sugiere iniciar terapia individual previo a la terapia grupal.
V. Discusión

¿Cuáles son las perspectivas

psicoterapéuticas posibles y
más efectivas en estos
casos?
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bleichmar, H. (1997). Avances en Psicoterapia Psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones
específicas. Cap. VI Psicoterapia de los Trastornos Narcisistas, págs. 242 a 259. Ed. Paidós,
Barcelona.
2. Fox, D. (2014). The clinician’s guide to the diagnosis and treatment of personality disorders. PESI
Publishing.
3. Gabbard, G. (2002). Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica. Cap. 16 Trastornos de la
Personalidad del Grupo B, Narcisista. Ed. Panamericana.
4. Gabbard, G., Crisp, H. () Narcissism and it’s discontents. Diagnostic dilemmas and treatment
strategies with narcissistic patients.
5. Kernberg, O. (2007). The almost untreatable narcissistic patient. The Journal of American
Psychoanalitic Association, 55:50-539.
6. Kernberg, O. (1984). Trastornos Graves de la Personalidad. Cap. 11 Enfoques psicoanalíticos
contemporáneos sobre el narcisismo y Cap. 12 Estrategias técnicas en el tratamiento de las
personalidad narcisistas. Ed. El manual moderno.
7. Kohut, H. (1989). Análisis del Self. El tratamiento psicoanalítico de los trastornos narcisistas de la
personalidad. Tercera Parte: Problemas clínicos y técnicos en las transferencias narcisistas. 10.
Algunas reacciones del analista a la transferencia idealizadora. (236-243) 11.Algunas reacciones del
analista a las transferencias especulares (244-265). Amorrortu editores.
8. Mc Williams, N. (1994). Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality Structure in The
Clinical Process. Cap. 8 Narcissistic Personalities. The Guilford Press.
9. Yakeley, J. (2018). Current understanding of narcissism and narcissistic personality disorder. BJPsych
Advances, vol. 24, 305-3015.