PERSIAPAN PENILAIAN

SURVEY AKREDITASI
dr. Keesa Nabila Afida

RS KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA
 BERLAKU 3 TAHUN

SURVEI
AKREDITASI 4 BAB AKREDITASI
PERDANA
(SKP, HPK, KKS,
PPI)

HANYA BOLEH SATU KALI , AKREDITASI

SELANJUTNYA MENGIKUTI PROGRAM REGULER
 SURVEI
AKREDITASI

SURVEI SURVEI
VERIFIKASI VERIFIKASI
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH
KARTIKA DOCTA

SELASA – KAMIS
4 – 6 DESEMBER 2018
 JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS
RUMAH SAKIT....................................
H-1, Hari....... Tanggal...............
19.00 – 20.00 Makan malam
20.00 – 21.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
 Pembukaan oleh ketua Tim Survei
 Pemaparan etika survei
 Penjelasan jadwal acara survei
 Diskusi
 Penutupan
Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 3
bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien
Peserta:
 Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
 Ketua Tim Surveior surveior
 JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI PROGRAM KHUSUS
RUMAH SAKIT....................................
H-1, Hari....... Tanggal...............
21.00-22.00 Pertemuan Tim survei
 Pembukaan
 Penandatanganan kode etik surveior
 Penandatanganan surat pernyataan surveior
 Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei
 Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk
telususr KKS
 Mempelajari profil RS
 Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur
tentang Sasaran Keselamatan Pasien
 Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 3
bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
 Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Hari Pertama, Hari ........... Tanggal.......................
Waktu SURVEIOR I : PPI - SKP SURVEIOR II : KKS – HPK
08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Survei)
08.30 – 09.00 Petemuan Presentasi Direktur tentang :
Profile RS, SKP, HPK dan PPI
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 3 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk
telaah RM Tertutup
2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur
HPK
3. daftar pegawai untuk telusur KKS dan peragaan BLS
09.45-12.00  Telaah dokumen PPI dan SKP  Telaah dokumen KKS – HPK
 Telaah rekam medis (5 RM)  Telaah rekam medis (5 RM)

12.00 – 13.00 ISHOMA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Hari Pertama, Hari ........... Tanggal.......................
Waktu SURVEIOR I SURVEIOR II
PPI - SKP KKS – HPK
13.00 – 14.00 Telaah KKS untuk tenaga medis Telaah KKS untuk tenaga
( 4 orang) dan tenaga profesi keperawatan (4 orang), tenaga
kesehatan lainnya (2 orang) profesi kesehatan lainnya (2
orang)
14.00 – 14.30 Peragaan BLS (RS agar menyiapkan manequin)
14.30 – 16.30 Telusur SKP dan PPI Telusur HPK dan KPS
16.30 Kembali ke hotel
18.30 – 19.00 Makan malam di hotel
19.00 – 21.00 Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan laporan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 HARI KE 2, Hari........... Tanggal ................

08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 – 09.45 Wawancara Pimpinan ( HPK dan KKS)
09.45 – 10.00 REHAT KOPI
10.00 – 12.00 Telusur lanjutan SKP dan PPI Telusur lanjutan HPK dan KKS
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit Conference
Penutupan
16.30 Surveior ke hotel
18.30 – 19.00 Makan malam di hotel
19.00 – 21.00 Pertemuan surveior di hotel untuk penyusunan laporan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR (TRACER METHODOLOGY)

Metode evaluasi untuk menelusuri sistem

pelayanan RS secara efektif dengan mencari
bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan pasien yg
dirawat di rumah sakit
 SURVEI UNTUK MENCARI BUKTI-BUKTI IMPLEMENTASI

 Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan

melakukan evakuasi pasien bila terjadi kebakaran
 Setiap staf klinis harus dapat melakukan resusitasi
jantung paru (RJP/CPR)
 Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci tangan
sesuai standar WHO
 Staf klinis harus dapat memperagakan/menjelaskan
menerma perintah lisan/via telepon
 Seluruh ijazah staf klinis harus di verifikasi dari sumber
aslinya
 dll
13
 Metode Telusur

1. Telusur individual/Pasien
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan
standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan
4. Telusur program spesifik
1. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait
keselamatan
2. integrasi laboratorium

14
 2. TELAAH DOKUMEN

• POKJA MEMPERSIAPKAN SEMUA DOKUMEN

SECARA TERATUR PERKELOMPOK SURVEIOR

• SURVEIOR MENGGUNAKAN CHECK-LIST

DOKUMEN

15
16
 TELAAH REKAM MEDIS: TERTUTUP

 SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 3 (TIGA)

BULAN KEBELAKANG
 MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDIS
TERSEBUT
 MENGGUNAKAN CECK-LIST TELAAH REKAM MEDIS
TERTUTUP UNTUK MEMANTAU KEPATUHAN TERHADAP
BERBAGAI STANDAR YANG HARUS DIDOKUMENTASIKAN
DALAM REKAM MEDIS

17
 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH SAKIT :

TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

DPJP :

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Y T T Y T T Y T TD Y T TD Y T TD
D D D D D
D D

HPK 6.1 Penjelasan ke pasien &

keluarganya
HPK 6.3 Persetujuan Umum

HPK 6.4 Persetujuan operasi dan

tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan
sedasi
Persetujuan transfusi
darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan
prosedur risiko tinggi
HPK.8 Persetujuan riset,
penyelidikan dan
percobaan klinik
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP 1 Pasien menggunakan 2
identitas (Identitas
pasien di RM, di form
hasil laboratorium, hasil
radiologi
SKP 2 Komunikasi TbaK
(Tulbakon)
SKP 4 Surgical check list
SKP 6 Asesmen pasien jatuh
dan Re asesment
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 TELUSUR REKAM MEDIS TERBUKA

 Meminta Daftar Pasien Yang Dirawat Hari itu

 (High volume, High risk, Operasi, transfusi darah,
dll)
 Telusur di ruang rawat
 RS diminta menghadirkan DPJP dan perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien
 Wawancara terhadap pasien dan DPJP dan Perawat

21
 Contoh Pertanyaan Untuk Pasien

 Surveior memperkenalkan diri dan meminta ijin kepada

pasien apakah berkenan untuk di wawancarai
 Menanyakan berapa lama dirawat? Siapa dokter yang
merawat apakah dokter memberikan penjelasan
perencanaan pelayananan (HPK 6.1)
 Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang obat
yang diberikan (manfaat,cara minum, dan efek samping, dll) ?
 Ceritakan apa yang dilakukan perawat sebelum memberikan
infus kepada saudara ? (identifikasi pasien SKP 1)
 Bila anda mengalami efek samping obat , perlukah anda
memberitahu petugas kesehatan?

22
 Contoh Pertanyaan untuk Perawat

 Apa yang anda lakukan bila pasien meminta pulang APS (HPK 2.2)
 Apa yang anda lakukan bila pasien mengeluh rasa nyeri jelaskan dan
bagaimana anda melaporkan kepada dokter serta bagaimana intervensi
mandiri anda jelaskan ( HPK 2.4)
 Apa yang anda persiapkan bila pasien menolak di lakukan resusitasi,
jelaskan ? (2.3)
 Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk memberikan obat
lewat telepon diterima secara benar? Apa yang anda lakukan sebelum
memberikan obat kepada pasien ? ( SKP2)
 Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang yang tepat ,
dan obat telah sesuai dengan perintah dokter? (SKP1, SKP2)
 Apa yang anda lakukan bila obat yang akan anda berikan adalah obat High
alert ? jelaskan ( 5benar +double check)

23
 Contoh Pertanyaan untuk dokter

1. Bagaimana anda yakin bahwa intruksi pemberian

obat atau tindakan secara lisan/telpon telah diterima
oleh penerima instruksi dengan benar ? (SKP 2)
2. Bagaimana dokter memastikan bahwa pasien yang
anda akan beri tindakan adalah pasien yg tepat
(SKP1)
3. Bagaimana anda memastikan bahwa resep yang
anda buat aman ? (kriteria peresepan, MPO 4)
4. Apa yang dokter lakukan bila dokter ingin menambah
obat dalam formularium? (2.1)

24
TELUSUR LINGKUNGAN

25
26
27
DAFTAR WAWANCARA