HELLP SYNDROME

Annisa Abadia
1102010026
dr . Finekri Abidin, SpOG
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R SUAMI

Usia : 34 Tahun
Pendidikan : SMA Nama : Tn. B
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Usia : 35 Tahun
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Alamat : jln. Kuningan Pekerjaan : TNI AD
Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2015 Alamat : jln kuningan
No Rekam Medis : Agama : Islam
Autoanamnesis , 27 Mei 2015
• Pukul : 16.30 WIB

Keluhan Utama
• Sakit kepala yang bertambah berat sejak 1 hari
SMRS

Keluhan tambahan
• Nyeri uluh hati
 Riwayat Penyakit Sekarang

• OS datang ke RSPAD Gatot Soebroto untuk kontrol kehamilan

dan pada pemeriksaan tekanan darah didapatkan 180/110
mmHg.
• OS sebelumnya mengeluhkan sakit kepala yang bertambah
berat sejak 1 hari SMRS , dideskripsikan sebagai berdenyut
dan disertai nyeri uluh hati sejak 1 hari SMRS
• Keluhan penglihatan kabur disangkal, kaki bengkak , mual dan
muntah disangkal. Mules, perdarahan, keluar air air disangkal
• Pada pemeriksaan 2 minggu yang lalu, tekanan darah 140/100
mmHg. OS mengaku pada saat kontrol kehamilan sebelumnya
tekanan darahnya tidak pernah lebih dari 130/80 mmHg
 Riwayat Haid Riwayat Pernikahan
• Menarche : 13 Tahun • Menikah 1 kali
• Siklus : 28 Hari • Usia saat menikah 27 Tahun
• Lama Haid : 5 – 6 hari
• Nyeri Haid : Tidak Ada
• Riwayat Kontrasepsi
• HPHT : 5 Okt 2014 • Tidak pernah memakai
• T.Persalinan : 12 Juli 2015
kontrasepsi sebelumnya

Riwayat Keluarga Riwayat Penyakit dahulu

• Hipertensi pada keluarga diakui • Riwayat PEB pada kehamilan
pertama diakui
• Riwayat SC pada kehamilan
pertama.
 Riwayat Persalinan
Tanggal Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Jenis BB (gram) PB
Partus Partus Kehamilan Partus kelamin

1 28-07-2010 RS 40 Minggu SC Dokter PEB L 2600 49 cm

Hamil ini

• Riwayat kebiasaan
– Merokok disangkal
– Konsumsi alkohol disangkal
 Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada 27 Mei 2015

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda Vital
– Tekanan Darah : 150 / 100 mmHg
– Nadi : 88 x menit
– Laju nafas : 20 x/menit
– Suhu : 36,6 C
• Data Antopometri
– BB : 66 kg
– TB : 160 cm
– IMT : 25,7 kg/m2
 Pemeriksaan Fisik 2

• Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

• Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas (-)
• Telinga : simetris kanan dan kiri, serumen (-/-)
• Mulut dan kerongkongan: faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, caries
dentis (-)
• Leher : KGB tidak teraba
• Thoraks :
• Paru-paru: suara nafas vesikuler, Wheezing (-)/(-), rhonki (-)/(-),
pergerakan ekspansi dada simetris kanan dan kiri
• Jantung : BJ I/II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
• Abdomen: bising usus (+), nyeri tekan epigastrium (-)
• Ekstremitas atas : edema -/-, CRT < 2 detik, akral hangat/hangat
• Ekstremitas bawah : edema piting -/-, CRT < 2 detik, akral
hangat/hangat, refleks tendon +/+
 Status Obstetri
• Pemeriksaan luar
– Inspeksi : perut membuncit sesuai kehamilan, linea nigra tidak ada, striae
gravidarum tidak ada, vulva/uretra tenang, perdarahan per vaginam tidak ada
– Palpasi :
• LI : TFU 29 cm, pada fundus uteri teraba bagian lunak, tidak melenting (bokong)
• LII : pada perut bagian kiri teraba lebar seperti papan (punggung), sedangkan pada
bagian kanan teraba bagian kecil-kecil (ektremitas)
• LIII: Bagian terendah janin teraba besar, bulat dan keras (kepala)
• LIV : Kepala janin belum PAP (5/5)
• His : (-)
– Auskultasi : DJJ 130 dpm, regular, kualitas kuat
– Penilaian : janin tunggal hidup, letak memanjang, presentasi kepala, punggung kiri, belum
masuk pintu atas panggul, His (-), DJJ 130 dpm
• Inspekulo: porsio licin, livid, ostium tertutup, fluor albus tidak ada, fluxus
tidak ada
• Pemeriksaan dalam: tidak dilakukan
• Pelvimetri klinis: tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
• USG (USG dilakukan pada 27/05/2017 di rumah sakit RSPAD GS
– Berdasarkan hasil USG, ditemukan plasenta korpus posterior, janin
presentasi kepala tunggal hidup. Air ketuban cukup , aktivitas janin
baik.
– BPD: 8,48 cm; FL: 6,27 cm; AC: 2,88 cm ; TBJ: 2109 gram; ICA: 8.15 ;
SDAV: 2,67 cm.
– Usia gestasi 33 minggu (sesuai BPD)
– Frekuensi dasar 145x/menit
– Variabilitas: moderat, akselerasi (-)
– Deselerasi : tidak ada
– Kontraksi (-), gerak janin >2x dalam 20 menit
– Kategori II
 Resume
• Ny R, wanita , 34 Tahun G2 datang dengan keluhan sakit kepala berdenyut
yang memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluhkan juga nyeri uluh
hati. 2 minggu SMRS , saat pasien kontrol tekanan darah didapatkan
140/100 mmHg. Pandangan kabur, mual dan muntah disangkal. Mules,
perdarahan, keluar air – air, demam disangkal. Pasien mengakui
mempunyai keluhan yang sama pada kehamilan pertama. Hari dimana
kontrol ke poli obsgyn didapatkan tekanan darah 180 / 110 mmHg, lalu
dibawa ke kamar bersalin untuk diobservasi.

• Pada Pemeriksaan fisik di poli obsgyn didapatkan tekanan darah 180 / 110
mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36. C. Permafasan 20 x/menit. Pada
pemeriksaan obstetric ditemukan janin tunggal hidup, letak memanjang,
presentasi kepala, punggung kiri, belum masuk pintu atas panggul. His (-),
DJJ 130 dpm. Pemeriksaan dalam dan pelvimetri tidak dilakukan.

• Dari pemeriksaan Penunjang laboratorium didapatkan leukositosis,

trombositopenia, peningkatan SGOT-SGPT, hipoalbunemia, peningkatan
LDH , hematuria dan proteinuria +3. Dari pemeriksaan USG dotemukan
plasenta pada korpus posterior, janin presentasi kepala
 Diagnosis Kerja

• IBU
– G2P1A0 usia kehamilan 33 Minggu dengan Preeklampsia Berat , HELLP
Syndrome
• JANIN
– Janin Presentasi kepala, tunggal , hidup , air ketuban cukup.
 Prognosis
• Ibu:
– Quo ad vitam: dubia
– Quo ad functionam: dubia
– Quo ad sanationam: dubia
• Janin:
– Quo ad vitam: dubia
– Quo ad functionam: dubia
 Penatalaksanaan

• Medikamentosa :
– Nifedipine 10 mg p.o titrasi setiap 20 menit max 4 kali lalu dilanjutkan dengan
adalat oros 1 x 30 mg p.o target MAP 20%
– MgSO4 4gr IV, lalu dimaintenance 1 gr / jam iv.
– Dexamethasone 2 x 6 mg IV selama 2 hari
– N- Acetyl cysteine 3 x 600 mg PO
– Vitamin C 2 x 400 mg IV
• Non-medikamentosa:
– Rawat Inap
– Tirah baring ke kiri secara intermiten
– Infus Ringer Laktat 20 tpm
– Pantau balance cairan
– Diet putih telur 6 butir/hari
• Tindakan operatif
– Terminasi kehamilan dengan Sectio Caesarea cito atas indikasi HELLP
syndrome , CTG kategori II dan bekas section caesarea 1 kali.
 Follow Up
• Follow-up 27 05 2015, pukul 16.30 WIB
• S: Nyeri luka post operasi VAS 3, Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu
hati (-), perdarahan (-)
• O: KU baik, compos mentis, TD: 130/90mmHg, N: 102x/menit, RR: 20x/menit, T:
36oC.
• Status generalis: dalam batas normal
• Status ginekologis: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, I: v/u tenang
• Status lokalis: luka post operasi tertutup verban, rembesan (-)
• A: Perawatan pasca operasi pada P2 post SC a/i PEB HELLP Syndrome hari ke 1
• P: Observasi TTV, perdarahan, balans cairan, tanda overload
• Cek DPL post-op, cek elektrolit.
• RL 500cc/8jam
• Ceftriaxone 1x2 gram IV
• Transamin F 3 x 1 amp IV
• MgSO4 1gr/jam
• Adalat Oros 1x30 mg PO
• Metildopa 3x500 mg PO
• N-Acetylcysteine 3x600 mg PO
• Vitamin C 2x500 mg PO
• Dexamethason 2x10 mg p.o (1hari), dilanjutkan dengan 2x5 mg p.o
• Follow-up 28 05 2015, pukul 06.30 WIB
• S: Nyeri luka post operasi VAS 2, Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-),
nyeri ulu hati (-), perdarahan (-)
• O: KU baik, compos mentis, TD: 140/90mmHg, N: 102 x/menit, RR:
18x/menit, T: 36,3oC. Status generalis: dalam batas normal
• Status obstetrikus: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, I: v/u tenang
• Status lokalis: luka operasi tertutup verban, rembesan (-)
• A: Perawatan pasca operasi pada P2 post SC a/i PEB HELLP Syndrome,
perbaikan hari ke 2
• P: Observasi TTV, perdarahan, kontraksi
• Cek DPL, Ur-Cr, OT/PT
• Asam mefenamat 3 x 500 mg PO
• Nifedipine (Adalat oros) 1x30 mg PO
• Dopa met 2 x 250 mg PO
• Valsartan 1x80 mg PO
• Vitamin C 2x400 mg PO
• NAC 3x600 mg PO
• Dexamethason 2x5 mg IV
ANALISA KASUS
• Anamnesis
– Nyeri Kepala
– Nyeri Uluh hati
Tanda dari nekrosis hepatoseluler, iskemi dan edema yang
meregangkan kapsul Glisson. Infark hemoragik dapat
berkembang menjadi hematoma liver yang kemudian bisa
menyebabkan ruptur dari kapsul hepar
– Riwayat keluhan yang sama pada kehamilan sebelumnya
Merupakan salah satu dari faktor resiko terjadinya
preeklampsia
• Pada pemeriksaan obstetri, ditemukan janin presentasi kepala
tunggal hidup, belum masuk pintu atas panggul, His (-), DJJ
130 dpm. Janin hidup berarti, presentasi kepala berarti bagian
terbawah janin adalah kepala dan terdapat berbagai
kemungkinan posisi dan presenting part, yang mungkin dapat
menyulitkan persalinan. Dengan presentasi kepala, pada
umumnya janin dapat dilahirkan secara spontan per vaginam;
pada kasus ini didukung dengan janin preterm dan ukuran
yang cenderung kecil.
• Pada urinalisis didapati protein +3 (Proteinuria) bersama
dengan tekanan darah 180/110 (sebelum pengobatan)
disimpulkan pasien mengalami preeklampsi berat.
• Hipoalbumin terjadi karena proteinuria
• LDH yang meningkat dapat menandakan hemolisis
mikroangiopati (pemeriksaan SADT akan menunjukkan
fragmentasi sel darah merah), hal ini karena LDH di dalam sel
darah merah yang pecah akan terbebas dan menyebabkan
kadar di plasma meningkat. Trombositopenia, pemendekan PT
dan aPTT, peningkatan D-dimer dan tanda-tanda hemolisis
mikroangiopati mengarah ke Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC),
• Pada pemeriksaan fungsi hati didapati peningkatan enzim
liver SGOT (AST) yang disebabkan oleh hepatocellular necrosis
yang disebabkan oleh vasopasme dari pembuluh darah di
hepar.
• Dari uraian diatas didapati tanda dan gejala yang memenuhi
kriteria diagnosis untuk sindroma HELLP (Hemolysis, Elevated
Liver enzymes and Low Platelets).
• Pada USG ditemukan letak plasenta pada korpus posterior .
Pada pemeriksaan profil biofisik janin disimpulkan usia gestasi
(FL) sesuai dengan HPHT, Taksiran Berat Janin berdasarkan
USG adalah 2109 gram menunjukan perkembangan janin baik
dan tidak terhambat karena diatas persentil 10. BPD dari fetus
sesuai dengan usia gestasi 33 minggu, dengan kesalahan
minimal (tidak sampai +3 minggu sampai -3 minggu ) pada
trimester ke tiga. Dapat disimpulkan bahwa pertumbuhan
janin baik.
TINJAUAN PUSTAKA
Klasifikasi
Insidensi dan Faktor Resiko Etiologi

• Wanita muda 1. Implantasi plasenta

dengan kegagalan
• Nullipara invasi pembuluh darah
• Obesitas ( BMI > 35 2. Immunologi (
kg/m2) maladaptasi toleransi )
• Riwayat Preeklampsia 3. Maladaptasi terhadap
perubahan fisiologis
sebelumnya dalam kehamilan
• Gestasi multifetal 4. Genetik
• Sindroma metabolik
ETIOLOGI
 Invasi Trofoblast abnormal
• Terjadi invasi trofoblast inkomplit , hanya terjadi perubahan
pada pembuluh darah desidua saja sementara pembuluh
darah miometrium tidak berubah
• Terdapat kerusakan endotel , insiduasi dari plasma ke dalam
dinding pembuluh, proliferasi sel miointimal dan nekrosis
medial.
 Immunologi

• Pada preeklamsia terdapat maladaptasi dari sistem imun

sehingga menyebabkan pelepasan sitokin inflamatori
 Aktivasi Sel Endothel

• Faktor antiangiogenic , metabolik dan mediator inflamasi

dapat mencetuskan kerusakan endothel.
• Terjadi pengaktifan mediator inflamasi seperti TNFa dan IL
yang berkontribusi menyebabkan stress oksidatif dan dapat
mencederai endothel.
• Stress oksidatif menyebabkan atherosis dan dapat
mengaktivasi microvascular coagulation yang ditandai oleh
trombositopenia dan peningkatan permeabilitas kapiler (
edema dan proteinuria )
 Faktor Nutrisi

• Diet yang mengandung buah dan sayur dengan aktifitas

antioksidan dihubungkan dengan penurunan tekanan darah.
Insiden preeklampsia pada wanita yang intake dari ascorbic
acid lebih rendah dari 85 mg dua kali lipat dibanding dengan
yang intake diatas 85 mg per hari. Suplementasi kalsium pada
populasi dengan intake kalsium yang rendah menunjukan
sedikit perbaikan dalam hal mortalitas perinatal
PATOGENESIS
 Vasospasme

• Aktivasi endotel menyebabkan konstriksi vaskular dengan

peningkatan resistensi dan menyebabkan hipertensi. Pada
saat yang sama kerusakan endotel menyebabkan kebocoran
interstitial melalui konstituen darah (termasuk platelet dan
fibrinogen) yang terdeposit pada subendotel yang
menyebabkan disrupsi dari protein endothelial junction.
 Cedera sel endothel

• Faktor protein dari plasenta yang disekresi ke dalam sirkulasi

maternal mencetuskan aktivasi dan disfungsi dari endotel
pembuluh darah. Terdapat peningkatan dari Circulating
Endothelial Cell (CEC) dan Circulating Endothelial
Microparticles (EMP) pada wanita preeklamptik. Endotel yang
intak memiliki sifat antikoagulan dan menumpulkan respon
otot polos pembuluh darah terhadap agonis melalui
pelepasan Nitric Oxide. Pada endotel yang cedera produksi
nitric oxide menurun dan terjadi sekresi zat prokoagulan dan
meningkatkan sensitivitas terhadap vasopressin. Produksi
prostasiklin endotel (PGI2) menurun dan terjadi peningkatan
pelepasan thromboxane A2 sehingga perbandingan
prostasiklin:thromboxane A2 menurun.
TATALAKSANA
Preeklampsia Ringan
Non medikamentosa
• Tirah Baring
• Diet rendah garam

Rawat Inap
• Jika tidak ada perbaikan TTV
• kadar proteinuria selama 2 minggu
• adanya satu atau lebih tanda PEB

Perawatan Obstetrik
• < 37 minggu konservatif hingga aterm
• 22 – 37 minggu
• >37 minggu ditunggu sampai onset kelahiran dengan induksi
dan mempercepat kala 2 jika perlu.
Preeklampsia Berat
• PEB merupakan indikasi rawat inap dan harus diberi obat
antikejang
• Tirah baring satu sisi ( kiri )
• Balance cairan
– Ringer dextrose 5% / NaCl : , 125 cc/jam
– Dekstrosa 5% setiap 1 L diselingi RL 500 cc ( 60 – 125 cc/jam)
– Pasang Foley Cathether ( oliguria )

• Antasida
• Diet rendah garam
 Anti kejang

• MGSO4 merupakan pilihan pertama

• Diazepam , fenetoin

Cara Pemberian
• Loading dose : initial dose 4 gram MgSO4: intravena, (40 %
dalam 10 cc) selama 15 menit
• Maintenance dose : Diberikan infuse 6 gram dalam larutan
ringer/6 jam; atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. Selanjutnya
maintenance dose diberikan 4 gram im tiap 4-6 jam
Syarat-syarat pemberian MgSO4
• Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi yaitu
kalsium glukonas 10% = 1 gram (10% dalam 10 cc) diberikan iv
3 menit
• Refleks patella (+) kuat
• Frekuensi pernafasan > 16x/menit, tidak ada tanda tanda
distress nafas
Dosis terapeutik dan toksis MgSO4
• Dosis terapeutik : 4-7 mEq/liter atau 4,8-8,4 mg/dl
• Hilangnya reflex tendon 10 mEq/liter atau 12 mg/dl
• Terhentinya pernafasan 15 mEq/liter atau 18 mg/dl
• Terhentinya jantung >30 mEq/liter atau > 36 mg/dl
 Anti Hipertensi

• Antihipertensi lini pertama

• Nifedipin. Dosis 10-20 mg/oral, diulangi setelah 30 menit,
maksimum 120 mg dalam 24 jam
• Antihipertensi lini kedua
• Sodium nitroprussida : 0,25µg iv/kg/menit, infuse
ditingkatkan 0,25µg iv/kg/5 menit.
• Diazokside : 30-60 mg iv/5 menit; atau iv infuse 10
mg/menit/dititrasi.
Diuretik
• Diuretikum tidak diberikan secara rutin,kecuali bila ada
edema paru-paru, payah jantung kongestif atau anasarka.
• Diuretikum yang dipakai ialah furosemida

Kortikosteroid
Sikap terhadap kehamilannya
• Aktif : berarti kehamilan segera diakhiri/diterminasi
bersamaan dengan pemberian medikamentosa.
• Indikasi :
• Ibu , janin dan laboratorium
• Konservatif (ekspektatif): berarti kehamilan tetap
dipertahankan bersamaan dengan pemberian
medikamentosa.
 EKLAMPSIA
Pengelolaan eklampsia
• Perbaikan KU
• Terminasi kehamilan
• Anti Kejang
• Anti hipertensi
• Perawatan waktu kejang, pengobatan obstetrik
HELLP SYNDROME
• HELLP Syndrome merupakan suatu komplikasi pada
preeklampsia – eklampsia
Yang ditandai oleh :
1. Hemolisis
2. Peningkatan Liver Enzyme
3. Trombositopenia
Mississippi Tennessee
Trombositopenia
Complete
• Kelas 1
• ≤ 50.000 / μl • Trombosit < 100000 / μL
• Kelas 2 • LDH ≥ 600 IU
• > 50000 – 100.000 / μl • SGOT ≥ 70 IU / L
• Kelas 3
• > 100000 - ≤ 150000 /μl

Disfungsi hemolisis Parsial

• LDH ≥ 600 IU
• SGOT / SGPT ≥ 40 IU/L
Terminasi kehamilan

• Per vaginam atau SC ( bila trombosit < 50.000/ml

transfusi trombosit; bila < 40.000/ml transfusi darah
segar)

• Bisa juga plasma exchange + FFP  menghilangkan

sisa-sisa hemolisis mikroangiopati

• RD 5% bergantian RL 5% : 100 ml/jam, diuresis minimal

20 ml/jam
Pemberian Dexamethasone Rescue

• Antepartum: diberikan double strength dexamethason

(double dose) dexamethasone 10 mg IV tiap 12 jam, jika
didapatkan
• Postpartum: Dexamethason 10 mg IV tiap 12 jam, sebanyak 2
kali,kemudian diikuti 5mg IV tiap 12 jam, sebanyak 2 kali
• Penanganan sindroma HELLP pada dasarnya sama
dengan pengobatan pada preeklampsia – eklampsia
berat, ditambah dengan pemberian kortikosteroid dosis
tinggi yang secara teoritis dapat berguna untuk :
1. Dapat meningkatkan angka keberhasilan induksi
persalinan dengan memberikan temporarisasi singkat
dari status klinis maternal.
2. Dapat meningkatkan jumlah trombosit dan
mempertahankannya secara konvensional agar dapat
dilakukan anestesi regional untuk persalinan vaginal
maupun abdominal.
 DAFTAR PUSTAKA
• Karkata. Hipertensi dalam kehamilan.Dalam: Prawirohardjo et al. Ilmu Kebidanan edisi ke 4. Jakarta: BPSP; 2008.
Hal : 523-550
• Cunningham et al. Hypertensive Disorders In: Cunningham et al. Williams Obstetrics. 24th edition. New York:
McGraw-Hills; 2014.p.728-779
• Sibai et.al. Expectant management of Preeclampsia.OBG management;2005.p.18-36
• Cunningham et.al. Fetal Imaging In: Cunningham et al. Williams Obstetrics. 24th edition. New York: McGraw-Hills;
2014.p.198-199
• English, et.al. Risk Factors and Effective Management of Preeclampsia : review. DovePress : 2015.p.7-12.
• Endjun, Santana, et al. Standar pelayanan medik, RSPAD Gatot Soebroto. Departemen Obstetri & Ginekologi –
Divisi Fetomaternal
• Sibai et.al. Diagnosis and Management of Gestational Hypertention and Preeclampsia.Elsevier;2003;vol:102.p.181-
192.
• Woundstra et.al. Corticosteroids for HELLP syndrome in Pregnancy.Wiley : 2011. vol 210.p.1-61
• WHO . Recommendations For Prevention and Treatment of Preeclampsia – eclampsia . WHO 2011.
• Sapathy et.al. HELLP Syndrome : an review article. J Obstet gynaecol India.2009;vol:59;1.p.30-40.
• Tuffano,A et.al. HELLP Syndrome and its relation with antiphospolipid Syndrome: case report. Blood Transfus .
2014. Vol 12.p.144-148.
• Sibai et.al. HELLP Syndrome Diagnosis , Management and Long term Outcome. CME: 2006. Vol31;p. 59-64.
• Haram , et.al. The HELLP Syndrome Clinical issues and Management : A review. BMC Pregnancy and Childbirth :
2009;vol:1.p.1-15.
• Sibai et.al. A Practice Plan to Detect and Manage HELLP Syndrome. OBG management:2005.p.52-69.
• Karen et.al. Diagnosis Evaluation and Management of The Hypertensive Disorder of Pregnancy : Executive
Summary. SOGC : 2014. J Obstet Gynaecol can vol 36.p.416-438.
TERIMA KASIH