Pokdi meeting

17 Januari 2018
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. M
• Usia : 36 th
• NRM : 429-59-61
• Masuk IGD : 19/6/18
• Masuk Bangsal : 20/6/18
• Alamat : Ciledug, Tangerang
• Pekerjaan : Pemotong rambut di salon
• Status pernikahan : Menikah
• Tingkat pendidikan : Tamat SMA
• Jaminan : BPJS
• Lama Rawat : 4 hari
 Keluhan Utama
• Nyeri terus menerus pada badan bagian kanan atas
yang memberat sejak 3 hari SMRS
 BAB d
1 minggu lalu

• Sesak nafas
• Sesak berkurang dengan posisi duduk
• Sesak dipengaruhi aktifitas
• Tidak ada riwayat kaki bengkak, batuk, ataupun nyeri
dada.
 2 minggu SMRS

• Pasien mengeluhkan demam turun naik.

 2 bulan smrs
• Pasien menjalani operasi benjolan pada ketiaknya yang
sudah dikeluhkan semakin membesar sejak 1 tahun
yang lalu. Benjolan tersebut kemudian didiagnosis
limfoma.
• Pasien sempat direncanakn untuk menjalani
kemoterapi.
• Lengan kanan membengkak post operasi.
• Luka operasi bernanah dan belum pernah dievaluasi
oleh doker.
• Riwayat penyakit dahulu
– Riwayat sakit kuning, alergi, asma, DM, HT disangkal.
– Riwayat TB paru tahun 2007, berobat selama 6 bulan
dan dikatakan sembuh.
– Riwayat HIV sejak 2007, sudah mendapatkan terapi ARV
(terakhir diberikan Aluvia, namun saat ini di hentikan)
• Riwayat penyakit keluarga
– Riwayat keganasan pada keluarga disangkal.
• Riwayat penggunaan obat-obatan
– Riwayat keganasan pada keluarga disangkal.
 Riwayat sosial
– Saat ini perokok aktif, 2 bungkus per hari
– Berhubungan seksual dengan pria disangkal
– Minum alkohol disangkal.
– Riwayat penggunaan narkoba jarum suntik saat SMA
– Pembiayaan dengan JKN
– Menikah dan memiliki 2 orang anak
 Pemeriksaan fisik (14/1/2018)
• Kesadaran : CM, GCS E4M6V5
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Keadaan gizi : kesan gizi baik
• Tinggi badan : 163 cm
• Berat badan : 64 kg
• IMT : 24 kg/m2
• Habitus : astenikus
• Tanda Vital
• Tekanan darah : 110/54 mmHg
• Frekuensi nadi : 91 x/min, regular, isi cukup, denyut kuat, equal, kanan-kiri
• Suhu : 36,0oC
• Frekuensi nafas : 20x/min, teratur, abdominotorakal
• Saturasi : 98%
 Status generalis

• Kulit : sawo matang, turgor kulit baik

• Kepala : normocephal, tidak ada deformitas dan nyeri tekan
• Rambut : hitam, persebaran rambut merata, tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
• Telinga : liang telinga lapang, MT intak, serumen minimal, tidak ada
nyeri tragus dan nyeri mastoid
• Hidung : tidak ada deformitas, deviasi septum dan sekret
• Tenggorokan: tenang, faring tidak hiperemis, T1/T1, tidak ada detritus
dan kripti
• Gigi dan mulut: higienitas oral baik
 Status generalis

• Leher : JVP 5+3 cmH2O, pembesaran KGB multipel

supraklavikula kanan
• Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga 5 satu jari medial, linea
midklavikula sinistra, tidak ada thrill, lifting dan heaving
• Perkusi :
• batas jantung kanan pada linea sternalis dekstra sela iga lima
• batas jantung kiri di 1 jari medial linea midklavikula sinistra sela iga lima
• pinggang jantung di sela iga 3 linea parasternal kiri
• Auskultasi : BJ I-II reguler, tidak ada murmur dan gallop.
 Status generalis
• Paru
• Inspeksi : simetris statis dinamis
• Palpasi : ekspansi dada simetris, fremitus kanan=kiri
• Perkusi : sonor/sonor
• Auskultasi : vesikuler kanan melemah setinggi iga 5, ronki basah kasar paru kiri, tidak ada
wheezing
• Abdomen
• Inspeksi : datar, skar negatif
• Palpasi : supel, teraba massa di epigastrium hepar dan lien tidak teraba, ballotement negatif
• Perkusi : timpani/timpani
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2s, edema non pitting kanan, nyeri tekan (+)
 Status lokalis
Regio aksila dekstra
• Tampak luka bekas operasi, edem (+), pus (-), vesikel (+),
multipel massa (+)
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan 21/6/2018 Satuan Nilai
Normal Pemeriksaan 19/6/2018 Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 14,7 g/dL 11,7-15,5
pH 7,5 7,370-7,440
Hematokrit 41,4 % 32-45
pCO2 29,1 mmHg 35-45
Leukosit 7.700 /uL 5000-10000 pO2 70,6 mmHg 83-108

Trombosit 270.000 /uL 150rb- HCO3 23,4 Mmol/L 21-28

450rb 95,7 % 95-99
SaO2
MCV 81,8 fl 80-100
PT 12,7 (10,1) Detik 9,8-11,2
MCH 29,1 pg 26-34
APTT 28,7 (35,1) Detik 31-47
Diff count 0/0/2/80/13/5 %
Asam urat 11,76 u/L 0-6,9
SGOT 154 U/L 0-34
LDH 4185 u/L 0-224
SGPT 18 U/L 0-40
Ca 9,8 mmol/L 8,4-10,2
Ureum 20,7 mg/dL 20-40
Kreatinin 0,4 mg/dL 0,6-1,5 Mg 1,39 mmol/L 1,60-2,60

Na 131 mEq/L 132-147 P 3,1 mmol/L 2,3-4,7

K 4,2 mEq/L 3.3-5.4 Pemeriksaan 19/6/2018

Cl 95 mEq/L 94-111 Pulasan cairan pleura Tidak ditemukan BTA

Gula darah 154 mg/dL 70-140

Pemeriksaan 27/6/2018 Satuan Nilai Normal
sewaktu
Albumin 3,0 ng/L 3,5-5 Kadar Fibrinogen 121,7 mg/dL 150-400

Dimer Kuantitatif 2.100 ug/L <440

 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan 20/6/2018 Satuan Nilai Pemeriksaa 22/06/2018 Isolate 1 Isolate 2
Normal n
Limfosit (CD45+) absolut 630 /uL 1000-4000 Biakan Klabsiella pneumoniae Proteus mirabilis

Sel T (CD3+) persen 38 % 55-84

Resistensi Chloramfenicol S S
Sel T (CD3+) absolut 242 Sel/uL 690-2540 Cotrimoxazole R S
Gentamicin S S
Sel T (CD4+) persen 8 % 31-60
Kanamycin S S
Sel T (CD4+) absolut 52 Sel/uL 410-1590 Tetracycline S R
Sel T (CD8+) persen 26 % 13-41 Amikacin S S
Sulbactam/Ampicilin R S
Sel T (CD8+) absolut 167 Sel/uL 190-1140
Cephalothin R S
Cefotaxime R S
Pemeriksaan 21/6/2018 Nilai Normal
Amox.+Clavulanat Acid I S
Ceftriaxone R S
Anti HCV Reaktif Non-reaktif
Ceftazidime R I
HBsAg Non-reaktif Non-reaktif Ciprofloxacin S S
Piperacillin/tazobactam S S
Pemeriksaan 28/6/2018 Satuan Nilai Normal Doripenem S I
Cefepime R S
Retikulosit 129.700 u/L L: 24.000-110.000 Tigecycline S I
absolut P: 24.000-95.000 Meropenem S I
Retikulosit 2,61 % 0,5-2,00 Imipenem S I
relatif Levofloxacin S S
Moxifloxacin I S
 Rekapitulasi Laboratorium
Pemeriksaan 21/6/2018 21/6/2018 24/06/2018 28/06/2018 (09:26) 28/06/2018 30/06/2018 Satuan Nilai Normal
(00:11) (09:46) (00:25) (09:26) (00:10)
Hemoglobin 13,7 13,3 13,6 15,2 14,6 15,4 g/dL 11,7-15,5

Hematokrit 39,5 38,1 39,7 44,25,20 42,2 44,4 % 32-45

Leukosit 10.000 11,03 7.400 16,960 11.350 13.190 /uL 5000-10000

Trombosit 263.000 255.000 257.000 299.000 275 218.000 /uL 150rb-450rb

MCV 84,6 83,9 85.6 85,0 84,9 83,8 fl 80-100

MCH 29,3 29,3 29.3 29,2 29,4 29,1 pg 26-34

Diff count 0,1/0//88,3/6,3/5,2 0,1/0//88,3/6,3/5,2 0/0/85,7/6,9/7,4 0,1/0/84,4/2,4/13,1 0,1/0/90,8/2,6/6,5 0,1/0/89,3/2,1/8,5 %

21/06/2018 30/06/2018 1/7/2018 3/7/2018

PT 11,5(10,9) 12,2(10,6) 11,8(10,6) 14,1(10,6) Detik 9,8-11,2

APTT 16,5 (32,4) 68,1(32,6) 45,7(33,3) - Detik 31-47

INR 1,27

20/06/2018 21/06/2018 24/06/2018

Ca 8,1 mmol/L 8,4-10,2

Mg 1,87 2,04 1,8 mmol/L 1,60-2,60

P 2,7 mmol/L 2,3-4,7

 Rekapitulasi Laboratorium
24/06/2018 27/06/2018 28/06/2018 (00:08) 28/06/2018 (09:26) 30/06/2018

Na 130 122 134 133 132 mEq/L 132-147

K 43,9 3,5 3,8 3,8 4,2 mEq/L 3.3-5.4

Cl 101 92 100 101,0 100 mEq/L 94-111

Asam Urat 4,9 u/L 0-6,9

SGOT 43 U/L 0-34

SGPT 72 U/L 0-40

Pemeriksaan 24/6/2018 Satuan Nilai Normal

pH 7,557 7,370-7,440
pCO2 31,70 mmHg 35-45
pO2 92,10 mmHg 83-108

HCO3 28,40 Mmol/L 21-28

SaO2 98,10 % 95-99

 Analisa cairan pleura 19/6/18
• Kuning keruh
• Rivalta (+)
• Hitung sel 21.654 (ditemukan sel besar berukuran 4-5x eritrosit, sitoplasma kebiruan, inti
keunguan, anak inti (+)
• PMN 2828%
• MN 18.816%
• Protein cairan 3,7
• Protein serum 6.8
• Rasio px 0,5
• pH 7.7
• Glukosa cairan <5
• Glukosa serum 2.0
• LDH cairan 4788
• LDH serum 2607

Kesan: Eksudat
 Analisa cairan pleura 22/6/18
• Kuning keruh
• Rivalta (+)
• Hitung sel 7.919 (eritrosit 12.000/uL)
• PMN 1286%
• MN 6.633%
• Protein cairan 3,5
• Protein serum 6.8
• Rasio protein 0,5
• pH 7.7
• Glukosa cairan 117
• Glukosa serum 114.0
• LDH cairan 2.082
• LDH serum 2.018

Kesan: Eksudat (Bentuk sel tidak beraturan karena sudah terjadi lisis, kemungkinan cairan
sudah terlalu lama sebelum dikirim ke laboratorium.
Rontgen thorax 19/6/2018

• Kesan:
• Efusi pleura kanan
• Tidak tampak infiltrat
maupun nodul di paru kiri
• Soft tissue swelling jaringan
lunak di regio aksilla dan
dinding lateral hemithorak
kanan, relatif stqa
 Resume
• Pasien laki-laki usia 36 tahun datang dengan keluhan utama Nyeri terus menerus
pada badan bagian kanan atas yang memberat sejak 3 hari SMRS disertai keluhan
febris post operasi limfoma di regio aksila sinistra. Pasien juga mengeluhkan
dispnue yang dipengaruhi oleh posisi. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya
pembesaran KGB multipel di supraklavikula dekstra, vesikuler menurun di paru
kanan serta ronki basah kasar di paru kiri, teraba massa di epigastrium, adanya
edem non pitting dan nyeri tekan di ekstrimitas kanan, serta tampak bekas operasi
yang edem dengan vesikel dan massa multipel di regio aksilla dekstra.
• Pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia mikrositik hipokrom, leukositosis,
netrofilia, hipomagnesemia, hipoalbuminemia, hiperuresemia, penurunan kadar
fibrinogen, peningkatan kadar dimer kuantitatif, peningkatan retikulosit, anti HCV
reaktif, penurunan kadar CD4, dan peningkatan LDH. Rontgen thorax didapatkan
adanya efusi pleura kanan dan soft tissue swelling di regio aksilla.
 Daftar Masalah Terakhir
1. LMNH dengan cancer pain dan massa terinfeksi
2. Efusi pleura dextra ec susp keganasan dd infeksi
3. Susp. SVKS
4. Massa intraabdomen regio epigastrium susp. Perluasan limfoma
5. Hipoalbunemia
6. SIDA on ARV
7. Peningkatan enzime transaminase
8. Hipomagnesemia
9. Hiperuresemia asimptomatis
 Rencana Diagnosa
• CT thoraks, CT abdomen, CT kepala leher
• Cek ulang Mg post koreksi
• Rencana pemasangan mini WSD hari jumat.
 Rencana Terapi
 Ampicillin sulbactam 4x1,5
• O2 NK 2 lpm gr(E1)
• IVFD Nacl 0,9% 500cc/12  Truvada 1x1 tab
jam drip morpin 1 ampul
 Aluvia 2x1 tab
dalam NS 50 cc jalur kiri
 MgSo4 40% 10cc dalam D5%
250 cc ekstra