Anda di halaman 1dari 55

Hemoragia digestiva superioara

 → pierderea de sange la nivelul tubului


digestiv superior, adica la nivelul esofagului,
stomacului si duodenului – pana la jonctiunea
duodeno-jejunala (ligamentul lui Treitz)
 Ea poate fi clinic manifesta (acuta), cand se
exteriorizeaza a) prin hematemeza (varsaturi cu
sange),
b) melena (scaune cu sange digerat)
sau
c) hematochezie (rectoragie) (eliminare
de sange nedigerat pe cale anala),
d) eventual asociate (hematemeza +
melena)
sau oculta (cronica), cand este
evidentiata doar prin teste corespunzatoare şi prin
consecinta ei – anemia.
 Incidenta: 50-150/100000 locuitori /an.
→ urgenta majora
 Mortalitate: si azi 8-10%;

mai mare la:- varstnici


- boli asociate (cardio-vasculare,
renale, DZ, neoplazii)
depinde de: - etiologie (mai mare in neoplazii
digestive, ruptura de varice esofagiene)
- posibilitatea tratamentului endoscopic de
urgenta (hemostazei)
Etiologie:
1. HDS variceale
2. HDS nevariceale
A. Cauze frecvente B. Cauze rare
 – ulcer duodenal  – tumori gastrice benige

 – ulcer gastric (leiomioame, adenoame,


 – sindrom Mallory Weiss lipoame, neurinoame)
 – gastrita eroziva  – hemangioame

 – bulbita eroziva  – malformatii vasculare

 – esofagita eroziva (angiodisplazii)


 – cancer gastric  – coagulopatii

 – cancer esofagian  – cancer pancreatic

invadant
C. Cauze foarte rare (sub 1%)
 – ulcer Dieulafoy

 – diverticul Meckel
 – fistule aorto-enterice
 – ischemie

 – boala Crohn cu localizare superioara

 – corpi straini

 – traumatisme

 – metastaze (din cancer de san, pancreatic,

pulmonar, renal)
 – gastroenterita de iradiere

 – vasculite (de obicei în colagenoze)


 In afara cauzelor locale (esof., gastr., duod.)
pot exista si cauze sistemice sau de vecinatate,
incat clasificarea dupa natura cauzelor este
mai exaustiva:
Clasificarea etiologica a HDS
I. Boli ale tubului digestiv

1. Boli ale esofagului


 – varice eso-gastrice
 – esofagita
 – ulcer esofagian
 – sindrom Mallory-Weiss
 – tumori maligne şi benigne
 – alte leziuni
esofag
esofag
esofag
2. Boli ale stomacului
si duodenului
 – ulcer cronic duodenal şi gastric  – ruptura de vas sclerotic
 – ulcer acut de stres  – ectazie vasculara gastrica
 – eroziuni gastrice antrala
 – gastrita  – diverticul gastric
 – ulcer anastomotic (peptic  – infectii specifice
 postoperator)  – tesut pancreatic ectopic
 – cancer gastric  – alte afectiuni gastrice
 – tumori gastrice benigne  – hemoragie postoperatorie
 – hernie hiatala  – duodenita
 – traumatisme  – diverticul duodenal
 – corpi straini  – tumora duodenala
 – prolaps al mucoasei gastrice in  – alte afectiuni duodenale
duoden
stomac
stomac
stomac
duoden
duoden
II. Boli ale organelor vecine

 – sange inghitit
 – anevrism, tumora sau abces rupte
 – boli ale cailor biliare
 – boli pancreatice
 – boli hepatice
III. Boli sistemice
 – SIDA
 – amiloidoza
 – mielom multiplu
 – sarcoidoza
 – insuficienta renala cr. in uremie
 – infectii sistemice
 – boli cardiace
 – boli gastroduodenale ischemice
 – sarcom Kaposi
 – colagenoze
 – neurofibromatoza multipla
 – alte boli sistemice
IV. Boli sanguine si ale vaselor sanguine
1. Boli sanguine
 policitemia vera rubra
 leucemii
 limfoame
 anemie pernicioasa
 purpura trombocitopenica
 purpura netrombocitopenica (alergica, sindrom Henoch-
Schönlein)
 trombocitopatii şi trombastenie
 boala von Willebrand
 sensibilitate la eritrocite proprii
 hemofilie A
 hemofilie B
 hipoprotrombinemie
 afibrinogenemie şi disfibrinogenemie
 coagulare intravasculara diseminata
2. Boli ale vaselor sanguine
 teleangiectazie hemoragica ereditara
(b. Rendu-Osler)
 pseudoxanthoma elasticum (sindr.
Gronblad-Strendberg)
 malformatii vasculare difuze
 malformatii hemangiomatoase cavernoase
 boala Ehlers-Danlos
 alte malformatii vasculare
Tablou clinic HDS acuta
 Hematemeza = varsaturi cu sange ( rosu, rosu-brun, cu
cheaguri sau negru, in „zat de cafea”, in functie de gradul de
digestie, adica de perioada de stagnare în stomac). Este forma
cea mai grava de HDS.
 Melena = eliminarea de sange prin scaun ( negru-lucios, „ca
pacura”, de obicei moale si cu miros caracteristic)
- poate fi exteriorizare a unei hemoragii digestive de mijloc
(enterale) sau chiar inferioare (colon proximal).
 Hematochezia (rectoragia) = eliminarea de sange pe cale
rectala (sange rosu).
-rectoragia este o exteriorizare a unei HD inferioare, dar →
prin peristaltism accentuat sau o pierdere foarte mare de sange
(peste 1000 ml) sa fie si exteriorizarea unei HDS ( sangele este
mai inchis la culoare, rosu-negricios, iar in apa din vasul de
toaleta se poate observa un halou rosietic).
In afara uneia dintre aceste forme de
exteriorizare:
 anemie ac.
 tulb. hemodinamice ( la peste 500 ml sange
pierdut)
Hemoragie usoara Hemoragie Hemoragie
medie grava ( > 2000
ml sange)
 ameteli se adauga: se adauga:
 senzatie de sete  transpiratii reci  paloare

 astenie  agitatie  borborisme

 tahicardie  greata intestinale


 hTA  lipotimii  subfebrilitati

 pierderea de  AV>100/min  pierderea

1000ml sange→  TA <100 mmHg cunostintei


↑AV(puls) cu 20  soc
bătăi/min + ↓ TA
maxime cu 10-20 hipovolemic
mm Hg
 Agravarea unor boli existente:
ciroza hep.→ encefalopatie hep.

 Precipitarea unor accidente vasculare


(cerebrale, coronariene)
Tablou clinic HDS cronica
 → anemie progresiva
Diagnosticul HDS
 Dg. clinic:↑
verificat, la nevoie, prin
- tuseu rectal
- sonda naso-gastr.de aspiratie
 Dg. paraclinic:
- grad de anemie (Ht, Hb, nr. eritr., sideremie, volum
eritr.
- cresterea ureei
- endoscopie digest.sup.! (confirma dg., etiol., gravitatea
HDS, situatia /activa sau oprita/, aprecierea metodei
optime terapeutice, chiar terapia adecvata)
Dupa Forrest → situatii endoscopice intr-o HDS:

 I. Leziune prezenta cu hemoragie activa


IA – sangerare in jet (arteriala)
IB – sangerare difuza, laminara, „in panza” (venoasa)
 II. Leziune prezenta cu stigmate de hemoragie recenta
IIa - vas vizibil, nesangerand
IIb - cheag aderent, proaspat
IIc - membrane hematice sau cheag vechi
 III. Leziune prezenta fara stigmate sau lipsa leziunii

Toate aspectele Forrest I si II impun un tratam. de urgenta


(medicamentos, endoscopic, chirurgical)
 Alte elemente de dg. paraclinic:
- biopsia, dupa caz
- in HDS oculte → r. Gregerson, r. Adler,
teste Hemoccult
Diagnostic diferential
→ cu sangerari cu alta localizare si sange
inghitit (epistaxis, gingivoragii, hemoragii
faringiene, hemoptizie)
→ false sangerari: scaune colorate dupa
anumite alimente (afine, sfecla rosie,
sangerete) sau medicamente (preparate de Fe şi
Bi).
Complicatii
Datorita anemiei secundare, HDS pot provoca
accidente cardio-vasculare majore.
In ciroze, ele pot precipita encefalopatie hepatica
şi sindrom hepato-renal.
Tratament
 Intr-o HDS exista doua obiective terapeutice:
1. stabilizarea hemodinamica
2. oprirea hemoragiei.
In vederea ambelor obiective pacientul trebuie internat,
preferabil intr-un serviciu de gastroenterologie sau de terapie
intensiva.
Masuri terapeutice generale:
- oprirea alimentatiei
- aplicarea unei sonde nazo-gastrice
→ impiedica absorbtia metabolitilor toxici prin evacuarea
sangelui
→ permite administrarea pe sonda de substante
vasoconstrictoare.
1.Stabilizarea hemodinamica
adica reechilibrarea volemiei → cat mai repede posibil!
→ pentru mentinerea functiilor vitale
→ oprirea spontana a hemoragiei in peste 80%
 solutii perfuzabile (ser fiziologic, solutie Ringer).
Cantitatea de solutii perfuzabile → functie de PVC
Trebuie asigurata o cale venoasa eficienta (evt. doua),
la nevoie prin aplicarea unui cateter.
 Daca anemia este mare (Ht sub 25%, Hb sub 7,5
g%)→ transfuzii (sange integral/ masa eritrocitara,
daca nu exista deficit de coagulare).
 O2 pe sonda nazala.
2. Oprirea hemoragiei (hemostaza)

/ temporara
\ definitiva

/ medicamentoasa
- endoscopica
\ chirugicala
A. Hemostaza medicamentoasa

 Regim lactat-hidric, cu repaos la pat.


 Prin sonda de aspiratie → adrenalina / noradrenalina
 inhibitori de pompa de protoni (Omeprazol 80 mg iv. in
bolus, urmat de administrarea de 8 mg/h) sau inhibitori de
receptori H2, administrati po. sau iv.
 In HDS prin efractie variceala → terlipressina (Remestyp), un
analog sintetic al vasopresinei, 2 mg iv., la 6 ore, timp de 48
ore. Se pot administra şi somatostatina sau octreotide (analogul
sintetic al acesteia), cu rezultate similare.

 Tratamentul medicamentos se aplica acolo, unde nu se poate


face tratament endoscopic sau pana la aplicarea acestuia, dar şi
dupa aceea.
B. Hemostaza endoscopica
de urgenta, in stadiile IA, IB, IIa Forrest:
 Injectarea de solutii hemostatice → cu solutii de adrenalina
1:10000 sau alcool absolut, 2-3 ml, injectate direct in vasul
vizibil si/sau in imediata apropiere a sediului sangerarii→
vasoconstricţie.
 In HDS variceale→ agenti sclerozanti→ tromboza: acizi grasi
(moruat Na, polidocanol) sau agenti deshidratanti (alcool
absolut, glucoza hipertona)
 in varicele gastrice → un aditiv lichid (Histoacryl), care se
coaguleaza intravariceal
 In HDS variceale → ligatura varicelor

 Fotocoagularea ( prin laser/prin plasma de Argon) → dar


foarte costisitoare; direct pe sediul hemoragiei.
 Electrocoagularea→ cu electrod monopolar/ multipolari.
 Clipsuri mecanice

in HDS prin efractie variceala → sonda cu balon Sengstaken-Blakemore.


C. Hemostaza chirurgicala
 daca cea medicamentoasa şi endoscopica nu au fost eficiente.
 alegerea momentului operator (preferabil nu de urgenta→
mortalitate de 10x mai mare)
 alegerea tipului de intervenţie chirurgicala (ligatura vasculara,
vagotomie, gastrectomie parţiala, shunt porto-sistemic
intrahepatic transjugular – TIPS).
 Indicatii operatorii:
- sangerare peste 24 ore
- necesitatea administrarii de peste 6-8 unitati de sange
- instabilitate hemodinamica
- sangerare arteriala, neoprita prin hemostaza endoscopica
Profilaxie
 Tratamentul corect al afectiunilor posibil cauzatoare
de HDS: ulcer gastric şi duodenal, eradicarea Hp in
gastritele Hp+.
 Se evita:- medicatia antiinflamatorie po. la pacientii
cu ulcer sau gastro-duodenite
- folosirea unor preparate cu efecte digestive
minore, respectiv administrarea concomitenta a unor
preparate protectoare.
- fumatul
Prognostic
 depinde de:
factorii de gravitate ai hemoragiei:
- prezenta hematemezei
- cantitate mare a sangerarii
- hemodinamica instabila
- repetarea sangerarii
- vase vizibile (Forrest IIa)
- prezenta ulcerului gastric
- localizarea leziunii langa un vas important
- varsta > 60 ani
- alte boli cronice (ciroza hepatica, boli cardiovasculare, renale)
promtitudinea tratamentului aplicat
Hemoragia digestiva inferioara
→ pierderea de sânge la nivelul tubului digestiv
distal de joncţiunea duodeno-jejunală
(ligamentul lui Treitz).
 poate fi: - clinic manifestă ( rectoragie/
melenă)
- ocultă (→anemie)
 incidenţa: 20/100000 locuitori/an ( 5x mai rară
decât HDS)
 mortalitatea: 3-4%
Etiologia
 Hemoroizi  Varice rectale
 Fisuri anale  Ulcer rectal
 Diverticuloza  Vasculite
 Polipi colonici  Diverticul Meckel
 Cancer rectal/ de colon
 Tumori de intestin
 Boala Crohn subţire
 Colita ulceroasa
 Fistula aorto-enterica
 Malformatii vasculare
(angiodisplazii)  Ileite
 Colita ischemica  Ulcer de intestin subţire
 Colite infectioase  Cauze cu localizari in
tubul digestiv superior
Tablou clinic
 hematochezie (rectoragie); melena ( 1/5 din HDS)
 sange mai rosu→ sursa de hemoragie mai distala
 in localizarile rectale → sangele proaspat nu este amestecat cu
fecalele
 in localizarile pe colonul descendent → scaunul prezinta striuri
sanguine
 sangerarea masiva → caracteristica pentru diverticuloza sau
angiodisplazii.
 diaree → colita ulceroasa, boala Crohn
 durere in timpul defecatiei → hemoroizi trombozati, fisura
anala
 durere abdominala → ischemie intestinala, boli intestinale
inflamatorii
Tablou clinic (examen obiectiv)
 tuseul rectal – obligator in toate HDI!
 palparea tumorilor abdominale, a colonului
descendent si sigmoid rigid (colita ulceroasa).
 sufluri abdominale → angiodisplazii
 degete hippocratice → colita ulceroasa / boala Crohn.
 anemie acută
 tulburări hemodinamice

HDI cronică → anemie progresivă.


Diagnostic
 clinic (tuseu rectal!)
 gradul de anemie
 ureea sanguină (nu e ↑)
 EDI
- anuscopia → hemoroizi externi si interni, fisuri anale, fistule.
- rectosigmoidoscopia (dupa clismare) → surse de HDI in
ampula rectala si in sigmoid; daca e negativa →
- colonoscopia ( pregatire cu Fortrans dizolvat in 4 l de apa)
 biopsia → de cate ori este nevoie.
 irigografia (clisma baritata), mai ales in dublu contrast (cu
insuflare de aer).
 arteriografia → angiodisplazii si diverticuloza
 videocapsula

 HDI oculte → reactia Gregerson, Adler, teste Hemoccult


Diagnostic diferential

HDS manifestata prin rectoragie


Tratament
obiective terapeutice:- stabilizarea hemodinamica: ca in HDS
- oprirea hemoragiei (hemostaza)→
 medicamentos: hemoroizi → agenti locali, (mai ales cu

hidrocortizon), bai de sezut


 endoscopic : - injectare de alcool, polidocanol

- polipectomie
- fotocoagulare prin laser sau plasma de Argon,
- electrocoagulare multi- sau monopolara.
 angiografic: - embolizarea sursei de hemoragie cu gelfoam
- injectare de vasopresina ( mai ales in
angiodisplazii si diverticuli)
 chirurgical: - rezectie segmentara

- colectomie totala sau subtotala


Prognostic

 depinde de cauza hemoragiei


 de conduita terapeutica aplicata

Anda mungkin juga menyukai