Root Cause Analysis

RS Leona, Kupang
RSUD Nagekeo, Flores
RSUD Atambua
WS PMKP
14-15 Nov 18
 Tim
• Perawat Poli MCU yang bersangkutan
• Kepala ruangan
• Kepala Unit Rawat Jalan
• Dokter yang bersangkutan
• IPSRS
• Ketua tim keselamatan pasien
 Rumusan Masalah
• Pasien terbakar saat menunggu mcu
• Kasur terbakar saat api dinyalakan
• Pasien menunggu di atas kasur udara
• Kasur udara berisi oksigen
• Pasien bisa memantik api tanpa ada petugas
yang tahu
• SOP penggunaan kasur udara
 Sentinel
• Pasien menderita luka bakar saat menunggu
MCU
 Pasien
Pemetaan Kejadian

Pasien
Alur yang seharusnya
Primary Effect
Akar masalah
 Upaya Penanggulangan Resiko
• Edukasi aturan rumah sakit secara terus menerus dari awal mula
pasien mendaftar hingga pasien pulang
• Rumah sakit dapat bekerja sama dengan instansi terkait untuk
melakukan penyuluhan hidup sehat
• Menggunakan sarana dan prasarana pendukung yang dapat
membantu pasien memahami aturan rumah sakit serta pola hidup
sehat
• Rumah sakit dapat menghitung kebutuhan tenaga kerja
• Regulasi dan pengawasan yang jelas untuk setiap SOP rumah sakit
• Pembekalan pada setiap perawat baru
• Pengawasan oleh setiap kepala bidang masing-masing untuk kinerja
setiap tenaga kerja