Anda di halaman 1dari 83

PENDEKATAN “STEWART” DALAM

FISIOLOGI KESEIMBANGAN ASAM


BASA
“A Stewart Approach”

Anang Achmadi, SpAn


Yohanes WH George, SpAn.,KIC
Iqbal Mustafa, SpAn.,KIC., FCCM
A physical-chemical analysis
ASAM BASA..

[H ]
+

pH
Acid Base

Notasi pH diciptakan oleh seorang ahli kimia dari Denmark yaitu


Soren Peter Sorensen pada thn 1909, yang berarti log negatif dari
konsentrasi ion hidrogen. Dalam bahasa Jerman
disebutWasserstoffionenexponent (eksponen ion hidrogen) dan
diberi simbol pH yang berarti: ‘potenz’ (power) of Hydrogen.
Normal = 7.40 (7.35-7.45)
Viable range = 6.80 - 7.80
MENGAPA PENGATURAN pH
SANGAT PENTING ?
AKIBAT DARI ASIDOSIS BERAT
Kardiovaskular Respirasi
Gangguan kontraksi otot jantung Hiperventilasi
Penurunan kekuatan otot nafas dan
Dilatasi Arteri,konstriksi vena, dan menyebabkan kelelahan otot
sentralisasi volume darah Sesak
Metabolik
Peningkatan tahanan vaskular paru Peningkatan kebutuhan
metabolisme
Penurunan curah jantung, tekanan Resistensi insulin
darah arteri, dan aliran darah Menghambat glikolisis anaerob
hati dan ginjal Penurunan sintesis ATP
Hiperkalemia
Sensitif thd reentrant arrhythmia dan Peningkatan degradasi protein
penurunan ambang fibrilasi
ventrikel Otak
Penghambatan metabolisme dan
Menghambat respon kardiovaskular regulasi volume sel otak
terhadap katekolamin Koma

Management of life-threatening Acid-Base Disorders, Horacio J. Adrogue, And Nicolaos


EM: Review Article;The New England Journal of Medicine;1998
AKIBAT DARI ALKALOSIS BERAT
Kardiovaskular
Konstriksi arteri
Penurunan aliran darah koroner
Penurunan ambang angina
Predisposisi terjadinya supraventrikel dan ventrikel
aritmia yg refrakter
Respirasi
Hipoventilasi yang akan menjadi hiperkarbi dan
hipoksemia
Metabolic
Stimulasi glikolisis anaerob dan produksi asam organik
Hipokalemia
Penurunan konsentrasi Ca terionisasi plasma
Hipomagnesemia and hipophosphatemia
Otak
Penurunan aliran darah otak
Tetani, kejang, lemah delirium dan stupor

Management of life-threatening Acid-Base Disorders, Horacio J. Adrogue, And Nicolaos


EM: Review Article;The New England Journal of Medicine;1998
PENILAIAN STATUS
ASAM BASA
CARA TRADISIONAL

Hendersen-Hasselbalch

The disadvantage of men not knowing the


past is that they do not know the present.
G. K. Chesterton
HCO
Normal
[HCO
BASA ]
GINJAL
3
- HCO 3
3

pH = 6.1 + log Kompensasi

Normal PARU
pCO2
ASAM CO
CO22
RANGKUMAN GANGGUAN
KESEIMBANGAN ASAM BASA
TRADISIONAL
DISORDER pH PRIMER RESPON
KOMPENSASI
ASIDOSIS  HCO3-  pCO2 
METABOLIK
ALKALOSIS  HCO3-  pCO2 
METABOLIK
ASIDOSIS  pCO2  HCO3- 
RESPIRATORI
ALKALOSIS  pCO2  HCO3- 
RESPIRATORI
Now for something new…

HOW TO UNDERSTAND ACID-


BASE
A quantitative Acid-Base Primer
For Biology and Medicine
Peter A. Stewart
Edward Arnold, London 1981
Menurut Stewart ;

pH atau [H+] DALAM PLASMA


DITENTUKAN OLEH

DUA VARIABEL

VARIABEL DEPENDENT
INDEPENDEN VARIABLES

Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-1461, 1983.


VARIABEL INDEPENDEN

CO2 STRONG ION DIFFERENCE WEAK ACID

pCO2 SID Atot


CO2

CO2 Didalam plasma berada • Rx dominan dari CO2 adalah rx


dalam 4 bentuk absorpsi OH- hasil disosiasi air
– sCO2 (terlarut) dengan melepas H+.
– H2CO3 asam karbonat • Semakin tinggi pCO2 semakin
– HCO3- ion bikarbonat banyak H+ yang terbentuk.
– CO32- ion karbonat • Ini yg menjadi dasar dari
terminologi “respiratory acidosis,”
yaitu pelepasan ion hidrogen
akibat  pCO2

OH- + CO2  HCO3- + H+


CA
STRONG ION DIFFERENCE

Definisi:
Strong ion difference adalah ketidakseimbangan muatan
dari ion-ion kuat. Lebih rinci lagi, SID adalah jumlah
konsentrasi basa kation kuat dikurangi jumlah dari
konsentrasi asam anion kuat. Untuk definisi ini semua
konsentrasi ion-ion diekspresikan dalam ekuivalensi
(mEq/L).

Semua ion kuat akan terdisosiasi sempurna jika berada didalam


larutan, misalnya ion natrium (Na+), atau klorida (Cl-). Karena
selalu berdisosiasi ini maka ion-ion kuat tersebut tidak
berpartisipasi dalam reaksi-reaksi kimia. Perannya dalam kimia
asam basa hanya pada hubungan elektronetraliti.
STRONG ION DIFFERENCE
Gamblegram
Mg++
Ca++
K+ 4
SID

[Na+] + [K+] + [kation divalen] - [Cl-] - [asam organik kuat-]


Na+
140 Cl-
102

[Na+] + [K+] - [Cl-] = [SID]


140 mEq/L + 4 mEq/L - 102 mEq/L = 34 mEq/L

KATION ANION
SKETSA HUBUNGAN ANTARA SID,H+ DAN OH-

[H+] [OH-]
Konsentrasi [H+]

Asidosis Alkalosis

(–) SID ( +)
Dalam cairan biologis (plasma) dgn suhu 370C, SID hampir
selalu positif, biasanya berkisar 30-40 mEq/Liter
WEAK ACID

[Protein H] [Protein-] + [H+]


disosiasi
Kombinasi protein dan posfat disebut asam
lemah total (total weak acid)  [Atot].
Reaksi disosiasinya adalah:

[Atot] (KA) = [A-].[H+]


Gamblegram
Mg++

HCO3-
Ca++
K+ 4

24 SID
Weak acid
(Alb-,P-)

Na+
140
Cl-
102

KATION ANION
DEPENDENT VARIABLES

H+ HCO3-

OH- AH
CO3- A-
INDEPENDENT VARIABLES DEPENDENT VARIABLES

Strong Ions
Difference

pCO2 pH

Protein
Concentration
PRINSIP-PRINSIP DASAR
TEORI STEWART
PRINSIP UMUM
• Hukum kekekalan massa (Law of Mass):
– Jumlah dari suatu zat/substansi akan selalu konstan
kecuali ditambahkan atau dikurangi dari luar, atau
dibuat/dirusak oleh suatu reaksi kimia.
• Netralitas elektrik (Electroneutrality):
– Semua larutan sejati mempunyai muatan listrik yang
netral, dimana konsentrasi total kation harus sama
dengan konsentrasi anion
 iones (+) =  iones (-)

Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-1461, 1983.
Konsep larutan encer
(Aqueous solution)
• Semua cairan dalam tubuh manusia
mengandung air, dan air merupakan sumber
[H+] yang tidak habis-habisnya

• [H+] ditentukan oleh disosiasi air (Kw), dimana


molekul H2O akan berdisosiasi menjadi ion-ion
H3O+ dan OH-
MOLEKUL AIR DAN PRODUK DISOSIASINYA
(auto-ionisasi air)
Sebenarnya, H+ di dalam larutan berada dalam bentuk H3O+
+
+ H H

O
H O H+
+ - + -
+H H
O

H
+
-
O

H H
+ +
OH-
Elektrolit = Ion-ion

Ion-ion kuat Ion-ion lemah


(Strong ions) : (Weak ions) :

Substansi yang terdisosiasi Substansi yang hanya


sempurna di dalam suatu larutan : sebagian terdisosiasi dalam
Kation; Na+,K+,Mg+,Ca++ suatu larutan :
Anion; Cl-,SO4-,PO4=,  Albumin-, Posfat-, H2CO3
laktat-, keto-.
MENGAPA DISEBUT ION KUAT DAN LEMAH ?

100

e
tat
80

e
oac
70

-
3
cet

O
60

in
HC
% ter-ionisasi e, a

um
50 pK

Alb
tat
40
Lac

2
CO
30
20
10

2 3 4 5 6 7 8 9

pH
Suatu ion dikatakan kuat atau lemah tergantung dari pKnya (pH, dimana 50%
dari substansi tsb terdisosiasi). Mis; pK Lactate 3.9 (berarti, pada pH normal,
hampir 100% laktat terdisosiasi ). H2CO3 dan Alb disebut asam lemah karena
pada pH normal hanya 50% substansinya terdisosiasi.
BAGAIMANA JIKA ION-ION KUAT
BERADA DI DALAM AIR……
Reaksi hidrasi ion-ion Na dan Cl

OH-
H+ H3O + H+
O -

H+
OH -
H+ O-
O- H
+

H+ H+ H+
H+
O
-
O- H+ Cl-
H
+

Na+ H + H+
H+ H+ H+ H+ O-
O -
O -
O -

H+ H+ H+
OH- OH- H+
DI DALAM PLASMA TERDAPAT:

[Na+] + [K+] - [Cl-] = [SID]

[Atot] (KA) = [A-].[H+]

[2H2O] Kw . [H+][OH-]
CA
OH + CO2  H2CO3  HCO3-  CO3= + H+
-
APLIKASI

H3O+ = H+ = 40 nEq/L
K
Mg HCO33--  SID
Ca HCO3 = 24 SID n
Alb3 
HCO -
SID 
P
Alb
Laktat/keto=UA
P
Na Alb
P
140 Keto/laktat
Asidosis
hiperkloremi
asidosis
CLCl
Cl
95
115
102
Alkalosis
hipokloremi

KATION ANION
PATOFISIOLOGI GANGGUAN
KESEIMBANGAN ASAM BASA
Magder S. Pathophysiology of metabolic
acid-base disturbances in patients with
critical illness.In: Critical Care Nephrology. Pembuluh darah
Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The
Netherlands, 1998. pp 279-296.Ronco C,
Bellomo R (eds).

SID cairan lambung SID plasma 


H+ Na+ Na+
< / () ; asam Alkalosis
Cl Na
Cl- Cl- Cl- Na+
Na Cl-
Cl
Cl-
Cl- Na+ Na+ Na+
Muntah, penyedotan
Lambung, sekresi EF >> Pancreas
Cl-
 Cl  Empedu
Na+ Na+
Na+
H+ SID plasma -
Cl-
Cl- Cl Asidosis
SID cairan Na+
intestinal normal Cl- Jejunum
Cl- Cl- Cl- Na
Na+

Colon
Na+
Na+
Na+
SID plasma
normal
Na
Cl
Diare:  Na 

Made by : George
Volume dan komposisi elektrolit cairan gastrointestinal
From Miller, Anesthesia, 5th ed,2000.

24 h vol. Na+ K+ (mEq/L) Cl- HCO3-


(mL) (mEq/L) (mEq/L) SID

Saliva 500-2000 6 25 13 18

Stomach 1000-2000 80 15 115 -20

Pancreas 300-800 140 7.5 80 67.5

Bile 300-600 140 7.5 110 37.5

Jejunum 2000-4000 130 7.5 115 22.5

Ileum 1000-2000 115 5 92.5 27.5

Colon - 60 30 40 -
Perbandingan komposisi elektrolit urin dan plasma From

Ion-ion (mEq/l) Urine Plasma

Na+ 147.5 138.4

K+ 47.5 4.4

Cl- 153.3 106

HCO3- 1.9 27

MARTINI, Fundamentals of Anatomy and Physiology; 5 th ed,2001


Effects of diuretics on urine composition
Volume pH Sodium Potassium Chloride Bicarbonate
(ml/min) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l)
No drug 1 6.4 50 15 60 1

Thiazide diuretics 13 7.4 150 25 150 25

Loop diuretics 8 6.0 140 25 155 1

Osmotic diuretics 10 6.5 90 15 110 4

Potassium-sparing 3 7.2 130 10 120 15


diurtics
Carbonic anhydrase 3 8.2 70 60 15 120
inhibitors

Source: adapted from Tonnesen AS, Clincal pharmacology and use of diuretics. In: Hershey SG,
Bamforth BJ, Zauder H, eds, Review courses in anesthesiology. Philadelphia: Lippincott, 1983; 217-226
KLASIFIKASI GANGGUAN
KESEIMBANGAN ASAM BASA
BERDASARKAN PRINSIP STEWART

Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances


in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51
KLASIFIKASI
 
ASIDOSIS ALKALOSIS
I. Respiratori  PCO2  PCO2
   
II. Nonrespiratori (metabolik)
   
1. Gangguan pd SID

a. Kelebihan / kekurangan air  [Na+],  SID  [Na+],  SID


b. Ketidakseimbangan anion    
kuat:
i. Kelebihan / kekurangan Cl-  [Cl-],  SID  [Cl-],  SID
 
ii. Ada anion tak terukur  [UA-],  SID
   
2. Gangguan pd asam lemah

i. Kadar albumin  [Alb]  [Alb]

ii. Kadar posphate  [Pi]  [Pi]

Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in


critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51
RESPIRASI METABOLIK

Abnormal Abnormal Abnormal


pCO2 SID Weak acid

Alb PO4-
AIR  Anion kuat

Cl- UA-

Turun kekurangan Hipo Turun


Alkalosis

Asidosis Meningkat kelebihan Hiper Positif meningkat

Fencl V, Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec;162(6):2246-51


RESPIRASI
pCO2 berbanding terbalik terhadap pH

pCO2 pH
HOMEOSTASIS
40-45 mmHg 7.35-7.45

pCO
2 pH
pH
2
pCO
Acidosis Alkalosis
RESPIRASI METABOLIK

Abnormal Abnormal Abnormal


pCO2 SID Weak acid

Alb PO4-
AIR  Anion kuat

Cl- UA-

Alkalosis Turun kekurangan Hipo turun

Acidosis meningkat kelebihan Hiper Positif meningkat


KEKURANGAN AIR - WATER DEFICIT
Diuretic
Diabetes Insipidus
Evaporasi

Plasma Plasma

Na+ = 140 mEq/L


Cl- = 102 mEq/L
140/1/2 = 280 mEq/L
SID = 38 mEq/L
102/1/2 = 204 mEq/L
1 liter SID = 76 mEq/L ½ liter

SID : 38  76 = alkalosis
ALKALOSIS KONTRAKSI
KELEBIHAN AIR - WATER EXCESS

Plasma

1 Liter 140/2 = 70 mEq/L


Na+ = 140 mEq/L H2O 102/2 = 51 mEq/L
Cl- = 102 mEq/L SID = 19 mEq/L
SID = 38 mEq/L 1 liter 2 liter

SID : 38  19 = Acidosis
ASIDOSIS DILUSI
RESPIRASI METABOLIK

Abnormal Abnormal Abnormal


pCO2 SID Weak acid

Alb PO4-
AIR  Anion kuat

Cl- UA-

Alkalosis turun kekurangan Hipo turun

Acidosis meningkat kelebihan Hiper Positif meningkat


GANGGUAN PD SID:
Pengurangan Cl-

Plasma

Na+ = 140 mEq/L


Cl- = 95 mEq/L
SID = 45 mEq/L
2 liter

SID  ALKALOSIS
ALKALOSIS HIPOKLOREMIK
GANGGUAN PD SID:
Penambahan/akumulasi Cl-

Plasma

Na+ = 140 mEq/L


Cl- = 120 mEq/L
SID = 20 mEq/L 2 liter

SID  ASIDOSIS
ASIDOSIS HIPERKLOREMIK
PLASMA + NaCl 0.9%

Plasma NaCl 0.9%

Na+ = 140 mEq/L Na+ = 154 mEq/L


Cl- = 102 mEq/L Cl- = 154 mEq/L
SID = 38 mEq/L 1 liter SID = 0 mEq/L 1 liter

SID : 38 
ASIDOSIS HIPERKLOREMIK AKIBAT
PEMBERIAN LARUTAN Na Cl 0.9%

Plasma

= Na+ = (140+154)/2 mEq/L= 147 mEq/L


Cl- = (102+ 154)/2 mEq/L= 128 mEq/L

SID = 19 mEq/L 2 liter

SID : 19  Asidosis
PLASMA + Larutan RINGER LACTATE

Plasma Ringer laktat


Laktat cepat
dimetabolisme

Cation+ = 137 mEq/L


Na = 140 mEq/L
+
Cl- = 109 mEq/L
Cl- = 102 mEq/L Laktat- = 28 mEq/L
SID= 38 mEq/L 1 liter SID = 0 mEq/L 1 liter

SID : 38
Normal pH setelah pemberian
RINGER LACTATE

Plasma

= Na+ = (140+137)/2 mEq/L= 139 mEq/L


Cl- = (102+ 109)/2 mEq/L = 105 mEq/L
Laktat- (termetabolisme) = 0 mEq/L
2 liter
SID = 34 mEq/L

SID : 34  lebih alkalosis dibanding jika


diberikan NaCl 0.9%
MEKANISME PEMBERIAN NA-
BIKARBONAT PADA ASIDOSIS

Plasma;
Plasma + NaHCO3
asidosis
hiperkloremik

25 mEq
NaHCO3 HCO3 cepat
Na+ = 140 mEq/L Na = 165 mEq/L dimetabolisme
+

Cl- = 130 mEq/L Cl- = 130 mEq/L


1.025 SID = 35 mEq/L
SID =10 mEq/L 1 liter
liter

SID  : 10  35 :  Alkalosis, pH kembali normal  namun mekanismenya bukan


karena pemberian HCO3- melainkan karena pemberian Na+ tanpa anion kuat yg
tidak dimetabolisme seperti Cl- sehingga SID   alkalosis
Efek pemberian bikarbonat:
CO2 + H2O  HCO3- + H+
[HCO3- ]  [CO32-] + [H+] Reaksi pembentukan karbonat
Alkalosis  [H+]   reaksi ke kanan  [CO32-] 

• Jika [CO32-]  maka calcium yang terionisasi akan diikat oleh [CO32-] 
hipokalsemia akut; sensitifitas membran sel   tetany, hyperexcitability of
muscles, sustained contraction, dan gangguan kontraksi otot jantung.
• Pe natrium secara cepat  SID  secara cepat  alkalosis berat 
kompensasi paru dengan cara menahan CO2  hipoventilasi  CO2
narkosis  apneu

Asidosis  [H+]   reaksi ke kiri  [CO32-] 

Pada asidosis kronik; [CO32-]  pembentukan CaCO3 <<  integritas


tulang terganggu  osteoporosis
UA = Unmeasured Anion:
Laktat, acetoacetate, salisilat, metanol dll.

K K HCO3- SID 
HCO3- SID
Keto-

A- A-

Na+ Na+

Cl- Cl-
Lactic/Keto asidosis

Normal Ketosis
RESPIRASI METABOLIK

Abnormal Abnormal Abnormal


pCO2 SID Weak acid

Alb PO4-
AIR  Anion kuat

Cl- UA-

Alkalosis turun kekurangan Hipo turun

Asidosis meningkat kelebihan Hiper Positif meningkat


GANGGUAN PD ASAM LEMAH:
Hipo/Hiperalbumin- atau P-

K K HCO3 SID K
HCO3 SID HCO3 SID
Alb-/P-
Alb-/P-  Alb/P 

Na Na Asidosis Na Alkalosis
hiperprotein/ hipoalbumin
Cl hiperposfatemi
Cl Cl /hipoposfate
mi

Normal Acidosis Alkalosis


Regulasi Ph dan mekanisme kompensasi

Rapid regulation Chronic control


(short-term) (long-term)
Regulasi pH pasien PPOK ?

pH n pH PCO2

SID
Sintesis Alb << PPOK
e s is 
i a gen
on
Am
NH4
Absorpsi Cl  
Cl

NH4Cl  Hipokloremi
Hipoalbumin
Regulasi pH pada asidosis akut non-ginjal?

SID  Cl
Anaerobik met Na SO4
Cl4
PaCO2 
PO
(syok, MODS), DM pH  

Kompensasi akut hiperventilasi


Kompensasi kronik
Laktat- / keto-
CO2
SID

Amoniagenesis 
NH4
Sintesis Alb <<
Cl

Hipokloremi
NH4Cl
Hipoalbumin

pH n
PENILAIAN ANALISA GAS DARAH
MENGGUNAKAN KOMBINASI BASE
EXCESS DAN STEWART
Nilai2 yg diperlukan:
1. AGD (BE)
2. Natrium
3. Klorida
4. Albumin

Story DA, Bellomo R. Hendersen-Hasselbach vs Stewart: Another Acid-Base


Controversy; Review Article, Crit Care & Shock (2002)2:59-63
BE = (1 - 0.014Hgb) (HCO3 – 24 + (1.43Hgb + 7.7) (pH - 7.4)`

50
PCO = 80
2 40

40
Base Excess/
[HCO3-]

Alkalosis

30
Metabolik
20 Base Deficit
Base Excess

Normal
20 Base Defisit

Asidosis
Metabolik
10
7.0 7.2 7.4 7.6 7.8
pH
UNMEASURED ANION (UA)
PADA ASIDOSIS METABOLIK

UA = BE – [(efek Na + efek Cl) + efek Alb]


BASE EXCESS DAN STEWART
(a) Free water
 0.3 x (Na-140)
Jika +  efek alkalinisasi
(b) Chloride effect Jika -  efek asidifikasi
 102-(Cl x 140/Na)
(c) Albumin effect
 (0.148 x pH - 0.818) (42-[alb])
 UA = BE/BD – [(a) + (b) + (c)] mEq/L
Magder S. Pathophysiology of metabolic acid-base disturbances in patients with critical illness.
In: Critical Care Nephrology.Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, The Netherlands, 1998. pp 279-296.
Ronco C, Bellomo R (eds).
Clinical Investigations

Strong ions, weak acids and base excess:


a simplified Fencl–Stewart approach to
clinical acid–base disorders
D. A. Story, H. Morimatsu and R. Bellomo . British Journal of Anaesthesia, 2004, Vol. 92,

• SBE(mmol/l=meq/l);
– from a blood gas machine
• Na–Cl effect (meq/l)=
– [Na+]–[Cl–]–38
• Albumin effect (meq/l)=
– 0.25x[42–alb(g/l)]
• Unmeasured ion effect (meq/l)=
– SBE–(Na–Cl) effect–alb effect
BASE EXCESS Kasus
Kasus DAN 1:
1: STEWART
7.48
7.25/ /45
30/ /+10
-10 // 34
14
Na
Na 150;
140; Cl
Cl 102;
112; Alb
Alb 44
150
(a)
(a) Free
Free water
water effect:
effect: Efek alkalinisasi SID
(Na & Cl) +10  BE +10
140
 0.3
0.3 xx (150-140)
(140-140) == 30 HCO3-
HCO3-

(b)
(b) Chloride
Chloride effect
effect Efek asidifikasi Cl -10
-
Alb
112
Alb
 BD -10
 102-(102
102-(112)xx140/150)
140/140)==6.8
- 10
Alb
102

(c)
(c) Albumin
Albumin effect
effect
 (0.148
(0.148 xx 7.25
7.25 -- 0.818)
0.818) (42-[40])
(42-[40]) == 0.5
0.5
 UA
UA == 10
- 10
– [(3)
– [(0)
++(6.8)
(-10)
+ (0.5)]
+ (0.5)]
mEq/L
mEq/L
= -=0.3
- 0.5

Na+ HCO3- Cl-


BASE EXCESS DAN
Kasus 2: STEWART
7.42 / 35 / 100 / -2 / 21
Na 140; Cl 102; Alb 1.8; Menurut H-H  normal
140
(a) Free water HCO3- SID

 BD==0-8.7 + 6.7 = - 2
0.3 x (140-140) HCO3-
UA =- 8.7 Efek asidifikasi
Efek alkalinisasi dari Alb laktat  - 8.7
(b) Chloride effect hipoalb  + 6.7 hipoalb
102
 102-(102 x 140/140) = 0
(c) Albumin effect
 (0.148 x 7.42 - 0.818) (42-[18]) = 6.7
 UA = - 2 – [(0) + (0) + (6.7)] mEq/L = - 8.7

Na+ HCO3- Cl-


Latihan soal
Soal :

• Pria 50 th, riwayat DM dgn th/ OAD,


– Ditemukan tidak sadar di tempat tidur.
– Empat hari sebelumnya os menderita infeksi paru
disertai mual muntah.
– Di UGD  S; 330C, Leukosit; 20.000, GD; 400.
– AGD 6.8 / 12 / 1.8 / -33.1
– Na 140, Cl 103, Alb 4.2
6.8 / 12/ 1.8 / -33.1.
Na 140; Cl 103; Alb 4.2
Analisa menggunakan Base Excess dan Stewart

(a) Free water effect:


 0.3 x (140-140) = 0
(b) Chloride effect:
 102-(103 x 140/140) = -1
(c) Albumin effect:
 (0.148 x 6.8 - 0.818) (42-[42]) = 0
 UA = - 33.1 – [(0) + (-1) + (0)] = - 32 mEq/L
Gamblegram
Electroneutrality  disosiasi air
SID - H+ Efek Alb dan Na = 0
140
Efek asidifikasi
UA keto – 32
HCO3

Efek asidifikasi AlbAlb


4.2 4.2
103
Cl = -1 102

BD = 0 + (- 32) + (- 1) = - 33.1

Na+ HCO3- Cl-


Dua puluh empat jam setelah th/ insulin, pasien mulai sadar dan respon

7.23 / 28 / 11.7 / -13.4.


Na 152, Cl 130. Alb 40.
(a) Free water
 0.3 x (152-140) = 3.6
(b) Chloride effect
 102-(130 x 140/152) = -17.7
(c) Albumin effect
 (0.148 x 7.23 - 0.818) (42-[42]) = 0
 UA = -13.4 – [(3.6) + (-17.7) + (0)] mEq/L = -0.7
BASE EXCESS DAN STEWART
152 Efek alkalinisasi
Na = +3.6 mEq/l
140 HCO3- SID tetap 
keto
Alb normal

130
Efek asidifikasi Cl =
–17.7 mEq/L

103
UA = -13.4 – [ (3.6) + (-17.7) + (0) ] = - 0.7

Ketosis
Efek asidifikasi 24 jam efek terbesar
Cl- merupakan
yang berkontribusi
7.23 / 28 / 11.7
thd/BE
-13.4.
astrup – 13.4 
Na 150; Cl 130;
Asidosis hiperkloremia Alb 4.0;
pasca ketosis akut 
akibat pemberian larutan NaCl 0.9%
Na+ (protokolHCO
cairan
3
- pada ketosis) Cl-
Soal 2:
• Pria 55 th, Decomp Cordis, riwayat HHD.
– ICU, HP 2, paska edema paru
– MASALAH: sulit weaning
– PF; Apatis-CM, ekst dingin, HR 120, RR 10 (SIMV 10, PS 10, PEEP
5, FiO2 50%), BP 110/55, S 37.8. Ronki -/-, kardiomegali
– Lab; 11,6/11.000/36/239. GD; 180, U/C 95/2.3
– Th/ lasik drip 5 mg/jam (2 hari), NTG, lanoxin
– Oliguri (0.2 cc/kg/BB)
– AGD 7.48/46/81/+9.1/96% dgn 40% O2.
– Na 133, K 2.9 Cl 90, Alb 3.5
7.48/46/+9.1/96
Na 133; Cl 90; Alb 3.5

Analisa menggunakan Base Excess dan Stewart

(a) Free water effect:


 0.3 x (133-140) = -0.3
(b) Chloride effect:
 102-(90 x 140/133) = 7.2
(c) Albumin effect:
 (0.148 x 7.48 - 0.818) (42-[35]) = 2.0
 UA = 9.1 – [(-0.3) + (7.2) + (2.0)] = 0.2 mEq/L
• Th/; CVC  +2, Stop lasix, loading NaCl 500/2
jam + 500 NaCl 0.9/24 jam.
• Lab 24 jam; 7.37/38/91/+2/97%. Na 138 K 3.7 Cl
99 Alb 3.3
• Inotropik Dob 5 g/kg/mnt + bolus lasix 20 mg
 T-piece
• T-Piece 6 jam  ekstubasi. Evaluasi paska
ekstubasi 6 jam  hasil baik
Soal 3:
• Wanita 65 th, Post CABG of pump  on pump.
– HP 3  2 hari pasca ekstubasi
– PF; ekst dingin, HR 120, RR 20, BP 160/55, S 38.8. Ronki
+/+, RO ; edema paru + pneumonia lobaris ka
– Lab; 10,6/9.000/32/200. GD; 176, U/C 56/2.6
– Th/ lasik drip 2 mg/jam (hari ke 2),
– Urin (0.5 cc/kg/BB)
– AGD 7.31/22/81/-1.7/96% dgn NRM 12 L/m O2.
– SvO2 56%. CI 2.8
– Na 133, Cl 93, Alb 3.5
7.31/22/81/-1.7/96
Na 133; Cl 93; Alb 3.5

Analisa menggunakan Base Excess dan Stewart

(a) Free water effect:


 0.3 x (133-140) = -0.3
(b) Chloride effect:
 102-(93 x 140/133) = 4.1
(c) Albumin effect:
 (0.148 x 7.31 - 0.818)(42-[35]) = 1.8
 UA = -1.7 – [(-0.3) + (4.1) + (1.8)] = -7.3 mEq/L
• Laktat 4.6
• Th/; CPAP mask 5 cmH2O. FiO2 50%
• Lasix stop, ganti oral 2x1 tab.
Antibiotik ganti Cefepime 3x1
• Evaluasi 2 jam; sesak berkurang, HR 95.
BP 127/60. CI 2.9 SvO2 71%. Laktat 1.7
• Lab; 7.34/37/119/-0.8/99%.
• 24 jam kemudian CPAP ganti nasal 4
liter/mnt, HD dan Resp stabil normal
Hendersen-Hasselbalch

Matur Suksme
Anang & George