DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

OLEH KELOMPOK 3,
ANITA KAIMUDIN
MARIA ADELINA S DAHU
PRANOTO
 A.Pengertian Dokumentasi
Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah
dokumen yang berisi data
lengkap,nyata,dan tercatat bukan
hanya tentang tingkat tingkat
kesakitan pasien tetapai juga jenis
dan kualitas pelayanan kesehatan
yang di berikan
 Komponen dokumentasi
keperawatan
• 1,komunikasi
• 2,proses keperawatan
• 3,standar dokumentasi
• 4,tujuan dokumentasi keperawatan
• 5,manfaat dan pentingnya
dokumentasi keperawatan
 B.Penggunaan pola Standar
dokumentasi yang Efektif meliputi
• 1,kepatuhan terhadap aturan pendokumeentasin
yang di tetapkan oleh profesi atau pemerintah
• 2.standar dokumentasi di tuliskan kedalam catatan
keperawatan
• 3,peraturan praktek keperawatan dapat dilihat pada
catatan pelayanan kesehatan
• 4,pedoman akreditasi harus diikuti,penekanan yang
khusus pada data tentang kegiatan observasi dan
evaluasi.
 C. Dokumentasi Pengkajian

• Dokumentasi pengkajian ditujukan

pada data klinik dimana perawat
dapat mengumpulkan dan
mengongarnisir dalam catatan
kesehatan
 Prinsip Dokumentasi
Keperawatan

• Dokumentasi keperawatan
memunyai 3 prinsi
yaitu;Brevity,legibility,dan Accuracy
Brevity  dalam
melakukan
pendokumentasian setiap
petugas /perawat harus Accuracyaccur
brevity,brevity sndiri adalah
ringkas.
aci adalah
Legidibility-dimana dalam
sesuai dengan
penulisan/pencatatan data yang ada
dokumentasi keperawatan pada klien
harus mudah di baca dan di
pahamioleh perawat ataw
profesilain ynag ikut dalam
proses pendokumentasian
 Proses Dokumentasi
keperawatan
• 1.pengkajian
• 2.diagnosa keperawatan
• 3.perencanaan/intervensi
• 4.pelaksanaan/implementasi
• 5.evaluasi
 Teknik pencatatan dokumentasi
Asuhan keperawatan

• 1.naratif
• 2.Flowsheet (grafik)
• 3.cheklist(suatu format pengkajian yang sudah
di buat dengan pertimbangan” dari standar
dokumentasi keperawatan shingga
memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatn,karena hanya tinggal
mengisi item yang sesuai dengan keadaa
pasien dengan mencetang)
 Model Dokumentasi Keperawatan

• Ada 6 model dokumentasi yang dapat

digunakan di dalam sistem pelayanan
kesehatn di indonesia, berikut : SOR(source –
Oriented Record),POR (Problem –Oriented
record),Progress Notes,CBE (charting by
Exception),PIE (problems Intervention & focus
 1.SOR (sourcerecord),model ini
menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan

• 2.POR (Problem Orientedrecord),dalam format

aslinya pendekatan orientasi masalah ini
dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegritas dengan
sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.
 3.Progress Notes,terdapat 3 jenis
1,catatan perawat.
2,lembar alur
3,Discharge Notes (catatan
pemulangan dan ringkasan rujukan.
• 4.CBE (Charting by Exption) CBE adalah
sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar
5.Problem intervensition & Evaluation
(pie)suatu pendekatan orientasi –
proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan
dan diagnosa keperawatan
• 6.Focus (proces Oriented
System),pencatatan focus adalah suatu
proses orientasi dan klien fokus.hal ini
digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentas asuhan
 kesimpulan
• Dokumentasi keperawatan merupakan aspek
legam dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.
Yang sangat penting terutama dalam menjamin
keamanan, keselamatan dan privacy klien. Begitu
pentingnya dokumentasi keperawatan ini
merupakan suatu hal yang vital dalam
pertanggung jawaban dan pertanggunggugatan
suatu tindakan keperawatan. Kesalahan atau
kelalaian dalam dokumentasi keperawatan
terutama dalam pencatatan dokumentasi
keperawatan dapat berakibat fatal pada suatu
kasus yang terjadi. Yaitu bila keluarga klien atau
pasien mengajukan tuntutan ke meja hijau.
THANKS..,.,.,.,