Anda di halaman 1dari 27

PRESENTASI KASUS

P2 KARSINOMA SEL SKUAMOSA


SERVIKS STADIUM 1B
Egy Pradana Yudhistira
11.2015.347

Pembimbing :
Dr. Ferry Darmawan, SpOG

Kepaniteraan Klinik Obgyn RSPAD Gatot Subroto Jakarta


Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta
IDENTITAS
• Nama : Ny. EM
• Usia : 31 tahun
• Tanggal Lahir : 21 Mei 1986
• Pendidikan : SLTA
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Alamat : Lingkungan I Kec. Terbanggi Besar, Lampung
• Tgl masuk RS : 26 Juli 2017
• No. RM : 856765
ANAMNESIS
KU:
Keputihan sejak 2 bulan SMRS dan semakin banyak.
Pasien masuk dari poli kebidanan dengan Ca Cervix
IB2 rencana Histerektomi Total.
RPS
• Pasien mengaku keputihan sejak bulan mei kemarin
dan semakin banyak disertai perut yg terasa nyeri
sampai ke pinggang. Pasien juga mengaku saat
berhubungan terasa nyeri dan pasien punya riwayat
perdarahan saat bersenggama ± 1 tahun yang lalu.
Pasien masuk dari poliklinik kebidanan RSGS rujukan
dari RS Husada dan telah dilakukan pemeriksaan
histopatologi tanggal 06/06/2017 dengan hasil jaringan
yang diperiksa condong ke Karsinoma sel skuamosa
tidak berkeratin berdiferensiasi sedang-buruk
DD/Adenokarsinoma. Pasien dirujuk untuk dilakukan
penanganan selanjutnya dikarenakan RS tsb memiliki
fasilitas yang minimal.
Riw Haid

• Menarce 15 tahun, siklus 28 hari, lama 5 hari, tdk ada keluhan

Riw KB

• KB Suntik, lama pemakaian 1 tahun, keluhan tidak ada

Riw Pernikahan

• Menikah 1 kali tahun 2009, usia 23 tahun

Riw Persalinan

• 09/10/2011, bidan, 9 bulan, normal, Perempuan, BB 3000 PB 50 cm,


sehat
• 13/01/2017, dokter, 9 bulan, SC, Laki-laki, BB 2800 PB 45 cm, sehat
RPD

• Disangkal, Sectio Caesarea


Januari 2017

RPK

• Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• KU/Kes : Baik/CM
• Tinggi badan : 150 cm
• Berat badan : 45 kg
• IMT : 20 kg/m2
• TD : 110/80 mmHg
• Nadi : 84 kali/menit, reguler
• Pernafasan : 20 kali/menit
• Suhu tubuh : 36 0C (axilla)
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-
• Jantung : Bj I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)
• Paru : Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
• Abdomen : Membuncit, bising usus (+) normal
• Ekstremitas : Akral hangat
STATUS GINEKOLOGIS
Inspeksi

• Vulva/Uretra tenang, perdarahan (-)

Inspekulo

• portio kemerahan, flour (+) fluksus (-)

VT

• (+) massa eksofitik di cervix ukuran 5x4x3cm, vagina (-),


parametrium (-)/(-)
DIAGNOSIS KERJA

P2 Karsinoma Sel Skuamosa Cervix Stadium IB


RENCANA DIAGNOSIS
• Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital
• Pasien dirawat untuk direncanakan operasi
Histerektomi Radikal 27 Juli 2017
• Pemeriksaan Hematologi rutin
• Instruksi DPJP disiapkan darah 500cc PRC untuk
operasi
RENCANA TERAPI
• Konservatif: Yall Colon suppositoria 2x1
• Rencana Histerektomi Total
Laboratorium (26/07/2017) 10.10 WIB
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hematologi rutin

Hemoglobin 10,8 12.0 - 16.0 g/dL

Hematokrit 34 37 – 47 %

Eritrosit 4,7 4.3 – 6.0 juta/µL

Leukosit 15630 4,800 – 10,800 /µL

Trombosit 360000 150,000 – 400,000 /µL

MCV 73 80 – 96 fL

MCH 23 27 – 32 pg

MCHC 32 32 – 36 g/Dl
Laboratorium (27/07/2017) 15.08 WIB
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 10,7 12.0 - 16.0 g/dL

Hematokrit 33 37 – 47 %

Eritrosit 4,3 4.3 – 6.0 juta/µL

Leukosit 21200 4,800 – 10,800 /µL

Trombosit 315000 150,000 – 400,000 /µL

MCV 76 80 – 96 fL

MCH 25 27 – 32 pg

MCHC 33 32 – 36 g/Dl
LAPORAN OPERASI
• Pasien dalam posisi terlentang, dalam anestesi spinal
• A dan antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya
• Insisi Maylard menelusuri bekas operasi lama
• Setelah peritoneum dibuka, tampak perlengketan peritoneum
dengan omentum dan omentum dengan korpus uterus depan,
dilakukan adhesiolisis
• Ekplorasi uterus membesar dibagian pelvis, dilakukan Histerektomi
total dan salpingektomi bilateral, uterus dipotong setinggi 2 cm
dari portio
• Ovarium kanan digantung setinggi T-12, dilakukan limfadenektomi
pelvik bilateral
• Ovarium kiri terdapat kista simple, dilakukan kistektomi
• Setelah yakin perdarahan aktif tidak ada, alat & kassa lengkap
maka dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
• Operasi selesai, perdarahan 2200cc, urin 300 cc jernih kemerahan.
ASUHAN PASCA BEDAH
• Observasi KU, TTV dan perdarahan
• GV hari ke 3
• Infus cairan 24 jam
• Kateter menetap selama 3 hari
• Tatalaksana 24 jam I :
• Injeksi Pycin 4 x 1,5 gr
• Gentamycin 2 x 80 mg IV
• Infus Metronidazole 3 x 500 mg
• Injeksi Neurobion 1 x 1 drip
• Injeksi Vit C 1 x 2 IV
• Profenid suppositoria 3 x 500 mg
Tatalaksana oral setelah 24 jam :
Amoxicillin – Clavulanat 3 x 1
Metronidazole 3 x 1 tab
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Enzyplex 3 x 1
Zegase 1 x 1
FOLLOW UP
27 Juli 2017 jam 06.30 WIB
S O
Nyeri perut sampai ke pinggang, makan dan KU baik, CM
minum baik, BAK dan BAB normal TD: 100/70 Nadi: 88x/m P: 16x/m
Hemodinamik stabil
St. Generalis dbn
St. Ginekologis
Inspeksi : v/u tenang, perdarahan (-)

A P

P2 Ca Cx Std IB Rencana operasi hari ini


28 Juli 2017 06.30 WIB
S O

Nyeri post operasi VAS II, perdarahan pervaginam (-) KU baik, CM


TD: 110/80 Nadi: 82x/m P: 18x/m
Hemodinamik stabil
St. Generalis dbn
St. Ginekologis:
I : v/u tenang, perdarahan (-)
A P

P2 POD I post HTSOB + LA Pelvik Bilateral + - Observasi KU, tanda vital, perdarahan
- Inj Pycin 4 x 1,5 gr IV
Ovareksis Kanan + Adhesiolisis ai Ca Cx Std IB
- Gentamycin 2 x 80 mg IV
- Metformin 3 x 500 mg
- Metronidazole 3 x 500 mg po
- Koamoxyclav 3x1 po
- As. Mef 3 x 500 mg po
- Zegase 1 x 1 po
- Enzyplex 3 x 1 po
- Mobilisasi bertahap
- GV hari ke3
- Pemasangan kateter 3 hari
29 Juli 2017 jam 07.00 WIB
S O
Nyeri luka operasi VAS II, kembung, telah KU baik, CM
mobilisasi bertahap, perdarahan pervaginam (-) Hemodinamik stabil
TD 100/70 Nadi: 81x/m, R: 20x/m
St. Generalis dbn
St. Ginekologis
I : v/u tenang, perdarahan (-)

A P

P2 POD II post HTSOB + LA Pelvik Bilateral + - Inj Pycin 4 x 1,5 gr IV


- Gentamycin 2 x 80 mg IV
Ovareksis Kanan + Adhesiolisis ai Ca Cx Std IB
- Metronidazole 3 x 500 mg po
- Koamoxyclav 3x1 po
- As. Mef 3 x 500 mg po
- Zegase 1 x 1 po
- Enzyplex 3 x 1 po
- Mobilisasi bertahap
30 Juli 2017 jam 08.00 WIB
S O

Nyeri luka operasi VAS II, telah KU baik, CM


Hemodinamik stabil
mobilisasi bertahap, perdarahan
TD 110/70 Nadi: 84x/m, R: 20x/m
pervaginam (-) St. Generalis dbn
St. Ginekologis
I : v/u tenang, perdarahan (-)
A P
- Metronidazole 3 x 500 mg po
P2 POD III post HTSOB + LA
- Koamoxyclav 3x1 po
Pelvik Bilateral + Ovareksis Kanan - As. Mef 3 x 500 mg po

+ Adhesiolisis ai Ca Cx Std IB - Zegase 1 x 1 po


- Enzyplex 3 x 1 po
- Mobilisasi bertahap
- GV hari ini
- Rencana pulang besok
ANALISA KASUS
• Pasien baru masuk dari poli onkologi kebidanan
dengan P2 Ca Cervix Stadium IB
• Pasien sebelumnya merupakan rujukan dari RS
Husada dan telah dilakukan pemeriksaan
histopatologi
• Pasien dirujuk karena RS tersebut memiliki fasilitas
yang minimal untuk dilakukan penanganan
selanjutnya
• pasien direncanakan untuk dilakukan Histerektomi
Total tanggal 27 Juli 2017 di RSGS
• Pada pemeriksaan tanda vital dan status generalis
dalam batas normal
• Pada pemeriksaan status ginekologi
- Inspeksi didapatkan Vulva/Uretra tenang,
perdarahan (-)
- Inspekulo didapatkan portio kemerahan, flour (+)
fluksus (-)
- VT didapatkan (+) massa eksofitik di cervix dengan
ukuran 5x4x3cm, vagina (-), parametrium (-)/(-)
• Pada pemeriksaan histopatologi yang dilakukan di
RS Husada tanggal 06 Juni 2017 didapatkan hasil
condong ke Karsinoma sel skuamosa tidak
berkeratin berdiferensiasi sedang-buruk
• DD/Adenokarsinoma
• Pada pembedahan tanggal 27 Juli 2017 dilakukan
tindakan Histerektomi total dan salpingektomi
bilateral, dimana uterus dipotong setinggi 2 cm dari
portio; Ovarium kanan digantung setinggi T-12,
Ovarium kiri terdapat kista simple dilakukan
kistektomi dan dilakukan limfadenektomi pelvik
bilateral
• Selama 5 hari dirawat dan telah dilakukan
pembedahan dimana keadaan umum dan tanda-
tanda vital pasien stabil
• Pasien direncanakan pulang dan dianjurkan kontrol
kembali pada hari selasa 01 Agustus 2017
TERIMAKASIH