Anda di halaman 1dari 31

ASKEP JIWA

KELOMPOK 3
HALUSINASI PENDENGARAN
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PADA PASIEN NY.S DENGAN HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANGAN ANGGUR

I. IDENTITAS KLIEN

• Nama : Ny.s
• Umur : 45 tahun
• Jenis kelamin : perempuan
• Alamat : Wombo
• Pendidikan : SD
• Agama : Islam
• Status : menikah
• Pekerjaan : IRT
• No. RM :032820
• ALASAN MASUK

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Madani


Palu dengan keluhan utama gelisah, keluhan di alami
kurang lebih sejak 5 hari yang lalu, pasien memiliki
riwayat putus obat, dan pernah di rawat di RS
Madani Palu pada tahun 2016, pasien sudah 2 tahun
putus minum obat.
KELUHAN SAAT DI KAJI
- Keluarga pasien mengatakan Ny. S susah tidur dan gelisah
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kiri
- Keluarga pasien mengatakan Ny. S berbicara sendiri
- Keluarga pasien mengatakan Ny. S marah-marah
- Keluarga pasien mengatakan Ny. S mengamuk
- Pasien mengatakan kadang-kadang ia mendengar suara-suara bisikan
- Pasien mengatakan badannya terasa kaku
- Pasien mengatakan susah merentangkan kedua tangannya ke depan
- Pasien mengatakan bahwa dia adalah orang miskin
- Pasien terlihat mondar-mandir
- Pasien terlihat sering melamun
- Pasien terlihat lebih senang sendiri dari pada bergabung dengan pasien
lainnya
- Tatapan klien terlihat kosong
- Pasien terlihat kaku dan lambat saat bergerak
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pasien mengalami gangguan jiwa di masa lalu:
pasien mengatakan pernah di rfawat di RS Madani Palu dengan
keluhan yang sama pada tahun 2016.
2. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil pasien memiliki riwayat putus
obat dan tidak pernah kontrol
3. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:
Di dalam anggota keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan
jiwa
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Pasien sering di kucilkan oleh keluarga dan tetangganya.

MASALAH KEPERAWATAN: Gangguan konsep diri: harga diri rendah


IV. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 20-05-2018
Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Compos Menthis
Tanda vital:
TD: 130/80 mmhg
N: 78 x/ menit
R: 20 x/ menit
S: 36’c

BB: kg TB: cm
Keluhan fisik:
□Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kiri
• Pasien mengatakan badannya terasa kaku
• Pasien mengeluh susah merentangkan kedua tangannya ke depan
• Pasien terlihat kaku dan lambat saat bergerak
• Keluarga pasien mengatakan ny. S susah tidur dan gelisah
PSIKOSOSIAL

1. Genogram KETERANGAN:
1. A = orangtua dari ayah kl
2. B = orangtua dari ibu klien
3. C = ayah klien bersaudara
4. D = ibu klien bersaudara
5. E = klien bersaudara

6. Laki-Laki =

7. Perempuan =

8. Klien =

9. Meninggal = X
1. Konsep diri
a. Gambaran diri
- Pasien mengatakan bahwa ia malu dengan keadaan fisiknya yang
tidak memiliki gigi lagi
- Pasien mengatakan dia tidak suka dengan keadaan kaki kirinya
yang ada luka
b. Identitas
- Pasien mengatakan ia adalah seorang istri dan sebagai ibu rumah
tangga, ia memiliki 3 orang anak dan seorang suami
c. Peran
- Ny. S sebagai seorang istri sertaibu bagi ketiga anaknya, ia dapat
memenuhi dan melakukan tugasnya sebagai ibu rumah tangga,
serta memiliki aktivitas sehari-hari yaitu berkebun.
d. Ideal diri
- Pasien beraharap sekali agar di beri kesehatan serta
kesembuhan dan bisa cepat keluar dari Rs Madani dan dapat
berkumpul dengan keluarganya.
e. Harga diri
- Pada saat sakit pasien mengatakan malu untuk bertemu orang
lain selain keluarganya , ia merasa bahwa dirinya di ejek dan di
kucilkan oleh orang sekitar tempat tinggalnya.
MASALAH KEPERAWATAN : Harga diri rendah
 Hubungan sosial
a. Dalam kehidupan sehari – hari orang yang paling berarti dalam
hidup pasien adalah keluarganya.
b. Dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : pasien tidak sering
ikut serta.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan ia tidak senang berhubungan dengan
orang-orang sekitar tempat tinggalnya.
MASALAH KEPERWATAN : Intoleransi aktifitas : isolsai
sosial
 Spritual
Pasien beragama islam, pasien sangat percaya akan
keyakinan yang dianutnya
I. STATUS MENTAL
a. Penampilan : pasien nampak rapih, pakaian yang di gunakan sesuai, pakaian yang di
gunakan selalu terlihat bersih.
b. Pembicaraan : pasien dapat di ajak brkomunikasi dengan baik tetapi agak lambat
menjawab pertanyaan dengan suara yang kecil.
MASALAH KEPERAWATAN : Gangguan komunikasi verbal
c. Aktifitas motorik : pasien dapat beraktivitas, pasien terlihat lesu, tremor kalau pasien
mencoba bergerak
( menggerakan anggota badan ) terlihat badan yang digerakan mengalami
gemeteran ( tremor) pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kiri , pasien
mengatkan badannya terasa kaku, pasien terlihat mondar mandir , pasien terlihat kaku dan
lambat saat bergerak
d. Alam perasaan : pasien nampak sedih terutama saat membahas masa lalunya.
MASALAH KEPERAWATAN : isolasi sosial
e. Afek
- Pasien nampak labil, ekspresi apsien nampak datar, emosi pasien naik
turun, kadang memberikan wajah yang ceria, kadang datar, kadang
tersenyum dan tertawa sendiri.
MASALAH KEPERAWATAN : perubahan persepsi sensori
a. Interaksi selama wawancara
- Pasienberkomunikasi dan berorientasi dengan baik, tetapi lambat.
- MASALAH KEPERAWATAN : kerusakan komunikasi verbal
a. Persepsi
- Pasien mangatakan kadanag mendengar suara – suara bisikan yang menyurunya
untuk membuat/membangun sebuah rumah.
- Isi halusinasi : menyuruh ny. S membuat sebuah rumah
- Waktu : saat Ny. S sedang duduk atau melamun sendirian
- Frekuensi halusinasi : tidak menentu
- Yanga di lakukan Ny. S saat halusinasi muncul adalah berbicara sendiri, ketawa
sendiri, dan suka marah- marah tidak jelas.
MASALAH KEPERAWATAN : perubahan persepsi sensori ( halusinasi
pendengaran )
Proses pikir
Saat ditanya pasien menjawab pertanyaan tetapi harus dengan
kata yang berulang ulang ( perseverasi )
Isi pikir
Pasien sedikit obsesi dengan keinginan membuat rumah
MASALAH KEPERAWATAN : ganguaan proses pikir
Tingkat kesadaran
- pasien tampak bimgung dengan peratanyaan yang diberikan
- orientasi waktu tempat dan orang jelas.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada
Memori
Pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang
pendek saat ini
Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien tidak mampu berkonsentrasi ; klien slalu minta agar
pertanyaannya diulang
Kemampuan penilaian
Pasien memiliki kemampuan penilaian ringan , karena dapat
menggambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain
Daya tilik diri
Pasien tahu dan menyadari bahwa ia sakit dan butuh pengobatan
yang teratur
KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
Makan
- Pasien makan 3x sehari
- Pasien makan 1 porsi dalam satu kali makan
- Cara makan dengan menggunakan tangan kanan sendok dan alat makan
lainnya
BAK / BAB
- Menggunakan dan membersihkan toilet
Mandi
- Tubuh bersih dan tidak bau
- Mandi 3 x sehari
- Menyikat gigi, mencuci rambut, dan menggunting kuku
Berpakaian
Istirahat dan tidur
- Lama dan waktu tidur
Siang: 2 jam, tidur pada pukul 13.00 sampai 14.30
Malam: 7 jam, tidur pukul 19.30 sampai 06.00
- Persiapan sebelum tidur adalah mencuci kaki dan tangan serta
berdoa sebelum tidur
1. Penggunaan obat 3x dalam sehari
2. Pemeliharaan kesehataan: tidak dapat di kaji
3. Kegiatan dalam rumah
- Merencanakan, menyajikan makana (memasak)
- Membersihkan rumah (menyapu)
- Mencuci pakaian
Kegiatan di luar rumah
- Dalam melakukan aktivitas pasien terkadang jalan kaki dan kadang
menggunakan kendaraan umum
- Berkebun
MEKANISME KOPING
Reaksi pasien terlihat lambat pada saat di
ajak berbincang bincang
MASALAH PSIKOSOSIAL LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok yang
spesifik berasal dari keluarga pasien
PENGETAHUAN
Pasien mempunyai status pendidikan sekolah
dasar
ASPEK MEDIS
Diagnosa medik: skizofrenia tak terinci/
skizofrenia katakonik
Terapi medis:
rispenidan tab 2mg kap
Trynexpnedil tab 2mg 1- 0- 1
Merlepam tab 2mg 0- ½ - ½
Cefadroxil 2 x 250mg
Inj. Ledomax 1amp / 12 / jam / m
Inj. Sulfat acopin 1.amp / 12/ jam / m
Inj. Diaspam 1amp / iv
PENGUMPULAN DATA

- Keluarga pasien mengatakan Ny. S susah tidur dan gelisah


- Keluarga pasien mengatakan Ny. S sering terlihat berbicara
sendiri
- Keluarga pasie mengatakan Ny. S suka marah-marah
- Keluarga pasien mengatakan Ny. S mengamuk
- Keluarga pasien mengatakan Ny. S pernah di rawata di RSUD
madani pada tahun 2016
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kiri
- Pasien mengatakan ia sering mendengar suara-suara bisikan
- Pasien mengatakan badannya terasa kaku
- Pasien mengatakan bahwa dia adalah orang yang miskin
- Pasien mengatakan ia susah merentakan kedua tangannya kedepan
- Pasien mengatakan ia malu dengan keadaannya saat ini
- Pasien mengatakan saat sakit ia selalu berada didalam rumah
- Pasien terlihat mondar mandir
- Pasien terlihat sering melamun
- Pasien terlihat bebrbicara sendiri
- Pasien terlihat tertawa sendiri
- Pasien terlihat lebih sering sendiri dari pada
bergabung dengan pasien lainnya
- Pasien terlihat sering diam
- Tatapan mata klien terlihat kosong
- Pasien terlihat menutup mulutnya dengan kedua
tangannya saat tertawa ataupun berbicara
KLASIFIKASI DATA

DS :

- Keluarga pasien mengatakan Ny. S susah tidur dan gelisah


- Keluarga pasien mengatakan Ny. S sering terlihat berbicara sendiri
- Keluarga pasie mengatakan Ny. S suka marah-marah
- Keluarga pasien mengatakan Ny. S mengamuk
- Keluarga pasien mengatakan Ny. S pernah di rawata di RSUD madani
pada tahun 2016
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kiri
- Pasien mengatakan ia sering mendengar suara-suara bisikan
- Pasien mengatakan badannya terasa kaku
- Pasien mengatakan bahwa dia adalah orang yang miskin
- Pasien mengatakan ia susah merentakan kedua tangannya kedepan
- Pasien mengatakan ia malu dengan keadaannya saat ini
- Pasien mengatakan saat sakit ia selalu berada didalam rumah
DO :

- Pasien terlihat mondar mandir


- Pasien terlihat berbicara sendiri
- Pasien terlihat tertawa sendiri
- Pasien terlihat sering melamun
- Pasien terlihat lebih sering sendiri dari pada bergabung
dengan pasien lainnya
- Pasien terlihat sering diam
- Tatapan mata klien terlihat kosong
- Pasien terlihat menutup mulutnya dengan kedua tangannya
saat tertawa ataupun berbicara
ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
- Pasien mengatakan ia sering mendengar
suara-suara bisikan
- Keluarga pasien mengatakan Ny. S sering
terlihat bicara sendiri
DO :
- Pasien terlihat bebicara sendiri
- Pasien terlihat tertawa sendiri
DS : Regimen terapi inefektif
- Keluarga pasien mengatakan Ny. S pernah di
rawata di RSUD madani pada tahun 2016
DO:
- Pasien memiliki riwayat putus obat
DS: Harga diri rendah
- Pasien mengatakan malu dengan keadaan saat
in
- Pasien selalu mengatakan bahwa dirinya
adalah oran miskin
DS: Isolasi sosial
- Pasien mengatakan selama sakit ia tidak
pernah keuar rumah
DO :
- Pasien terlihat lebih sering sendiri dari
pada bergabung dengan pasien lainya
- Pasien terlihat sering diam
- Pasien terlihatsering melamun
- Tatapan mata pasien terlihat kosong

DS : tidak dapat di kaji Gangguan komunikasi verbal


DO :
- Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
tetapi lambat
- Pasien bebicara dengan kalimat yang
berulang- ulang
DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1.Gangguan persepsi sensori :


halusinasi pendegaran
2.Gangguan konsep diri : harga
diri rendah
3.Regimen terapeutik inefektif
4. Isoslasi sosial
5.Gangguan komunikasi verbal.
PRIORITAS DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI PENDENGARAN
PERUBAHAN PROSES PIKIR EFFECT

CORE PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI :


PROBLEM
HALUSINASI PENDENGAR

ISOS

REGIMREN TERAPETIK INEFEKTIF


HDR
• INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi
Pasien mampu : Setelah.....x pertemuan, pasien dapat SP 1
1. Mengenal halusinasi yang menyebutkan : 1. Bantu pasien mengenal
dialaminya 1. Isi, waktu, frekuensi, situasi halusinasi ( isi, waktu
2. Mengontrol halusinasinya pencetus, perasaan terjadinya, frekuensi, situsi
3. Mengikuti program pengobatan 2. Mampu memperagakan cara dalam pencetus, perasaan saat terjadi
mengontrol halusinasi halusinasi)
2. Latih mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
Tahapan tindakannya meliputi :
1. Jelaskan cara menghardik
halusinasi
2. Peragakan cara menghardik
3. Minta pasien memperagakan
ulang
4. Pantau penerapan cara ini, beri
penguatan prilaku pasien
5. Masukkan dalam jadwal
kegiatan pasien

Setelah......x pertemuan, pasien mampu SP 2


: 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP
1. Menyebutkan kegiaan yang sudah 1)
dilakukan 2. Latih berbicara/
2. Memperagakan cara bercakap- bercakapdengan orang lain saat
cakap dengan orang lain halusinasi muncul
3. Masukan dalam kegiatan pasien
Setelah.....x pertemuan, pasien mampu : SP 3
1. Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP 1 dan 2 )
2. Menyebutkan manfaat dari program pengobatan 2. Latih kegiatan agar halusnasi tidak muncul
Tahapannya :
1. Jelaskanpentingnya aktivitas yang teratur untuk
mengatasi halusinasi
2. Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh
pasien
3. Latih pasien melakukan aktivitas
4. Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan
aktivitas yang telah dilatih ( dari bangun pagi sapai
idur malam )

Pantau pelaksaan jadwal kegiatan, berikan penguatan


terhadap perilaku yang ( +)
Setelah.....x pertemuan, pasien mampu : SP 4
1. Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP 1,2 dan 3)
2. Menyebutkan manfaat dari program pengobatan 2. Tanyakan program pengobatan
3. Jelaskan pentingnya pengunaan obat pada
gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai
program
5. Jelaskan akibat bila putus obat
6. Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat
7. Jelaskan pengobatan ( 5 B )
8. Latih pasien minum obat
9. Masukkan dalam jadwal harian pasien
Keluarga mampu : Setelah....x pertemuan keluarga mampu SP 1
Merawat pasien di rumah dan menjadi menjelaskan tentang halusinasi 1. Identifikasi masalah keluarga dalam
sistem pendukung yang efektif untuk merawat pasien
pasien 2. Jelaskan tentang halusinasi
a. Pengertian halusinasi
b. Jenis halusinasi yang dialami pasien
c. Tanda dan gejala halusinasi
d. Cara merawat pasien halusinasi ( cara
berkomunikasi, pemberian obat, dan
pemberian aktivitas kepada pasien )
e. Sumber-sumber pelayanan kesehatan
yang bisa dijangkau
f. Bermain peran cara merawat
g. Rencana tindak lanjut keluarga, jadal
keluarga untuk merawat pasien

Setelah....x pertemuan, keluarga mampu : SP 2


1. Menyelesaikan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kemampuan keluarga ( SP 1 )
dilakukan 2. Latih keluarga merawat pasien
2. Meperagakan cara merawat pasien 3. RTL keluarga / jadal keluarga untuk
merawat pasien

Setelah.....x pertemuan keluarga mampu : SP 3


1. Menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kemampuan keluarga ( SP 2)
dilakukan 2. Latih keluarga merawat pasien
2. Pemperagakan cara merawat pasien serta 3. RTL keluarga / jadwal keluarga untuk
mampu membua RTL merawat pasien

Setelah....x pertemuan keluarga mampu : SP 4


1. Menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kemampuan keluarga
dilakukan 2. Evaluasi kemampuan pasien
2. Melaksanakan follow up rujukan 3. RTL keluarga :
a. Follow up
b. Rujukan
IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari / Tanggal implemntasi Evaluasi
20. mei 2018 1. Mengidentifikasi atau membantu pasien S:
mengenal halusinasi - pasien mengatakan saya se
2. Latihan mengontrol halusinasi suara-suara
- suara-suara itu menyuruh
membangun sebuah rumah.
- Suara-suara itu datang se
ulang
- Suaranya pelan ( berbisik)
O:
pasien nampak memper
menghardik halusinasi “ per
mau mendengar kamu” kamu
palsu.pergi !
A:
SP tercapai
P:
perawat berhenti melakuk
karena pasien sudah bisa
WASSALAMUALAIKUM
WARAHMATULLAHI
WABARRAKATUH 