Anda di halaman 1dari 32

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN
CHF + HIPERTIROID + KOLIK ABDOMEN + ANEMIA
GRAVIS + TUMOR METASTASE HEPAR +
BRONCHOPNEUMONIA BILATERAL DI RUANGAN
INTERNA RSUD PROF. DR. H. ALOE SABOE KOTA
GORONTALO

Oleh : Sutriyani Sudirman


I. DATA UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 36 tahun
Tempat /Tanggal Lahir : Gorontalo, 19-04-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Gorontalo
Pendidikan : S1
Alamat : Kel Tapa Kecamatan Sipatana
Dx. Medis : CHF + hipertiroid + kolik abdomen + anemia gravis
+ tumor metastase hepar + bronchopneumonia bilateral
Ruangan : Interna
Tanggal masuk RS : 16-11-2018
Golongan Darah :O
Sumber info : Pasien Dan Keluarga
Identitas Keluarga Terdekat
Nama : Ny. HR
Alamat : Kel Tapa Kecamatan Sipatana
Pendidikan : S1
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Status kesehatan Saat Ini :
Alasan masuk Rumah Sakit.
Keluhan Utama : Nyeri
Riwayat Keluhan Utama : pada saat dilakukan pegkajian tanggal 19
November 2018, pasien mengeluh lemas ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengatakan sesak nafas saat beraktifitas, nyeri dada dirasakan 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan seperti ditekan, dengan skala 4
dirasakan saat beraktivitas lebih, nyeri hilang timbul ± 15 menit. Pasien mengeluh
sakit perut sebelah kanan dengan skala nyeri 4 nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan selama ± 2 jam. Dirasakan saat
beraktivitas dan istirahat. Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan BAB
hitam dan muntah.
Factor pencetus : saat beraktivitas
Lamanya Keluhan : ± 15 menit
Timbul keluhan : mendadak
Factor yang memperberat : saat beraktivitas
Status Kesehatan Masa Lalu :
Gagal ginjal
Kecelakaan : pasien pernah mengalami kecelakaan 3 bulan yang lalu, pasien
mengatakan dada dan perut terbentur
Pernah dirawat :
Penyakit : batu ginjal
Tanggal : 26 Oktober 2018-3 November 2018
Riwayat Operasi : pasien tidak ada riwayat operasi
Riwayat Penyakit Keluarga : hipertensi, asam urat, radang paru-paru.
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Persepsi pasien tentang kesehatan diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh
dari penyakitnya
Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya: pasien
mengetahui tentang penyekitnya
Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat : pasien sering mengkonsumsi
mie instant 2 bungkus 1 kali makan
Pemeriksaan kesehtan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi : pasien tidak
melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
 Yang dilakukan bila sakit : pergi berobat ke puskesmas dan rumah sakit
 Kemana pasien berobat bila sakit : puskesmas dan rumah sakit
 Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alkohol/ kopi/ kebiasaan olahraga) :
Kebiasaan olahraga, Jenis : pasien tidak memiliki kebiasaan merokok atau
mengkonsumsi alkohol
obat tradisional :
1. Kunyit diparut + dicampur dengan air panas dengan dosis 1 kali/hari, pasien
mengatakan nyeri dada berkurang
Asuransi / jaminan kesehatan : BPJS
2. Nutrisi, cairan dan metabolik
a. Gejala (Subjective)
Diit biasa (Tipe) : jumlah makan perhari: 3 kali sehari
Pola Diit : pasien mengatakan mempunyai selera makan yang baik
Makan Terakhir :pada saat pagi hari
Nafsu/selera makan : baik
Mual : tidak
Muntah : tidak
Nyeri ulu hati : tidak
Alergi makanan : ya, udang
Masalah Mengunyah/menelan : tidak ada masalah dalam mengunyah dan menelan
Pola minum / cairan : baik Jumlah minum : ± 1500 mil jenis : air
Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : pasien mengatakan mengalami penurunan
berat badan dari bulan juli sampai bulan oktober 64-59 kg
b. Tanda (objective)
Suhu tubuh : 36,5°C Diaforesis : tidak ada
Berat badan : 53 Kg Tinggi badan : 169 cm IMT : 18,53 ideal
Turgor kulit : baik Tonus Otot : baik
Edema : tidak ada
Asites : ya, terdapat asites pada perut
Integritas kulit perut : tidak ada lingkar abdomen : 77 cm
Distensi vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
Hernia/Massa : tidak ada
Bau mulut/halitosis : tidak ada
Kondisi mulut, gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : bersih
3. Pernapasan, aktifitas dan latihan pernapasan
Gejala (Subjektif)
Dispnea : tidak
Penggunaan alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
Tanda (Objektif)
Pernapasan :
Frekuensi : 20 kali/menit
Simetris : kiri dan kanan
Penggunaan otot bantu pernapasan : tidak ada penggunaaan otot bantu pernafasan
Nafas cuping hidung : tidak ada nafas cuping hidung
Batuk : ya
Auskultasi bunyi nafas: wheezing
Perkusi : sonor
Sianosis : tidak ada sianosis
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
Gejala (Subjektif)
Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan membatasi aktivitas
Kesulitan / keluhan dalam aktifitas :
Pergerakan tubuh: bebas, pasien mengatakan jika lama beraktivitas cepat merasa
lelah dan sesak
Kemampuan merubah posisi : mandiri
Perawatan diri : mandiri
Toileting (BAK/BAB) : mandiri
Jelaskan pasien mampu ke toilet sendiri
Keluhan sesak nafas setelah aktifitas :pasien mengatakan akan merasakan sesak
saat beraktivitas lebih
Mudah merasa kelelahan : ya jelaskan : pasien mudah merasa lelah
Toleransi terhadap aktifitas : pasien membatasi aktivitas karena mudah lemas dan
sesak
Tanda Objektif
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien jarang beraktivitas
2) Status mental : pasien tidak menarik diri
3) Tampilan Umum :
Tampak lemah : pasien tampak lemah
Kerapian berpakaian : rapi
4) Pengkajian Neuromuskuler :
Massa/tonus otot :
Kekuatan otot : 5555 5555
55555555
Deformitas : tidak ada deformitas
Postur :
5) Bau badan : tidak ada bau badan
6) Kondisi kulit kepala : bersih
7) Kebersihan kuku : bersih
6. Sirkulasi
Gejala (Subjektif)
Riwayat hipertensi atau masalah jantung : pasien tidak memiliki riwayat penyakit
jantung dan hipertensi
Riwayat edema pada kaki : tidak ada
Penyembuhan lambat : tidak
Rasa kesemutan : tidak
Nyeri dada : ya
b. Tanda (Objektif)
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Mean Arteri Pressure/tekanan nadi :93 mmhg
Bunyi jantung : iregular
Frekuensi : 80 kali/menit
Ekstremitas : suhu : 36,5°c
Pengisian kapiler : < 2 detik
Membran Mukosa : lembab
Bibir :nampak lembab
Konjungtiva : ananemis
Bibir : lembab
Sklera : ikterik
Neurosensori dan Kognitif
Gejala (Subjektif)
Adanya Nyeri : ada
P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri) pada saat pasien
beraktivitas
Q = Qualitas / Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirrasakan serta deskrpsi
sifat nyeri yang dirasakan) nyeri dada seperti ditekan, nyeri perut seperti ditusuk
tusuk
R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) dada dan perut
S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10) 4
T = Time ( kapan keluha dirasakan dan lamanya ) nyeri dada ± 15 menit nyeri
perut ± 2 jams
Rasa ingin pusing : ( tidak ), jelaskan : pasien tidak merasa pusing
Sakit kepala : tidak
Lemas : pasien merasa lemas
Lokasi : badan/tubuh
Kejang : tidak
Mata : tidak ada penurunan penglihatan
Pendengaran : tidak ada penurunan pendengaran
Telinga berdengung : tidak, telinga pasien tidak berdengung
Kesadaran komposmentis
GCS 15 E=4 M=5 V=6
Memori saat ini : baik
Masa lalu : pasien mampu mengingat kejadian masa lampau
Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak
Reaksi pupil kiri kanan : isokor
Penampilan umum tampak kesakitan : ya
Menjaga area sakit : pada area dada dan perut
Respon emosianal : pasien tampak cemas
Keamanan :
Alergi : pasien tidak alergi
Obat obatan : pasien tidak alergi obat obatan
Makanan : pasien alergi udang
Faktor lingkungan
Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak adariwayat penyakit hubungan seksual
Riwayat transfusi darah : tidak ada
Riwayat cedera : tidak ada riwayat cedera
Riwayat kejang : pasien tidak memiliki riwayat kejang
Pemeriksaan diagnostik
Tanggal 10/11/2018
Jenis pemeriksaan
Hematologi Hasil satuan nilai rujukan
Hemoglobin/hb 6,7 g% 11,4-15,1
Leukosit 15300 /ul 4000-11000
Trombosit 374000 juta/ul 150000-450000
Hematokrit/pcv 22,3 % 36-45
Imunologi serulogi
TSH 0,6 0,4-4,2
Kimia klinik
Karbohidrat
Glukosa sewaktu 107 mg/dl <140
Tanggal 20-11-2018
Hemoglobin/HB 10,2 g% 11,4-15,1
Foto thoraks senin sabtu, 17 November 2018
-Kesan
-Bronchopneumonia bilateral

USG Abdomen jumat 16 November 2018


Kesan :
-Multiple nodul kedua lobus hepar sugestive tumor metastasis hepar (primer)
-Lymphadenopathy paraaorta abdominalis
-Asites
-Argan intraabdomen lainnya dalam batas normal
Penatalaksanaan medis
1. RL 20 tpm indikasi untuk kekurangan cairan
2. Ranitidine 2x1 amp/iv indikasi : tukak lambung
3. Furosemid 40 mg/po indikasi : udem karena gangguan jantung, sirosis hati,
gangguan ginjal, mengeluarkan cairan dari tubuh melalu urine
4. Spironolakton 25 mg/po indikasi : keadaan udema
5. Curcuma 3x1/po indikasi : suplemen menambah nafsu makan
6. Cefixine 100 mg 2x1/po indikasi : infeksi yang disebabkan mikroorganisme
yang sensitif, bronkhitis akut dan kronik
7. Ambroxol 30 mg 3x1/po indikasi : penyakit sal nafas akut dan kronik yang
disertai eksresi bronchial yang abnormal bronkhitis kronis, sebagai sekretolitik
yang dapat mempermudah pengeluaran sekret yang kental dan lengket di
dalam sel pernafasan
8. Nacl 14 tm indikasi mengganti cairan tubuh
9. Ketorolac 3% I amp indikasi nyeri akut derajat sedang-berat ±
10. Bisoprol 2,5 mg indikasi hipertensi, sebagai terapi tunggal atau kombinassi
dengan antihipertensi
11. Sucralfat 3x1 cth/po indikasi : obat asam lambung
12. Asam mefenamat 3x1 gr/iv indikasi mengurangi sakit kepala, trauma, nyeri
13. Omeparazole 1x40 mg/iv indikasi : tukak lambung, nyeri ulu hati
14. Ceftriaxone 2x1/iv indikasi : mencegah terjadinya infeksi
15. Propanol 3x10 indikasi : nyeri dada, menurunkan tekanan darah, mencegah
stroke, serangan jantung dan masalah ginjal
Identifikasi data
Data subjektif
1. Pasien mengatakan mengeluh nyeri dada
2. Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut
3. Skala nyeri dada 4
4. Skala nyeri perut 4
5. Pasien mengatakan nyeri dada seperti ditekan
6. Pasien mengatakan nyeri perut seperti ditusuk-tusuk
7. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
8. Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan ± 15 menit
9. Pasien mengatakan nyeri perut ± 2 jam
10. Pasien mengatakan nyeri bertambah saat beraktivitas
11. Pasien mengatakan merasa lemas
12. Pasien mengatakan jika beraktivitas mudah merasa lelah dan sesak
Data objektif
1. Tanda tanda vital : tekanan darah 120/80 mmhg, frekuensi nadi 80 kali/menit,
frekuensi pernafasan 20 kali/menit, suhu badan 36,5c
2. Pasien tampak meringis
3. Pasien tampak lemah
4. Pasien tampak menjaga area yang sakit
5. Pasien tampak gelisah
6. Pasien sudah dilakukan transfusi darah 2 bag tanggal 17, 18 November 2018
7. Hasil pemeriksaan labolatorium 16 November 2018 Hb 6,79%
8. Hasil foto thoraks kesan bronchopneumonia bilateral
9. Hasil USG abdomen kesan :
- multiple nodul kedua lobus hepar sugestive tumor metastase hepar
- lymphadenopathy paraaorta abdominalis
- asites
- organ intra abdomen lainnya dalam batas normal
10. Hasil pemeriksaan labolatorium tanggal 16 November 2018 leukosit 15.300/ul
11. Hematokrit/pcv 22,3 %
12. Imunologi serulogi TSH 0,6
13. EKG dengan kesan sinus tachicardia
14. Akral dingin
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut (D.0077)
kategori : psikologis
subkategori : nyeri dan kenyamanan
Data subjektif
1. Pasien mengatakan mengeluh nyeri dada
2. Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut
3. Skala nyeri dada 4
4. Skala nyeri perut 4
5. Pasien mengatakan nyeri dada seperti ditekan
6. Pasien mengatakan nyeri perut seperti ditusuk-tusuk
7. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
8. Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan ± 15 menit
9. Pasien mengatakan nyeri perut ± 2 jam
10. Pasien mengatakan jika beraktivitas mudah merasa lelah dan sesak
Data Objektif
1. Tanda tanda vital : tekanan darah 120/80 mmhg, frekuensi nadi 80 kali/menit,
frekuensi pernafasan 20 kali/menit, suhu badan 36,5c
2. Pasien tampak meringis
3. Pasien tampak menjaga area yang sakit
2. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : nutrisi dan cairan
Data Subjektif :
1. Pasien mengatakan merasa lemas
2. Pasien mengatakan jika beraktivitas mudah merasa lelah dan sesak
Data Objektif :
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien sudah dilakukan transfusi darah 2 bag tanggal 17, 18 November 2018
3. Hasil pemeriksaan labolatorium 16 November 2018 Hb 6,79%
4. Hematokrit/pcv 22,3 %
5. Akral dingin
3. Risiko ketidakseimbangan cairan (D.0036)
kategori : Fisiologis
subkategori : Nutrisi/cairan
Data Subjektif
1. pasien mengatakan jika beraktivitas mudah merasa lelah dan sesak
Data Objektif
1. Hasil USG abdomen kesan asites

4. Intoleran Aktivitas (D.0056)


kategori : Fisiologis
subkategori : aktivitas/istirahat
Data subjektif :
1. Pasien mengatakan lemas
2. pasien menagatakan jika beraktivitas mudah merasa lelah dan sesak
Data Objektif
1. Pasien tampak lemah
2. EKG dengan kesan sinus tachikardi
1. Nyeri akut
Noc
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan masalah
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
NIC
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durassi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi dan
interpersonal)
3. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi
4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
5. Tingkatkan istirahat
2. Perfusi perifer tidak efektif
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan masalah
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan status sirkulassi yang ditandai dengan :
1) Tekanan sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
2) Tidak ada ortastik hipertensi
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan
1) Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
2) Memproses informasi
3) Membuat keputusan dengan benar
NIC
1. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
2. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
3. Monitor kemampuan BAB
4. Kolaborasi pemberian transfusi darah
5. Kolaborasi pemberian analgetik
3. Risiko ketidakseimbangan cairan
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan masalah
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1) Terbebas dari kelelahan, kecemasan, atau kebingungan
NIC
1) Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (asites)
2) Kaji lokasi dan luas edema
3) Kolaborasi pemberian diuretic sesuai intruksi
4) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
4. Intoleran aktivitas
Noc
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan masalah
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1. Berpartisipsi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darahh
nadi dan pernafasan
2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLS) secara mandiri
3. Level kelemahan
4. Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat
5. Sirkulasi status baik
6. Status respirasi pertukaran gas dan ventilasi adekuat
Nic
1. Bantu klien untuk mngidentifikasi aktivitas yang mampu dlakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi, dan sosial
3. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang sesuai
4. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
5. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
6. Monitor respon fisik emosi sosial dan spiritual