I DENGAN CHF + HIPERTIROID + KOLIK ABDOMEN + ANEMIA GRAVIS + TUMOR METASTASE HEPAR + BRONCHOPNEUMONIA BILATERAL DI RUANGAN INTERNA RSUD PROF. DR. H. ALOE SABOE KOTA GORONTALO
Oleh : Sutriyani Sudirman
I. DATA UMUM Identitas Klien Nama : Ny. I Umur : 36 tahun Tempat /Tanggal Lahir : Gorontalo, 19-04-1982 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku : Gorontalo Pendidikan : S1 Alamat : Kel Tapa Kecamatan Sipatana Dx. Medis : CHF + hipertiroid + kolik abdomen + anemia gravis + tumor metastase hepar + bronchopneumonia bilateral Ruangan : Interna Tanggal masuk RS : 16-11-2018 Golongan Darah :O Sumber info : Pasien Dan Keluarga Identitas Keluarga Terdekat Nama : Ny. HR Alamat : Kel Tapa Kecamatan Sipatana Pendidikan : S1 II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI Status kesehatan Saat Ini : Alasan masuk Rumah Sakit. Keluhan Utama : Nyeri Riwayat Keluhan Utama : pada saat dilakukan pegkajian tanggal 19 November 2018, pasien mengeluh lemas ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan sesak nafas saat beraktifitas, nyeri dada dirasakan 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan seperti ditekan, dengan skala 4 dirasakan saat beraktivitas lebih, nyeri hilang timbul ± 15 menit. Pasien mengeluh sakit perut sebelah kanan dengan skala nyeri 4 nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan selama ± 2 jam. Dirasakan saat beraktivitas dan istirahat. Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan BAB hitam dan muntah. Factor pencetus : saat beraktivitas Lamanya Keluhan : ± 15 menit Timbul keluhan : mendadak Factor yang memperberat : saat beraktivitas Status Kesehatan Masa Lalu : Gagal ginjal Kecelakaan : pasien pernah mengalami kecelakaan 3 bulan yang lalu, pasien mengatakan dada dan perut terbentur Pernah dirawat : Penyakit : batu ginjal Tanggal : 26 Oktober 2018-3 November 2018 Riwayat Operasi : pasien tidak ada riwayat operasi Riwayat Penyakit Keluarga : hipertensi, asam urat, radang paru-paru. III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN Persepsi pasien tentang kesehatan diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya: pasien mengetahui tentang penyekitnya Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat : pasien sering mengkonsumsi mie instant 2 bungkus 1 kali makan Pemeriksaan kesehtan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi : pasien tidak melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala. 3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan Yang dilakukan bila sakit : pergi berobat ke puskesmas dan rumah sakit Kemana pasien berobat bila sakit : puskesmas dan rumah sakit Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alkohol/ kopi/ kebiasaan olahraga) : Kebiasaan olahraga, Jenis : pasien tidak memiliki kebiasaan merokok atau mengkonsumsi alkohol obat tradisional : 1. Kunyit diparut + dicampur dengan air panas dengan dosis 1 kali/hari, pasien mengatakan nyeri dada berkurang Asuransi / jaminan kesehatan : BPJS 2. Nutrisi, cairan dan metabolik a. Gejala (Subjective) Diit biasa (Tipe) : jumlah makan perhari: 3 kali sehari Pola Diit : pasien mengatakan mempunyai selera makan yang baik Makan Terakhir :pada saat pagi hari Nafsu/selera makan : baik Mual : tidak Muntah : tidak Nyeri ulu hati : tidak Alergi makanan : ya, udang Masalah Mengunyah/menelan : tidak ada masalah dalam mengunyah dan menelan Pola minum / cairan : baik Jumlah minum : ± 1500 mil jenis : air Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan dari bulan juli sampai bulan oktober 64-59 kg b. Tanda (objective) Suhu tubuh : 36,5°C Diaforesis : tidak ada Berat badan : 53 Kg Tinggi badan : 169 cm IMT : 18,53 ideal Turgor kulit : baik Tonus Otot : baik Edema : tidak ada Asites : ya, terdapat asites pada perut Integritas kulit perut : tidak ada lingkar abdomen : 77 cm Distensi vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis Hernia/Massa : tidak ada Bau mulut/halitosis : tidak ada Kondisi mulut, gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : bersih 3. Pernapasan, aktifitas dan latihan pernapasan Gejala (Subjektif) Dispnea : tidak Penggunaan alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan Tanda (Objektif) Pernapasan : Frekuensi : 20 kali/menit Simetris : kiri dan kanan Penggunaan otot bantu pernapasan : tidak ada penggunaaan otot bantu pernafasan Nafas cuping hidung : tidak ada nafas cuping hidung Batuk : ya Auskultasi bunyi nafas: wheezing Perkusi : sonor Sianosis : tidak ada sianosis 4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan Gejala (Subjektif) Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan membatasi aktivitas Kesulitan / keluhan dalam aktifitas : Pergerakan tubuh: bebas, pasien mengatakan jika lama beraktivitas cepat merasa lelah dan sesak Kemampuan merubah posisi : mandiri Perawatan diri : mandiri Toileting (BAK/BAB) : mandiri Jelaskan pasien mampu ke toilet sendiri Keluhan sesak nafas setelah aktifitas :pasien mengatakan akan merasakan sesak saat beraktivitas lebih Mudah merasa kelelahan : ya jelaskan : pasien mudah merasa lelah Toleransi terhadap aktifitas : pasien membatasi aktivitas karena mudah lemas dan sesak Tanda Objektif 1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien jarang beraktivitas 2) Status mental : pasien tidak menarik diri 3) Tampilan Umum : Tampak lemah : pasien tampak lemah Kerapian berpakaian : rapi 4) Pengkajian Neuromuskuler : Massa/tonus otot : Kekuatan otot : 5555 5555 55555555 Deformitas : tidak ada deformitas Postur : 5) Bau badan : tidak ada bau badan 6) Kondisi kulit kepala : bersih 7) Kebersihan kuku : bersih 6. Sirkulasi Gejala (Subjektif) Riwayat hipertensi atau masalah jantung : pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi Riwayat edema pada kaki : tidak ada Penyembuhan lambat : tidak Rasa kesemutan : tidak Nyeri dada : ya b. Tanda (Objektif) Tekanan darah : 120/80 mmhg Mean Arteri Pressure/tekanan nadi :93 mmhg Bunyi jantung : iregular Frekuensi : 80 kali/menit Ekstremitas : suhu : 36,5°c Pengisian kapiler : < 2 detik Membran Mukosa : lembab Bibir :nampak lembab Konjungtiva : ananemis Bibir : lembab Sklera : ikterik Neurosensori dan Kognitif Gejala (Subjektif) Adanya Nyeri : ada P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri) pada saat pasien beraktivitas Q = Qualitas / Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirrasakan serta deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan) nyeri dada seperti ditekan, nyeri perut seperti ditusuk tusuk R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) dada dan perut S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10) 4 T = Time ( kapan keluha dirasakan dan lamanya ) nyeri dada ± 15 menit nyeri perut ± 2 jams Rasa ingin pusing : ( tidak ), jelaskan : pasien tidak merasa pusing Sakit kepala : tidak Lemas : pasien merasa lemas Lokasi : badan/tubuh Kejang : tidak Mata : tidak ada penurunan penglihatan Pendengaran : tidak ada penurunan pendengaran Telinga berdengung : tidak, telinga pasien tidak berdengung Kesadaran komposmentis GCS 15 E=4 M=5 V=6 Memori saat ini : baik Masa lalu : pasien mampu mengingat kejadian masa lampau Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak Reaksi pupil kiri kanan : isokor Penampilan umum tampak kesakitan : ya Menjaga area sakit : pada area dada dan perut Respon emosianal : pasien tampak cemas Keamanan : Alergi : pasien tidak alergi Obat obatan : pasien tidak alergi obat obatan Makanan : pasien alergi udang Faktor lingkungan Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak adariwayat penyakit hubungan seksual Riwayat transfusi darah : tidak ada Riwayat cedera : tidak ada riwayat cedera Riwayat kejang : pasien tidak memiliki riwayat kejang Pemeriksaan diagnostik Tanggal 10/11/2018 Jenis pemeriksaan Hematologi Hasil satuan nilai rujukan Hemoglobin/hb 6,7 g% 11,4-15,1 Leukosit 15300 /ul 4000-11000 Trombosit 374000 juta/ul 150000-450000 Hematokrit/pcv 22,3 % 36-45 Imunologi serulogi TSH 0,6 0,4-4,2 Kimia klinik Karbohidrat Glukosa sewaktu 107 mg/dl <140 Tanggal 20-11-2018 Hemoglobin/HB 10,2 g% 11,4-15,1 Foto thoraks senin sabtu, 17 November 2018 -Kesan -Bronchopneumonia bilateral
USG Abdomen jumat 16 November 2018
Kesan : -Multiple nodul kedua lobus hepar sugestive tumor metastasis hepar (primer) -Lymphadenopathy paraaorta abdominalis -Asites -Argan intraabdomen lainnya dalam batas normal Penatalaksanaan medis 1. RL 20 tpm indikasi untuk kekurangan cairan 2. Ranitidine 2x1 amp/iv indikasi : tukak lambung 3. Furosemid 40 mg/po indikasi : udem karena gangguan jantung, sirosis hati, gangguan ginjal, mengeluarkan cairan dari tubuh melalu urine 4. Spironolakton 25 mg/po indikasi : keadaan udema 5. Curcuma 3x1/po indikasi : suplemen menambah nafsu makan 6. Cefixine 100 mg 2x1/po indikasi : infeksi yang disebabkan mikroorganisme yang sensitif, bronkhitis akut dan kronik 7. Ambroxol 30 mg 3x1/po indikasi : penyakit sal nafas akut dan kronik yang disertai eksresi bronchial yang abnormal bronkhitis kronis, sebagai sekretolitik yang dapat mempermudah pengeluaran sekret yang kental dan lengket di dalam sel pernafasan 8. Nacl 14 tm indikasi mengganti cairan tubuh 9. Ketorolac 3% I amp indikasi nyeri akut derajat sedang-berat ± 10. Bisoprol 2,5 mg indikasi hipertensi, sebagai terapi tunggal atau kombinassi dengan antihipertensi 11. Sucralfat 3x1 cth/po indikasi : obat asam lambung 12. Asam mefenamat 3x1 gr/iv indikasi mengurangi sakit kepala, trauma, nyeri 13. Omeparazole 1x40 mg/iv indikasi : tukak lambung, nyeri ulu hati 14. Ceftriaxone 2x1/iv indikasi : mencegah terjadinya infeksi 15. Propanol 3x10 indikasi : nyeri dada, menurunkan tekanan darah, mencegah stroke, serangan jantung dan masalah ginjal Identifikasi data Data subjektif 1. Pasien mengatakan mengeluh nyeri dada 2. Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut 3. Skala nyeri dada 4 4. Skala nyeri perut 4 5. Pasien mengatakan nyeri dada seperti ditekan 6. Pasien mengatakan nyeri perut seperti ditusuk-tusuk 7. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul 8. Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan ± 15 menit 9. Pasien mengatakan nyeri perut ± 2 jam 10. Pasien mengatakan nyeri bertambah saat beraktivitas 11. Pasien mengatakan merasa lemas 12. Pasien mengatakan jika beraktivitas mudah merasa lelah dan sesak Data objektif 1. Tanda tanda vital : tekanan darah 120/80 mmhg, frekuensi nadi 80 kali/menit, frekuensi pernafasan 20 kali/menit, suhu badan 36,5c 2. Pasien tampak meringis 3. Pasien tampak lemah 4. Pasien tampak menjaga area yang sakit 5. Pasien tampak gelisah 6. Pasien sudah dilakukan transfusi darah 2 bag tanggal 17, 18 November 2018 7. Hasil pemeriksaan labolatorium 16 November 2018 Hb 6,79% 8. Hasil foto thoraks kesan bronchopneumonia bilateral 9. Hasil USG abdomen kesan : - multiple nodul kedua lobus hepar sugestive tumor metastase hepar - lymphadenopathy paraaorta abdominalis - asites - organ intra abdomen lainnya dalam batas normal 10. Hasil pemeriksaan labolatorium tanggal 16 November 2018 leukosit 15.300/ul 11. Hematokrit/pcv 22,3 % 12. Imunologi serulogi TSH 0,6 13. EKG dengan kesan sinus tachicardia 14. Akral dingin Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut (D.0077) kategori : psikologis subkategori : nyeri dan kenyamanan Data subjektif 1. Pasien mengatakan mengeluh nyeri dada 2. Pasien mengatakan mengeluh nyeri perut 3. Skala nyeri dada 4 4. Skala nyeri perut 4 5. Pasien mengatakan nyeri dada seperti ditekan 6. Pasien mengatakan nyeri perut seperti ditusuk-tusuk 7. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul 8. Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan ± 15 menit 9. Pasien mengatakan nyeri perut ± 2 jam 10. Pasien mengatakan jika beraktivitas mudah merasa lelah dan sesak Data Objektif 1. Tanda tanda vital : tekanan darah 120/80 mmhg, frekuensi nadi 80 kali/menit, frekuensi pernafasan 20 kali/menit, suhu badan 36,5c 2. Pasien tampak meringis 3. Pasien tampak menjaga area yang sakit 2. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) Kategori : Fisiologis Subkategori : nutrisi dan cairan Data Subjektif : 1. Pasien mengatakan merasa lemas 2. Pasien mengatakan jika beraktivitas mudah merasa lelah dan sesak Data Objektif : 1. Pasien tampak lemah 2. Pasien sudah dilakukan transfusi darah 2 bag tanggal 17, 18 November 2018 3. Hasil pemeriksaan labolatorium 16 November 2018 Hb 6,79% 4. Hematokrit/pcv 22,3 % 5. Akral dingin 3. Risiko ketidakseimbangan cairan (D.0036) kategori : Fisiologis subkategori : Nutrisi/cairan Data Subjektif 1. pasien mengatakan jika beraktivitas mudah merasa lelah dan sesak Data Objektif 1. Hasil USG abdomen kesan asites
4. Intoleran Aktivitas (D.0056)
kategori : Fisiologis subkategori : aktivitas/istirahat Data subjektif : 1. Pasien mengatakan lemas 2. pasien menagatakan jika beraktivitas mudah merasa lelah dan sesak Data Objektif 1. Pasien tampak lemah 2. EKG dengan kesan sinus tachikardi 1. Nyeri akut Noc Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang NIC 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durassi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi dan interpersonal) 3. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi 4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 5. Tingkatkan istirahat 2. Perfusi perifer tidak efektif NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan status sirkulassi yang ditandai dengan : 1) Tekanan sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 2) Tidak ada ortastik hipertensi Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan 1) Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi 2) Memproses informasi 3) Membuat keputusan dengan benar NIC 1. Gunakan sarung tangan untuk proteksi 2. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 3. Monitor kemampuan BAB 4. Kolaborasi pemberian transfusi darah 5. Kolaborasi pemberian analgetik 3. Risiko ketidakseimbangan cairan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1) Terbebas dari kelelahan, kecemasan, atau kebingungan NIC 1) Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (asites) 2) Kaji lokasi dan luas edema 3) Kolaborasi pemberian diuretic sesuai intruksi 4) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk 4. Intoleran aktivitas Noc Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Berpartisipsi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darahh nadi dan pernafasan 2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLS) secara mandiri 3. Level kelemahan 4. Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat 5. Sirkulasi status baik 6. Status respirasi pertukaran gas dan ventilasi adekuat Nic 1. Bantu klien untuk mngidentifikasi aktivitas yang mampu dlakukan 2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan sosial 3. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang sesuai 4. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 5. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 6. Monitor respon fisik emosi sosial dan spiritual