Anda di halaman 1dari 46

PARAPLEGIA UMN

Oleh :
Cut Farah Farhani

Pembimbing : dr.Farida, Sp.S(K)

Bagian/SMF Neurologi
FK Unsyiah/RSUD dr.Zainoel Abidin
2018
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama : Ny. T
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Matang Jurong
Suku : Aceh
Pekerjaan : IRT
No CM : 1-19-05-10
Tanggal Masuk : 09 November 2018
Tanggal Periksa : 21 November 2018
ANAMNESIS (AUTO DAN ALLOANAMNESA)
Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak bawah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak bawah sejak 8
bulan sebelum masuk rumah sakit, yang secara perlahan memberat dalam
7 bulan terakhir ini. Awalnya pasien mengeluhkan kebas,nyeri dan terasa
seperti ditusuk-tusuk pada jari-jari kaki kiri dan kanan yang menjalar ke
paha, semakin lama semakin naik hingga akhirnya sebatas pusar.
Kemudian pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat berjalan bahkan
menggerakkan kedua kaki nya setelah mengalami gejala tersebut. Pasien
mengatakan setelah tidak dapat menggerakkan kedua kaki nya, ia juga
tidak merasakan rasa dan sentuhan pada kedua kaki hingga sebatas
pusar. Pasien mengaku terkadang BAK dan BAB keluar sendiri tanpa
disadari oleh pasien sejak 7 bulan ini. Nyeri punggung dikeluhkan oleh
pasien nyeri pertama kali dirasakan lebih kurang 1 tahun yang lalu, nyeri
dirasakan terus menerus dan sedikit berkurang dengan berbaring serta
bertambah berat jika pasien duduk dan berdiri sehingga menyebabkan
pasien sulit untuk duduk dan berjalan. Menurut pengakuan pasien, keluhan
ini belum diobati sama sekali, pasien hanya berbaring untuk mengurangi
nyeri. Penurunan nafsu makan diakui oleh pasien diikuti oleh adanya
penurunan berat badan. Riwayat jatuh dan penurunan kesadaran
disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama. Riwayat
trauma sebelumnya disangkal. Riwayat adanya
benjolan ataupun tumor disangkal. Riwayat stroke
sebelumnya disangkal. Darah tinggi tidak ada.
Diabetes Mellitus tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Keluarga tidak ada mengeluhkan keluhan yang sama.
Riwayat tumor disangkal. Riwayat stroke disangkal.
Darah tinggi tidak ada. Diabetes Mellitus tidak ada.
Riwayat Penggunaan Obat
Tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Pekerjaan :


Pasien seorang ibu rumah tangga, sehari-hari pasien
hanya berkerja mengurusi rumah saja dan jarang
mengangkat beban yang berat.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/ menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 0C

Keadaan Gizi : Normoweight

Kepala : Normocephali
Rambut : Rambut berwarna putih, sukar dicabut
Mata : Konjungtiva palpebra inferior dextra sinistra anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
T/H/M : Dalam batas normal
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, TVJ R-2cm H2O
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 1 cm kearah medial
Perkusi : atas : batas jantung atas pada ICS II linea midclavikularis sinistra
Ka: batas jantung kanan linea parasternalis dextra
Ki : batas jantung kiri pada ICS V linea midclavilkularis sinistra
Auskultasi : BJ 1> BJ 2 di apex, reguler, tidak terdengar bising

Thorax anterior:
Inspeksi : Simetris statis-dinamis, spider naevi (-), retraksi intercostal (-), ginekomastia (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Sf kanan = Sf kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler pada kedua lapangan paru, ronkhi dan wheezing tidak
ada
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen:
Inspeksi : Simetris, tidak distensi
Auskultasi : Bunyi peristaltik terdengar
Palpasi : H/L/R tidak teraba, nyeri tekan pada ulu hati tidak ada
Perkusi : Timpani

Ekstremitas:
- Superior : Edema (-/-), pucat (-/-), atrofi (-/-)
- Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-), atrofi (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologis
GCS : E4 M6 V5
Pupil : bulat, Isokor (3 mm/3 mm),
Reflek Cahaya Langsung : (+/+)
Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+/+)
Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk(-)
Laseque : Negatif
Kernig : Negatif
Kaku Kuduk : Negatif
Brudzinski I : Negatif
Brudzinski II : Negatif
PEMERIKSAAN FISIK NERVUS KRANIALIS
Kelompok Sensoris:
Normal
1. Nervus I (fungsi penciuman)
2. Nervus II Normal
-Tajam penglihatan Normal
-Lapangan pandang Tidak dilakukan
-Fundus okuli Normal
-Pengenalan warna Normal
3. Nervus V (fungsi sensasi wajah) Normal
4. Nervus VII (fungsi pengecapan 2/3 anterior lidah)
5.Nervus VIII (fungsi pendengaran dan keseimbangan) Tidak dilakukan
6. Nervus IX (pengecapan 1/3 posterior lidah)
Normal
Nervus III (otonom) Kanan Kiri
3 mm 3 mm
1. Ukuran pupil
bulat bulat
2. Bentuk pupil
+ +
3. Refleks cahaya langsung
+ +
4. Refleks cahaya tidak langsung
5. Nistagmus
- -
6. Strabismus
- -
7. Eksoftalmus
- -
8. Pandangan ganda
Tidak ada Tidak ada

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler) Kanan Kiri


Pergerakan bola mata :
1. Lateral
2. Atas
Normal Normal
3. Bawah
4. Medial
5. Diplopia
KELOMPOK MOTORIK:
Nervus V (fungsi motorik)
Membuka mulut Normal
Menggigit dan mengunyah Normal
Nervus VII (fungsi motorik) Kanan Kiri
1. Mengerutkan dahi
2. Menutup mata
Normal Normal
3. Menggembungkan pipi
4. Memperlihatkan gigi
5. Sudut bibir
Nervus IX & X (fungsi motorik)
Bicara Normal
Menelan Normal
Nervus XI (fungsi motorik)
1. Mengangkat bahu Tidak bisa Normal
2. Memutar kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus XII (fungsi motorik)
1. Artikulasi lingualis
Normal
2. Menjulurkan lidah
3. Disartria
ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH
Motorik Motorik Klonus
Pergerakan : (+/+) Pergerakan : (-/-) Paha : sdn
Kaki : sdn
Kekuatan: 5555/5555 Kekuatan : 1111/0000
Tonus : N/N Tonus : ↓/- Sensibilitas
Atrofi : -/- Atrofi : -/- Hipoestesi setinggi
segmental
Gerakan Involunter : -/- Gerakan Involunter : -/-
Med.spin Thoracal X
Sensibilitas Refleks Fisiologis
Rasa suhu : N/N Patella : (+/+)
Rasa nyeri : N/N Achilles : (+/+)
Rasa raba : N/N Reflek Patologis
Refleks Fisiologis Babinski : (+/+)
Biceps : (+/+) Chaddok : (-/-)
Triceps : (+/+) Gordon : (+/+)
Oppenheim : (-/-)
Tromner : (-/-)
Hoffman : (-/-)
Gerakan Involunter Koordinasi dan Keseimbangan
Tremor : Cara berjalan : tidak dilakukan
Ekstremitas Atas (-/-), Ekstremitas bawah (-/-) Romberg test : tidak dilakukan

Chorea : Tes Finger to finger : Normal

Ekstremitas Atas (-/-), Ekstremitas bawah (-/-) Tes finger to nose : Normal

Atetosis : Pronasi-supinasi : Normal

Ekstremitas Atas (-/-), Ekstremitas bawah (-/-)


Myocloni :
Ekstremitas Atas (-/-), Ekstremitas bawah (-/-)
Spasme :
Ekstremitas Atas (-/-), Ekstremitas bawah (-/-)
Fungsi Vegetatif
Miksi : Inkontinensia uri
Defekasi : Inkontinensia alvi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Neutrofil Batang 0 2-6 %
Jenis Tanggal Nilai
Satuan
Pemeriksaan 09-11-2018 Rujukan

Neutrofil
91 50-70 %
Segmen
Hemoglobin 9,7 14,0-17,0 g/dL

Hemotokrit 29 45-55 % Limfosit 6 20-40 %

Eritrosit 3,6 4,7-6,1 103 /mm3


Leukosit 13,8 4,5-10,5 103 /mm3 Monosit 3 2-8 %

Trombosit 305 150-450 103 /mm3


Natrium (Na) 140 132-146 mmol/L
MCV 80 80-100 fL

MCH 27 27-31 Pg Kalium (K) 4,0 3,7-5,4 mmol/L

MCHC 33 32-36 % Klorida (Cl) 94 98-106 mmol/L

RDW 15,5 11,5-14,5 %


GDP 229 60-110 mg/dL
MPV 9,3 7,2-11,1 fL

PDW 10,5 fL Ureum 28 13-43 mg/dL

Eosinofil 0 0-6 %
Kreatinin 0,35 0,51-0,95 mg/dL
Basofil 0 0-2 %
RO THORAX
Kesimpulan:
Cor dan Pulmo normal
Metastasis tulang
MRI
MRI Medulla Spinalis Tanpa Kontras
Pendesakan dan penyempitan medula spinalis di cervical dan thoracalis serta lumbosacralis
Central canal stenosis multiple dengan pendesakan cauda equina dan penyempitan
canalis spinalis
Hambatan LCS multiple
MRI Vertebra Cervicalis Tanpa Kontras
Destruksi dan kompresi di vertebra cervical 6-7 dengan suspect proses metastasis di C2,6,7
serta soft tissue massa disekitar cervical 6,7
MRI Vertebra Thoracalis Tanpa Kontras
Suspect proses metastasis di vertebra thoracalis
MRI Vertebra Lumbosacralis Tanpa Kontras
Suspect proses metastasis di vertebra lumbalis dan sacralis multiple dengan destruksi serta
soft tissue massa di paravertebra lumbalis serta sacralis.
DD/ Spondylitis TB
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Paraplegi UMN + Hipotensi setinggi
segmental medulla spinalis thorakal X +
Inkontinensia uri et alvi
Diagnosis Topis : Medulla spinalis torakal X
Diagnosis Etiologis : Metastasis proses DD/ spondilitis TB
Diagnosis Patologis : Kompresi medula spinalis, edema
Diagnosis Sekunder : DM tipe 2
TERAPI
Suportif
IVFD RL 20gtt/i
Medikamentosa
Anti edema vasogenik : Deksametason 10mg iv bolus, kemudian
dilanjutkan deksametason 5mg tiap 4jam.
Atasi nyeri dengan NSAID : Paracetamol
Radioterapi/Kemoterapi
Rehabilitatif : fisioterapi pasif dan aktif
PLANNING & PROGNOSIS

Planning Prognosis
Observasi tanda-tanda vital dan Quo ad vitam : dubia ad bonam
perbaikan klinis
Quo ad functionam : dubia ad malam
Tumor marker :
 Cancer antigen 125
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
 Cancer antigen 15-3
 Cancer antigen 19-9
 Carsinoembryonic antigen (CEA)
 Human Chorionic Gonadotropin (HCG)
 Alpha Fetoprotein (AFP)
PEMBAHASAN
PEMBAHASAN

Traktus
Kortikospinal
Piramidal
UMN Traktus
Kortikobulbar
Neuromuskular Extrapiramidal
LMN
Medula Spinalis terdiri atas :
• Traktus Ascenden
membawa informasi di tubuh menuju
ke otak seperti rangsang raba, suhu,
nyeri dan gerak posisi

• Traktus Descenden
membawa informasi dari otak ke
anggota gerak dan mengontrol fungsi
tubuh
PEMBAHASAN

Wanita 58 tahun Kelemahan kedua tungkai (paraparese)


Keluhan : kelemahan anggota gerak Paraplegia inferior adalah paralisis
bawah bagian bawah tubuh termasuk tungkai.
Penyebab
• Spinal cord injury
• Spondylitis TB
• Genetic disorder
• Congenital
• Infection, autoimmune
• Syrinx
• Tumor
PEMBAHASAN

Tumor medulla spinalis


• Pr = Lk
• Usia 30-50 tahun

25% Segmen Servical


55% Segmen Thoracal
20% Segmen Lumbosacral

Sel Tumor Primer menyebar ke


Spinal melalui
• Sistem vena
• Sistem Arteri dan Limfatik
PEMBAHASAN

Somestesia :
perasaan yang dirasa oleh bagian tubuh
baik kulit, jaringan ikat, tulang maupun
otot

• Eksteroseptif : Rasa nyeri, suhu dan


Kelemahan anggota gerak bawah
sejak 8 bulan SMRS, memberat raba
dalam 7 bulan terakhir • Proprioseptif : Rasa nyeri dalam, rasa
Kebas pada kaki mulai ujung kaki getar, rasa tekan, rasa gerak
hingga paha. • Luhur : diskriminatif & demensional
PEMBAHASAN
GANGGUAN MOTORIK
Parese UMN lesi terdapat supranuklear thd segmen medula spinalis
lumbosakral (L2-S2).
Parese LMN lesi setinggi segmen medula spinalis L2-S2 atau lesi infra nuklear
Tetraparese UMN lesi terdapat supranuklear terhadap segmen medula spinalis
servikal IV
Tetraparese ekst.superior LMN, ekst. Inferior UMN
GANGGUAN SENSIBILITAS
Gangguan Eksteroseptif
Gangguan Proprioseptif
• Gang Sensibilitas Segmental • Lipatan paha : lesi medulla spinalis L1
• Pusar : Lesi medulla spinalis Thoracal 10
• Papila Mammae : Lesi medulla spinalis Th 4
• Saddle Anestesia : Lesi pada konus
• Gang Sensibilitas Radikuler • Gangguan Sensibilitas sesuai dengan radiks posterior
• Gang Sensibilitas Perifer • Glove/Stocking Anesthesia
PEMBAHASAN

Kelainan Traktu Piramidalis


Hemisfer Memberikan gejala-gejala
hemiparesis tipika
Setinggi Hemiparese alternus
batang otak
Setinggi Tetra/Paraparese
Medulla
Spinalis
PEMBAHASAN
Nervus Spinalis
Servikal Pergerakan dan perabaan
lengan, leher, dan anggota
tubuh bagian atas
Thorakal Mempersarafi tubuh dan
perut
Lumbosak Mempersarafi tungkai,
ral kandung kemih, usus dan
genitalia

Kebas hingga hilang rasa hingga


setinggi pusar, berkaitan dengan
lesi di saraf thorakalis X
PEMBAHASAN

Proses kelumpuhan disertai kebas merupakan salah satu tanda kronisitas pada keganasan

Sindrom radikuler Kompresi total medulla


unilateral dalma jangka Ditemukan sindrom spinalis atau paralisis
waktu lama brown sequard bilateral
(hilangnya sensasi fisik –
nyeri, getaran, geli,
sentuhan, panas dingin)

Penyebab paling umum paraplegia akut


- Trauma medulla spinalis (fraktur –dislokasi tulang belakang)
- Malformasi arteriovenosa
- Infark cord (oklusi arteri spinalis/segmen cabang aorta)
PEMBAHASAN

Disfungsi otonom biasanya tidak dirasakan


Pasien mengaku terkadang tidak
sebagai gejala tunggal namun menyertai
sadar jika pasien sudah BAB dan
BAK
dengan gejala lain seperti gejala nyeri,
kelemahan, dan defisit sensoris
PEMBAHASAN

Pemeriksaan ekstremitas inferior Parese adalah kelemahan parsial yang


- Tidak ada pergerakan kaki kiri ringan/tidak lengkap atau suatu kondisi
dan kanan yang ditandai oleh hilangnya sebagian
- Kekuatan otot 1111/0000 gerakan atau gerakan terganggu.
- Tonus dalam batas normal
Plegia adalah kelemahan
berat/kelumpuhan sebagai akibat
kerusakan sistem saraf
PEMBAHASAN

Ada keluhan nyeri punggung Nyeri radikuler dicurigai disebabkan oleh


dirasakan terus menerus dan tumor medula spinalis apabila terdapat
berkurang jika berbaring, yeri radikuler hebat dan berkepanjangan
bertambah berat jika berdiri dan yang disertai gejala traktuspiramidalis,
duduk serta lokasi nyeri radikuler diluar daerah
predileksi HNP seperti C5-7, L3-
4, L5,S1

Riwayat Diabetes Mellitus Salah satu faktor resiko neuropati diabetik


PEMBAHASAN

Paraplegi dibagi menjadi


• Tipe spastik (UMN) :
Kekakuan otot dan kejang otot disebabkan
oleh kondisi saraf tertentu

• Tipe flaksid (LMN) :


Kelemahan atau kurangnya otot yang tidak
memiliki penyebab yang jelas
PEMBAHASAN

Pemeriksaan penunjang Anemia NN menandakan terganggunya


- Anemia normokrom normositer sistem hemopoetik yang ditandai kadar
(9,7) hemoglobin yang rendah
- Leukositosis (13.800)
- Hiperglikemia (229)
Leukositosis berfungsi secara fisiologis
untuk melindungi tubuh terhadap invasi
benda asing, seperti bakteri dan virus

Hiperglikemia dapat terjadi jika


berhubungan dengan pasien ini adalah
karena penggunaan steroid dalam
jangka waktu lama
PEMBAHASAN

Diagnosis klinis
- Paraplegia tipe UMN

Paraplegia tipe UMN adalah


kelumpuhan yang bersifat
spastik atau kaku.
PEMBAHASAN

Ro Thoraks
Pemeriksaan Radiologi - Dapat menilai metastasis spinal
- Rontgen Thoraks dengan gambaran osteolitik pada
- MRI tulang belakang

MRI
- MRI dapat menampilakn keseluruhan
potongan pada tulang belakang
- Rekonstruksi horizontal dan koronal
untuk geometri tumor

CT scan
- Memberikan informasi mengenai
lokasi dan tipe tumor
PEMBAHASAN

untuk menyingkirkan diagnosa banding


Diagnosis banding
tuberkulosis seperti mantoux test/ tuberculin
- Spondilitis TB
skin test
PEMBAHASAN

Terapi Kortikosteroid (masih diperdebatkan)


- Suportif : Cairain RL Prinsip : mengurangi edema vasogenik
- Medikamentosa : akibat kompresi medulla spinalis adapun
Kortikosteroid, analgetik dosis deksametason 10-16 mg IV bolus
- Radioterapi lalu dilanjutkan 4-6 mg tiap 4 jam
- Kemoterapi
- Rehabilitasi Analgetik
Dapat diberikan morfin (jika nyeri hebat)
Diberikan berdasarkan derajat nyeri
WHO

Radioterapi
Diberikan pada lesi utama dan 1-2
korpus vertebra

Kemoterapi : sebelum/setela operasi


PEMBAHASAN

Rehabilitasi

Rehabilitasi untuk meningkatkan kualitas


hidup pasien

Korset spinal : fiksasi eksternal segmen


spinal
Tujuan : retriksi gerakan, penyejajaran
spinal, dukungan aksial badan

Terapi fisik dan okupasi : untuk pasien


dengan keterbatasan mobilisasi
KESIMPULAN

Pasien dengan kelemahan anggota gerak bawah harus


didiagnosis sedini mungkin sesuai dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Paraplegi UMN dilakukan penanganan konservatif dan
pemeberian NSIAD untuk mengurangi edema, memperbaiki
ambulasi dan mengurangi nyeri neuropati.
Prognosis pada pasien ini malam, mengingat adanya gejala
deficit neurologis yang berat, lamanya gejala dan faktor usia
yang mendekati usia 60 tahun
Perlu rehabilitasi dan konseling yang menyuruh untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien
TERIMA KASIH