QUE ES UNA EMERGENCIA

Situación de peligro que pone en riesgo la

vida de una paciente, que requiere una
acción inmediata.

Puede ocurrir repentinamente o pueden

desarrollarse como una complicación que no
se trata, o monitorea adecuadamente
Qué es una Urgencia

La O.M.S. la Urgencia es la aparición fortuita en

cualquier lugar o actividad de un problema de
causa diversa y gravedad variable que genera
necesidad inminente de atención, por parte del
sujeto que lo sufre o de su familia.

Según la Asociación Médica Americana (A.M.A.)

Urgencia es toda aquella condición que, en opinión
del paciente, su familia, o quien quiera que asuma
la responsabilidad de la demanda, requiere una
asistencia sanitaria inmediata.
 MORTALIDAD MATERNA

La muerte materna es una tragedia humana, una

injusticia social y una violación del derecho a la
vida.

Se debe destacar que la muerte materna, a su

vez, se relaciona con graves consecuencias para
la familia y la comunidad. Se asocia con
abandono infantil, desnutrición, violencia y falta
de desarrollo social familiar y comunitario lo que
conlleva a altos costos sanitarios y sociales, siendo
una grave amenaza para el desarrollo de la
comunidad y el país.
La mayoría de las muertes son debidas a hemorragia
ante parto y postparto, complicaciones de aborto,
trastornos hipertensivos asociados al embarazo, sepsis,
parto prolongado u obstruido, ruptura uterina y
embarazo ectópico.

Algunas de estas complicaciones no pueden ser

prevenidas y se desarrollan en forma aguda, aún en
pacientes sin factores de riesgo.
 La mayor parte de complicaciones
obstétricas no pueden prevenirse ni evitarse.

 Aunque no se puede predecir ni prevenir las

complicaciones obstétricas, estas pueden
ser tratadas.

 Ya que todas las mujeres embarazadas

corren el riesgo de sufrir complicaciones
obstétricas, necesitan tener acceso a
Cuidados Obstétricos de Emergencia.
 Introducción
La hemorragia post parto en el Perú constituye
una de las principal causa de muerte materna

El 70% de las muertes maternas en Lima ocurren

inmediatamente después del parto
 Hemorragia post parto:

Perdida sanguínea postparto

mayor de 500 ml (parto vaginal)

Perdida sanguínea post parto

mayor de 1000ml (cesarea)
Promedio de perdida sanguínea en un
parto vaginal normal:

450 ml

61 % < 500 ml
32 % 500 - 1000 ml
7% > 1000 ml HPP
 Promedio de perdida sanguínea

En una cesárea:
930 ml

En una cesárea histerectomía:

1435 ml
 Choque Hemorrágico
Definición :

Síndrome clínico agudo caracterizado por

hipoperfusión tisular que se produce cuando
existe una disminución crítica de la volemia
(flujo sanguíneo).
 PÉRDIDA DE PLASMA (VOLUMEN)
Sangrado
PÉRDIDA DE GLOBULOS ROJOS (TRANSPORTE)

• Cuando no se reemplazan las pérdidas de

volumen durante la hemorragia, la
concentración de hemoglobina permanece
constante.
La hemoglobina NO SIRVE
para estimar la pérdida sanguínea
La hipovolemia puede ser
clínicamente silenciosa hasta que
la pérdida de volumen supere el
30% de la volemia

Paul Marino, El libro de la UCI, 2° Edición 1998

 Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en
La Presentación Inicial del Paciente
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida de sangre Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
( ml.)
Pérdida de sangre Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
(% del volumen de sangre)
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso Normal o Disminuida Disminuida disminuida
(mmHg) Aumentada
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente Medianamente Ansioso, Confuso,

ansioso ansioso Confuso Letárgico

Reemplazo Líquido Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides

(regla 3:1) y Sangre y Sangre
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
 El shock hemorrágico es una rara pero seria
complicación que ocurre en muchas situaciones
obstétricas y ginecológicas.
 A menudo es aguda, dramática y subestimada
 La hemorragia postparto es una causa
significativa de muerte materna
 Un procedimiento quirúrgico es el antecedente
mas común de hemorragia aguda

Loverro G, Indications for intensive care unit admission during puerperium. Arch Gynecol Obstet 2001;265:195-8.
Mahutte NG, Murphy L, Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet Gynecol 1999;94:263-6.
 EXAMEN CLINICO MINUCIOSO
REANIMACION Y REPOSICION

PRE PARTO
SHOCK
PARTO HEMORRAGICO
POST PARTO

PRONTO Y DEFINITIVO
CONTROL DE HEMORRAGIA
 TONO (70%)

TRAUMA CAUSA
TEJIDO
(19%) (10%)

TROMBINA
(1%)
La HPP es la principal causa de mortalidad materna
directa a nivel mundial y es responsable del 25 al 30%
de las muertes maternas.

El tiempo desde el inicio de la HPP hasta el deceso

en general es corto.

Es responsable del 22 al 55% de los casos de

morbilidad materna con incremento en la tasa de
histerectomía, falla renal, sepsis
y admisión a UCI.
Clasificación

La hemorragia posparto se clasifica como

temprana o tardía.

La hemorragia temprana es la que se presenta

durante las primeras 24 horas del periodo posparto
generalmente en las 2 primeras horas siendo la más
frecuente y grave;

•Las causas son atonía uterina.

•Retención de restos placentarios
•Anormalidades placentarias y
•Laceraciones del tracto genital.
La hemorragia tardía es la que ocurre entre las 24
horas y las 6 semanas del posparto, con una
frecuencia entre el 5 y 10% de los partos, las causas
más comunes son:

•Retención de restos placentarios

•Infecciones
•Laceraciones y
•La enfermedad trofoblástica.
Etiología y frecuencia
Tono 70%

Etiología Factores de riesgo

Sobre distensión Uterina Embarazo múltiple.

Parto prolongado/precipitado Macrosomía.
Poli hidramnios.
Gran multípara
Hidrocefalia.

Fatiga muscular uterina Trabajo de parto prolongado.

Corioamnionitis.
 Es la incapacidad del útero de contraerse
adecuadamente para mantener su tono.
CAUSAS:
 Sobredistensión de la fibra muscular lisa(miometrio)
 Agotamiento de la actividad contráctil del miometrio
(útero).
 Anomalías uterinas.
 Infección uterina(corioamnionitis)

 Acción farmacológica.
MACROSOMIA/GEMELAR/POLIHIDRAMNIOS

CORIOAMNIONITIS

TOCOLITICOS
SULFATO MG
Medidas generales

Tratamiento medico

Tratamiento quirúrgico
 MEDIDAS GENERALES:
 1 PASO:
BUSCAR AYUDA(EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO)
<MEDICO /OBSTETRIZ/TEC. ENF/LABORAT>
MANTENER 02 VIAS PERIFERICAS PERMEABLES
Nº 18 o 16
(1) UTEROTONICOS (2) FLUIDOTERAPIA
REALIZAR PRUEBAS CRUZADAS B de Sangre
MASAJE UTERINO EXTERNO
INFUSION UTEROTONICOS:OXITOCINA
20 UI + 1000ml ---- 10ml/min
10 UI EV en Bolo
ERGOMETRINA 0.2 mg IM /EV STAT
REPOSICION DE VOLUMEN (2) SEGÚN PERDIDAS
RELACION PERDIDAS-REPOSICION : 1:3
 CRISTALOIDES: NACL 0.9% (S.FISIOLOGICO)
COLOIDES: POLIGELINA(HAEMACELL)
RELACION INFUSION: 2:1
ADMINISTRAR CARBETOCINA :100ug EV
STAT
IDEAL: CONTRAINDICACION A ERGOMETRINA
POBRE RESPUESTA OXITOCINA
ADMINISTRAR MISOPROSTOL:
800mg TRANS RECTAL STAT
600mg SUB LINGUAL STAT

OBJETIVO: PAS>60mmHg PAM:> 90mmHg

Sat o2 >90%
Hb > 7 gr/dl
Rec. Plaquetas: >75 000 cel/mm3
 2 PASO:
MASAJE UTERINO BIMANUAL

COMPRESION DE LA AORTA ABDOMINAL

TAPONAMIENTO INTRAUTERINO:
COLOCACION DE COMPRESAS (DRESSING)
COLOCACION DE BALON INTRAUTERINO
<BAKRI-SENGSTAKEN BLACKMORE>
 COMPRESION DE LA AORTA ABDOMINAL

REALIZAR UN PUÑO CERRADO CON LA MANO.

COLOCAR EL PUÑO POR ENCIMA DEL OMBLIGO LIGERAMENTE
AL LADO IZQUIERDO
EJERCER PRESION HACIA ABAJO
TOMAR PULSO DE LA ARTERIA FEMORAL
SENGSTAKEN-BLAKEMORE
SONDA FOLEY + GUANTES QX O PRESERVATIVO
(BALON ARTESANAL)
 Ligadura de arterias hipogástricas

 Técnica de Lynch

 Histerectomía
 Ligadura de arterias hipogástricas
Efectividad 42%
Tiempo operatorio : 4.2 h Mayor perdida
sanguinea
Morbilidad intraoperatoria:
Lesiones ureterales
Fístula uretero vesico vaginal
 Técnica de Lynch
› Ventajas
 Conserva el útero
 Fácil aprendizaje
 Bajo costo
 Tiempo operatorio corto: 30 min.
 Minimiza perdida sanguínea
 Bajo riesgo de complicaciones
 Técnica de Lynch
› Indicaciones
 Fracaso del tratamiento medico
 Conservación de la capacidad
reproductiva
 Condiciones inadecuadas para
realizar una histerectomía
 Se prevé histerectomía de tiempo
operatorio prolongado
 Histerectomía Abdominal
Total
Sub total

ULTIMO RECURSO
SUB TOTAL TOTAL
Tratamiento medico

 Infusión uterotonicos
 Masaje uterino Bimanual
 Taponamiento uterino
Etiología y frecuencia
Trauma 20%

Etiología Factores de riesgo

Desgarros vaginales/ Parto instrumentado.

cervicales/perineal. Episiotomía

Extensión desgarro de cesárea Mal posición fetal

Manipulación brusca

Ruptura uterina Cirugía uterina previa

Inversión uterina Excesiva tracción de cordón

Gran multípara.
 DESGARRO VULVARES I GRADO : PIEL+ MUCOSA
DESGARROS PERINEALES II GRADO: + MUSCULOS - EA EXT
DESGARRO VAGINALES III GRADO : + ESFINTER ANAL EXT
IV GRADO: + MUCOSA VAGINAL
DESGARRO CERVICALES

+ FRECUENTES R3-R9 R9
SOLO SON IMPORTANTES SI SU EXTENSION > 2CM
R3
SOLO SE SUTURAN SI SANGRAN

CATGUT CROMICO Nº 0
PUNTOS CRUZADOS <>8
Etiología y frecuencia
Tejidos 9%

Etiología Factores de riesgo

Retención de restos Placenta o membranas

Anormalidades placentarias Localización: placenta previa

Acretismos placentarios
Congénitas: Útero bicorne
Adquiridas: cirugías previas
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS

LEGRADO UTERINO PUERPERAL

EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA
Etiología y frecuencia
Trombos 1%

Etiología Factores de riesgo

Coagulopatías congénitas Hemofilia

hipofibrinogemia

Coagulopatías adquiridas emb. HTA

Muerte fetal
Enfermedad hepática
Síndrome de HELL

CID Muerte fetal intrauterina

EHE
DPP
Sepsis

Coagulopatía dilucional Transfusiones masivas

Las pacientes con factores de riesgo

para HPP no deben finalizar el embarazo

en un hospital sin banco de sangre.

Diagnóstico y clasificación del grado de choque hipovolémico

Perdida Sensorio Perfusión Pulso PAS Choque

Volumen de grado
En % y ml.

10 a 15% Normal Normal 60-90 >90 Ausente

500-1000ml

16 a 15% Normal palidez 91-100 80-90 Leve

1001-1500ml y/o agitado Frialdad

26-35% Agitada Palidez 101-120 70-79 Moderado

1501-2000 Frialdad +
sudoración

>35% Letárgica Palidez >120 >70 Severo

>2000ml o inconsciente Frialdad +
Sudoración y
Llenado
Capilar
> de 3 seg.
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Medidas generales y terapéutica:

Es importante poder conseguir:

• Presión sistólica > 90 mmHg.

• Volumen urinario > 0.5 ml/Kg/hora.
• Piel con temperatura normal.
• Estado mental normal.
• Control del foco de la hemorragia.
Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales
Primarias FONP (Categorías I-1, I-2, I-3)

• Mantener vía aérea permeable.

• Reposición del volumen circulante:
- Canalizar 2 vías EV seguras con catéter intravenoso Nº 18.
- Infusión de 1 a 2 litros de ClNa 9‰, iniciar con 200cc a
chorro, luego regular a 60 gotas por minuto.
• No administrar líquidos por vía oral.
• Usar expansores plasmáticos si se cuenta con profesional
capacitado.
• Colocar a la paciente en decúbito dorsal abrigada (si es
gestante de la segunda mitad del embarazo, en decúbito
lateral izquierdo).
• Colocar sonda Foley y bolsa colectora preferentemente.
• Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.
Establecimiento con Funciones Obstétricas y
Neonatales Básicas FONB (Categoría I-4)

Actuar según establecimiento con FONP, además:

• Asegurar oxigenación adecuada: Oxigenoterapia

por máscara de Venturi 6 a 8 litros por minuto por
mascarilla o catéter nasal 3 litros por minuto.
Si después de 2000 cc de ClNa 9‰ persisten signos
de hipovolemia, valorar el uso de expansores
plasmáticos, pasar a chorro los primeros 15 a 20
minutos y luego de 40 a 60 gotas por minuto. Referir
inmediatamente a establecimiento con FONE.

• Comunicar la referencia a establecimiento con

FONE.
Establecimiento con Funciones Obstétricas y
Neonatales Esenciales FONE (Categorías II-1, II-2)

Actuar según establecimiento con FONB, además:

• Solicitar hematocrito o hemoglobina, Grupo

sanguíneo y factor Rh, perfil de coagulación, pruebas
cruzadas, bioquímica (urea y creatinina), examen de
orina, electrolitos y gases en sangre arterial.

• Manejo interdisciplinario especializado.

• Instalar presión venosa central.
• Realizar consentimiento informado a la paciente y/o
familiares de la intervención a realizar y sus posibles
complicaciones.
• Realizar reto de fluidos según la regla 2 con 5 de la
PVC:
- Si la presión venosa central (PVC) es menor de 5 cm
H2O iniciar reto con 5-10 ml/Kg peso de ClNa 9‰.
- Medir PVC a los 10 minutos.
- Si PVC es menor de 2 cm H2O continuar con cargas
cada 10 minutos hasta llevar PVC mayor de 5 cm H2O.
- Si PVC aumenta entre 2 y 5 cm H2O esperar 10
minutos y repetir medición si la PVC no disminuye
suspender el reto; si disminuye actuar según el paso
anterior.
- Si PVC aumenta más de 5 cm H2O o se estabilizan
bruscamente los parámetros hemodinámicos,
suspender el reto.
• Continuar con oxigenación, mantener si saturación
de O2 < 90% .

• Trasfusión de sangre fresca total si Hb es menor a 7

g%, o la anemia es sintomática (taquicardia,
hipotensión, alteración del estado de conciencia),
independientemente del valor de la Hb. Tomar en
cuenta los niveles de hemoglobina según altitud.

• Identificar y corregir la causa básica de la

disminución del flujo sanguíneo. Considerar
necesidad quirúrgica.

• Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos.

Signos de alarma

Pérdida de conocimiento

Alteración significativa de las funciones vitales

Hemorragia profusa.
Criterios de alta

Una vez resuelto el factor etiológico, con

evidencias de la recuperación de
funciones vitales normales, funciones
biológicas y reinicio de actividades
comunes.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Establecimiento con FONP:

Identifica los casos y los refiere inmediatamente

con dos vías endovenosas seguras con ClNa al
9‰ al establecimiento con FONE.
Establecimiento con FONB:

Confirma el diagnóstico, evalúa la aplicación de

espansores plasmáticos o sangre completa,
identifica la etiología del shock y refiere sin pérdida
de tiempo con dos vías seguras canalizadas al
establecimiento con FONE.
Establecimiento con FONE:

Realiza exámenes auxiliares para precisar el

diagnóstico, diagnostica la etiología del caso y
determina la resolución del mismo, sea quirúrgico o
no.

Realiza acciones de reposición de volemia para

estabilizar a la paciente para su resolución definitiva
en las mejores condiciones.
No se puede
defender lo que no
se ama,
y no se puede
amar lo que no se
conoce.