LA HISTORIA CLINICA

16 DE FEBERO DE 2012
 NATURALEZA DE LA HISTORIA
CLINICA
• Documento asistencial.
• Docencia e Investigación.
• Control de calidad.
• Naturaleza administrativa.
• Documento legal. Acta.
 Documento asistencial
• Documento de trabajo.

• Recogida de datos y diagnósticos.

 Docencia e Investigación
• Documento archivado con datos
personales.

• Documento con datos epidemiológicos de

interés social.
 Evaluación de calidad
• La evaluación de calidad asistencial la
realizan las auditorias.

• Hay auditorías internas y externas. De las

externas hay las públicas y las privadas.

• La calidad se mide sobre 100 items. 80 de

ellos se basan en la historia.
 Naturaleza administrativa.
• Es un documento utilizado por la
administración hospitalaria.

• Por ejemplo logística hace el cálculo de

gasto farmacológico y previsiones de
gasto en función de los datos en la
historia.
 Documento legal
• Es el acta donde quedan reflejados los
actos asistenciales.
• El registro de los actos asistenciales es un
derecho legal ( no solo legítimo) del
paciente y del médico.
• Es un documento complejo: tiene
características de documento público,
semipúblico y acta.
 Naturaleza de acta
• En la historia clínica se refleja el curso y
los acontecimientos del proceso
terapeútico.
• Lo que no está en la historia, legalmente
no ha pasado. Ojo con las consultas
espontáneas.
• Es el testimonio documental de
ratificación. ( explicarlo)
 Datos de la historia.
• Alteracion de datos, rectificación de datos
para cambiarlos, sustitución o
directamente poner datos no ciertos es
falsedad documental.
• No es lo mismo falsedad que error de
transcripción.
• Subsanación de error.
 ¿ De quien es la historia?
• El Hospital tiene la custodia física y la
obligación de custodia.

• El paciente tiene derecho a acceso a la

historia y a copia de la misma.

• El médico tiene derecho a la parte de la

historia que es propiedad intelectual.
 Custodia de la Historia
• Archivo activo: hasta 5 años del último
registro.

• Archivo pasivo: entre 10 y 20 años.

• Archivo historico: post 20 años
(investigación).
• Destrucción de la Historia.
 Normativas legales
• Ley general de sanidad.
• Ley de ordenación de profesiones
sanitarias.
• Orden de acreditación de un hospital
• Orden de estructura y organización de los
servicios sanitarios.
• Derechos del usuario de sanidad.
• Códigos deontológicos y otras normas
sociales.
PROPIEDADES LEGALES DE LA
HISTORIA CLINICA.
• CONFIDENCIALIDAD.

• SEGURIDAD. Física y de identificación de

los datos.
• DISPONIBILIDAD.
• UNIDICIDAD. No existen varias historias
por servicios.
• INTELIGIBILIDAD. Es un documento legal
no un texto cifrado.
 Requisitos de la Historia
• Veracidad
• Exactitud. Mucho cuidado con las
anotaciones subjetivas.
• Rigor técnico del registro. Constancia de
los especulativo y lo probado.
• Coetaneidad: las anotaciones se hacen al
dia.
• Identificación. Todo registro tiene firma.
 La firma
• Firma ( con o sin datación)

• Rubrica

• Semirubrica
 ¿ quien escribe en la Historia?
• Solamente los profesionales que realicen
directamente actividad asistencial sobre el
paciente.
• Las anotaciones que realiza un residente
deben estar rubricadas por el adjunto (que
es el responsable real).
• Los informes los firma el adjunto.
 Documentos de la Historia
• Registro de datos administrativos
• Datos de anamnesis y exploración.
• Hoja de diagnósticos.
• Ordenes médicas
• Registro de enfermería. ( en tres turnos)
• Curso clínico médico.
• Protocolos de procedimientos especiales.
• Documentos legales.
• Informe de asistencia
• Epicrisis
 Documentación pasiva
• Informes y resultados de todas las
pruebas practicadas
• - pruebas de imágen
• - analíticas
• - anatomia patológica
Documentos legales en la Historia
• Hoja de admisión del paciente ( en ingreso
voluntario)
• Parte de ingreso involuntario.
• Autorización del paciente para la
asistencia.
• Certificaciones ( bajas laborales,
certificados diversos, certificado de
defunción)
• Guia del paciente.
 Ordenes médicas
• Registro de constantes
• Exploraciones pautadas ( muestras)
• Cuidados personales y dieta.
• Medicación y pauta.
 Curso clínico.
• Estado del paciente

• Evolución terapeutica

• Incidencias y decisiones médicas

• Incidencias de constáncia.