CASE REPORT

Pembimbing :
dr. Teguh Astanto, M.Sc.Med, Sp.B

Oleh :
Jordy Oktobiannobel, S.Ked

Program Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran
Universitas Malahayati
Bandar Lampung
2014
IDENTIFIKASI PASIEN

identitas
• Nama : Tn.T
• Umur : 40 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Gedong Tataan
• Status : Sudah Menikah
• Pendidikan terakir : SMA
• No. RM : 055131

2
ANAMNESIS

• Diambil dari : Autoanamnesa

• Tanggal : 11 November 2015
Jam : 10.14 WIB

• Keluhan Utama
luka lebam dan benjolan pada kepala bagian depan dan belakang 1 jam
S.M.R.S

• Keluhan Tambahan
Luka lecet pada daerah siku dan lengan kanan, lutut kiri, betis kiri, dan
pergelangan kaki kiri, pusing, mual .

3
Riwayat perjalanan penyakit:

O.S. Datang dengan keluhan luka lebam dan benjol pada area
kepala bagian depan dan belakang sejak 1 jam S.M.R.S. Keluhan
disertai luka lecet pada daerah siku dan lengan kanan, lutut kiri,
betis kiri, dan pergelangan kaki kiri serta pusing dan mual.
O.S. Juga Mengeluh kaki sebelah kirinya tidak dapat
digerakkan karena nyeri hebat terutama pada bagian betis.
Os mengaku sebelumnya ia berada di perjalanan pulang usai
mengantar anak nya sekolah dan di perjalanan ditabrak oleh
seseorang menggunakan sepeda motor dari samping. Os tidak
menggunakan helm saat ditabrak Os terlempar terguling dari
sepeda motor sekitar 5 meter dan kepala serta tubuhnya
membentur aspal. Os menyangkal pingsan dan muntah saat
terjatuh.

4
 Os sebelumnya sudah berobat ke puskesmas
terdekat dan lukanya dibersihkan serta dipasang
infus. Os tidak memiliki riwayat alergi dan penyakit
seperti hipertensi, kencing manis, as.urat dll.
• Pemeriksaan fisik
• Keadaan Umum : tampak sakit berat
• Kesadaran : Compos Mentis
• Pernafasan : 24x/menit
• Tekanan Darah : 120/80
• Nadi : 68x/menit
• Suhu : 36,5 derajat
• Kulit : Turgor Baik
• Airway : DBN
• Breathing : DBN
• Circulation : DBN
KEPALA DAN MUKA
• Bentuk dan ukuran : normocephali
• Simetri wajah : simetris
• Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan
sinus
• Pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut baik
• Pembuluh darah : tidak terdapat pelebaran
pembuluh darah
• Deformitas : hematom+oedem regio
occipital dan frontal cranial,
vulnus excoriatum regio frontal
cranial
• MATA
• Bentuk : normal, kedudukan bola mata
simetris
• Konjungtiva : pucat/hiperemis (-)
• Refleks cahaya : langsung dan tidak +/+
• Sklera : ikterik (-)
• Pupil : bulat, isokhor +/+ Ø 3mm

• TELINGA
• Bentuk : normal (eutrofilia)
• Nyeri tarik auricular : -/-
• Liang telinga : lapang
• nyeri tekan tragus : -/-
• Serumen : -/-
• HIDUNG
• Bagian luar : normal, tidak terdapat
deformitas
• Septum : terletak ditengah dan
simetris
• Mukosa hidung : tidak hiperemis, bulu
hidung (+)
• Cavum nasi : perdarahan (-)
• MULUT DAN TENGGOROKAN
• Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis
• Gigi geligi : baik, karies gigi (-), perdarahan gusi (-)
• Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tanda-tanda jamur (-)
• Lidah : normal, tidak kotor
• Tonsil : tonsil normal, tidak hiperemis
• Faring : mukosa tidak hiperemis, arcus faring simetris,
uvula baik

• KELENJAR GETAH BENING

• Leher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
• Aksila : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
• Inguinal : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

• KELENJAR TIROID : pembesaran kelenjar tiroid -/-

• DADA (Thoraks : paru dan jantung)
• Paru-paru
• Inspeksi : simetris, pulsasi (-), pernafasan
torakoabdomial, gerak
• tertinggal (-), massa pada mamae dextra
• Palpasi : gerak simetris pada kedua
hemithoraks vocal fremitus
• +/+ suara kuat, ketinggalan gerak lapang paru (-), nyeri
• tekan pada massa mamae (+)
• Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks, batas
paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan
peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke
VIII pada linea axilaris anterior
• Auskultasi : suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
• Jantung
• Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus
cordis
• Palpasi : teraba pulsasi iktus cordis
• Perkusi :
• batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dextra
• Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula
sinistra
• Batas pinggang jantung: ICS III linea sternalis sinistra
• Auskultasi : bunyi jantung 1&2 regular,
murmur (-), gallop (-)
• PERUT (ABDOMEN)
• Inspeksi : simetris, datar, distensi (-), jaringan
parut (-), pelebaran vena (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), normal
• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tdk
teraba, massa (-), ballottement (-),
defens muskular (-)
• Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri
ketok CVA (-), shifting dullness (-)
 Ekstremitas
Superior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas, vulnus
excoriatum regio cubiti et antebrachii dextra

Inferior : simetris, kekuatan otot 5/0 , gerakan terbatas pada

kaki kiri, vulnus excoriatum regio patella et cruris
sinistra
• STATUS LOKALIS
• Cranium
1. Inspeksi :
Hematom + oedem regio occipital et
Frontal, vulnus excoriatum regio
frontal

2. Palpasi :
Nyeri tekan regio occipital et frontal
• Ekstreimtas Superior
Inspeksi : vulnus excoriatum
regio cubiti et
antebrachii dextra

Palpasi : nyeri tekan regio

cubiti et antebrachii
dextra
• Ekstremitas Inferior :
Inspeksi : vulnuss excoriatum
regio patella et cruris
sinistra

Palpasi : nyeri tekan regio

patella et cruris
sinistra
Status Neurologis
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Kompos Mentis
• GCS : 15
• Nervus I (olfaktorius) = DBN
• Nervus II (opticus) = visus 6/6, lapang pandang normal, refleks pupil
normal
• Nervus III (okulomotorius) = diplopia (-),strabismus (-), eksoftalmus
(-), pergerakan bola mata atas-bawah (+), rima palpebra (+)
• Nervus IV (trochealis) = pergerakan bola mata ke bawah dalam (+)
• Nervus V (trigeminus) = membuka menutup mulut (+), kekuatan gigi
(+), refleks kornea (+)
• Nervus VI (abdusens) = normal
• Nervus VII(Fasialis) = senyum simetris
• Nervus VIII (vestibulococlearis) = DBN
• Nervus IX (glosopharyngeus) = DBN
• Nervus XI (Accesorius) = DBN
• Nervus XII (Hypoglosus) = DBN
Kelemahan Ekstremitas (-)
Sensitibiltas normal
Mual (+)
Muntah (-)
Kaku Kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Refleks Babinsky (-)
Refleks Hoffman (-)
• RONTGEN
Kualitas foto bagus

Hiperlusen os fibulla 1/3 distal pedis

sinistra

Kesan :

Fraktur os fibulla 1/3 distal cruris

sinistra
• RONTGEN
Kualitas foto bagus

Kesan :

DBN
DIAGNOSA KERJA
CKR + Fraktur tertutup os fibulla 1/3 distal
regio cruris sinistra + multiple vulnus
excoriatum
DIAGNOSA BANDING
Hemiplegia sinistra
PENATALAKSANAAN
Medika mentosa:
• IVFD RL xx gtt/mnt + drip ketorolac
• Inj.cefotaxime 1gr 2x1
• Inj. ATS 1500 IU 1x1 ekstra
• As. Mefenamat 500mg tab 3x1
• Ca Laktat 500mg tab 3x1
• Operatif (Rujuk ke RS tipe B)
Open Reduction with Internal Fixation
(Plate and Screw)
 Tinjauan Pustaka

• Trauma kepala adalah trauma mekanik

terhadap kepala baik secara langsung
maupun tidak langsung yang
menyebabkan gangguan fungsi neurologis
yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi
psikososial baik temporer maupun
permanen
• Patofisiologi cedera kepala dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Cedera Primer
Kerusakan akibat langsung trauma, antara lain fraktur tulang
tengkorak, robek pembuluh darah (hematom), kerusakan jaringan
otak (termasuk robeknya duramater, laserasi, kontusio).

2. Cedera Sekunder
Kerusakan lanjutan oleh karena cedera primer yang ada berlanjut
melampaui batas kompensasi ruang tengkorak.

Hukum Monroe Kellie mengatakan bahwa ruang tengkorak tertutup

dan volumenya tetap. Volume dipengaruhi oleh tiga kompartemen
yaitu darah, liquor, dan parenkim otak. Kemampuan kompensasi
yang terlampaui akan mengakibatkan kenaikan TIK yang progresif
dan terjadi penurunan Tekanan Perfusi Serebral (CPP) yang dapat
fatal pada tingkat seluler.
• Klasifikasi cedera kepala
1. CKR ( GCS 13 - 15 )
2. CKS ( GCS 8 - 12 )
3. CKB ( GCS 3 - 8 )
• Glasgow Coma Scale (Dewasa)
Respon Mata Terbaik (4)
4. Mata membuka spontan
3. Mata membuka dengan perintah verbal
2. Mata membuka dengan rangsang nyeri
1. Mata tidak membuka

Respon Verbal Terbaik (5)

5. Terorientasi baik
4. Bingung / disorientasi
3. Kata-kata tidak tepat
2. Suara-suara yang tidak bisa dipahami
1. Tidak ada respon verbal

Respon Motorik Terbaik (6)

6. Mematuhi perintah
5. Melokalisasi rasa nyeri
4. Menghindari nyeri
3. Fleksi terhadap nyeri
2. Ekstensi terhadap nyeri
1. Tidak ada respon motorik
• DIAGNOSIS

• Anamnesis
Diagnosis cedera kepala biasanya tidak sulit ditegakkan
: riwayat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja atau
perkelahian hampir selalu ditemukan. Pada orang tua
dengan kecelakaan yang terjadi di rumah, misalnya jatuh
dari tangga, jatuh di kamar mandi atau sehabis bangun
tidur, harus dipikirkan kemungkinan gangguan pembuluh
darah otak (stroke) karena keluarga kadang-kadang tak
mengetahui pasti urutan kejadiannya, jatuh kemudian
tidak sadar atau kehilangan kesadaran lebih dahulu
sebelum jatuh.
• Indikasi Rawat Inap :
1. Perubahan kesadaran saat diperiksa.
2. Fraktur tulang tengkorak.
3. Terdapat defisit neurologik.
4. Kesulitan menilai kesadaran pasien, misalnya
pada anak-anak, riwayat minum alkohol,
pasien tidak kooperatif.
5. Adanya faktor sosial seperti :
a. Kurangnya pengawasan orang tua/keluarga
bila dipulangkan.
b. Kurangnya pendidikan orang tua/keluarga.
c. Sulitnya transportasi ke rumah sakit.
• Pasien yang diperbolehkan pulang harus dipesan agar
segera kembali ke rumah sakit bila timbul gejala sebagai
berikut :
1. Mengantuk berat atau sulit dibangunkan. Penderita
harus dibangunkan tiap 2 jam selama periode tidur.
2. Disorientasi, kacau, perubahan tingkah laku
3. Nyeri kepala yang hebat, muntah, demam.
4. Rasa lemah atau rasa baal pada lengan atau tungkai,
kelumpuhan, penglihatan kabur.
5. Kejang, pingsan.
6. Keluar darah/cairan dari hidung atau telinga
7. Salah satu pupil lebih besar dari yang lain, gerakan-
gerakan aneh bola mata, melihat dobel, atau gangguan
penglihatan lain
8. Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat
atau pola nafas yang tidak biasa
• Pemeriksaan Fisik

Hal terpenting yang pertama kali dinilai bahkan mendahului trias

adalah status fungsi vital dan status kesadaran pasien.
Status fungsi vital
Yang dinilai dalam status fungsi vital adalah:
• Airway (jalan napas) dibersihkan dari benda asing, lendir atau
darah, bila perlu segera dipasang pipa naso/orofaring; diikuti
dengan pemberian oksigen. Manipulasi leher harus berhati-hati bila
ada riwayat / dugaan trauma servikal (whiplash injury).
• Breathing (pernapasan) dapat ditemukan adanya pernapasan
Cheyne-Stokes, Biot / hiperventilasi, atau pernapasan ataksik yang
menggambarkan makin buruknya tingkat kesadaran.
• Circulation (nadi dan tekanan darah). Pemantauan dilakukan untuk
menduga adanya shock, terutama bila terdapat juga trauma di
tempat lain, misalnya trauma thorax, trauma abdomen, fraktur
ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah yang disertai
dengan melambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala awal
peninggian tekanan intrakranial, yang biasanya dalam fase akut
disebabkan oleh hematoma epidural.
Pemeriksaan Penunjang

Foto Rontgen tengkorak (AP Lateral) biasanya dilakukan

pada keadaan: defisit neurologik fokal, liquorrhoe, dugaan trauma
tembus/fraktur impresi, hematoma luas di daerah kepala.
Perdarahan intrakranial dapat dideteksi melalui pemeriksaan
arterografi karotis atau CT Scan kepala yang lebih disukai, karena
prosedurnya lebih sederhana dan tidak invasif, dan hasilnya lebih
akurat. Meskipun demikian pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan
di setiap rumah sakit. CT Scan juga dapat dilakukan pada
keadaan: perburukan kesadaran, dugaan fraktur basis kranii dan
kejang.
• PENATALAKSANAAN

Pedoman resusitasi dan penilaian awal:

1. Menilai jalan napas : bersihkan jalan napas dari debris dan muntahan, lepaskan
gigi palsu, pertahankan tulang servikal, pasang guedel bila dapat ditolerir. Jioka
cedera orofasial mengganggu jalan napas, maka pasien harus diintubasi.
2. Menilai pernapasan : tentukan apakah pasien bernapas spontan atau tidak. Jika
tidak, beri oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernapas spontan, selidiki
dan atasi cedera dada berat seperti pneumotoraks, hemopneumotoraks,
pneumotoraks tensif.
3. Menilai sirkulasi : otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi. Hentikan semua
perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera
intraabdominal atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jatung dan tekanan darah,
pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. Pasang jalur intravena yang besar,
ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit,
glukosa, dan analisis gas darah arteri. Berikan larutan koloid. Sedangkan larutan
kristaloid (dekstrosa atau dekstrosa dalam salin) menimbulkan eksaserbasi edem
otak pasca cedera kepala.
4. Obati kejang : kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala. Mula-mula
berikan diazepam 10 mg iv perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila
masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberikan iv
perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit.
5. Menilai tingkat keparahan
Fraktur
Didefinisikan sebagai hilang kontinuinitas
tulang.

Fraktur dapat disebabkan oleh trauma,

stress berulang (terutama pada penari dan
atlet), serta kelainan akibat kelainan tulang
(osteoporosis,riketsia)
• Tanda dan gejala

• Adanya riwayat trauma

• Rasa nyeri dan bengkak pada bagian tulang yang patah
• Deformitas (angulasi)
• Nyeri tekan
• Krepitasi
• Gangguan fungsi muskuloskeletal
• Putusnya kontinuinitas tulang
• Gangguan neurovaskular

• Diagnosis

• Diagnosis hampir pasti di awali dengan trauma disertai gejala klasik

fraktur.
• Klasifikasi
Komplit
Garis patah melalui seluruh penampang
tulang atau melalui kedua korteks tulang

Inkomplit
Garis patah tidak melalui seluruh
Penampang tulang atau melalui kedua
Korteks tulang
Bentuk Garis

• Transversal
• Oblik
• Butterfly
• Spiral
• Segmental
• Kominutif
Pergeseran

• Undisplaced ( tidak bergeser )

• Displaced ( bergeser )
1. Translation (berpindah)
2. Angulasi membentuk sudut
3. Shortening (pemendekan)
Terbuka - Tertutup

• Tertutup :
1. Tidak terdapat luka yang
menghubungkan tulang yang fraktur
dengan udara luar atau permukaan kulit

Terbuka :
1. terdapat luka yang menghubungkan
tulang yang fraktur dengan udara luar
atau permukaan kulit
Prinsip penanganan fraktur

• Recognize (mengenali)
• Reduction (mengembalikan)
• Retaining (mempertahankan)
• Rehabilitation (rehabilitasi)
Pemeriksaan Penunjang

Rule of two dalam pemeriksaan radiologi

1. Two View
2. Two joints
3. Two limbs
4. Two injures
5. Two occasions
Terima kasih