CASE REPORT

Oleh :
Jordy Oktobiannobel
Perseptor :
dr. Teguh Astanto, M.Si. Med, Sp.B

Program Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran
Universitas Malahayati
Bandar Lampung
2014
IDENTIFIKASI PASIEN

identitas
• Nama : Tn.K
• Umur : 71 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Petani
• Alamat : Untung Suropati
• Status : Sudah Menikah
• Pendidikan terakir : SMP
• No. RM : 05.44.53

2
ANAMNESIS

• Diambil dari : Autoanamnesa

• Tanggal : 11 November 2015
Jam : 06.50 WIB

• Keluhan Utama
Nyeri buang air kecil yang semakin memberat dan tidak tertahan lagi
disertai darah sejak 1 bulan yang lalu

• Keluhan Tambahan
BAK sering terhenti di tengah-tengah

3
Riwayat perjalanan penyakit:

Os datang ke RSPBA dengan keluhan nyeri BAK

yang tidak tertahankan sejak kurang-lebih 1bulan
S.M.R.S, nyeri dirasakan sepanjang proses BAK. OS
mengatakan bahwa kencingnya juga sering disertai darah
yang awalnya merah segar dan sekarang menjadi merah
kehitaman juga disertai flek darah. Kencing nya juga
suka terputus-putus dan saat ditengah proses kencing
akan terhenti sejenak kemudian kencing kembali
mengalir. O.s. menyang

4
Os mengaku keluhan nyeri buang air kecil
yang semakin memberat sudah dirasakan
sejak kurang lebih 10 tahun ini. Nyeri
dirasakan diseluruh proses BAK, awalnya
nyeri BAK masih dapat ditahan. O.S.
Mengaku BAK nya juga biasanya disertai
darah yang awalnya berwarna merah segar,
terutama apabila O.S. beraktivitas berat.
Darah muncul disepanjang proses BAK
bercampur dengan air kencing disertai juga
dengan adanya flek kemerahan.
 Os juga mengeluh sudah sejak lama
memiliki keluhan nyeri pada bagian
punggung dan pinggang nya. Nyeri bersifat
hilang-timbul dan terutama dirasakan
apabila beraktivitas berat saat di ladang.
Untuk menghilangkan rasa nyeri saat
kencing maupun pinggangnya O.S.
mengaku mengkonsumsi asama mefenamat.
Os juga memiliki riwayat tekanan
darah tinggi, merokok (+), berobat (+)
• Pemeriksaan fisik
• Keadaan Umum : tampak sakit ringan
• Kesadaran : Compos Mentis
• Pernafasan : 24x/menit
• Tekanan Darah : 190/100mmHg
• Nadi : 86x/menit
• Suhu : 36,5 derajat
• Kulit : Turgor Baik
KEPALA DAN MUKA
• Bentuk dan ukuran : normocephali
• Simetri wajah : simetris
• Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan
• Pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut baik
• Pembuluh darah : tidak terdapat pelebaran
• Deformitas : tidak ada
• MATA
• Bentuk : eksoftalmus (-)
• Konjungtiva : pucat/hiperemis (-)
Refleks cahaya : langsung dan tidak +/+
• Sklera : ikterik (-)
• Pupil : bulat, isokhor +/+
Ø 3mm

• TELINGA
• Bentuk : normal (eutrofilia)
• Nyeri tarik auricular : -/-
• Liang telinga : lapang
• nyeri tekan tragus : -/-
• Serumen : -/-
• HIDUNG
• Bagian luar : normal, tidak terdapat
deformitas
• Septum : terletak ditengah dan
simetris
• Mukosa hidung : tidak hiperemis, bulu
hidung (+)
• Cavum nasi : perdarahan (-)
• MULUT DAN TENGGOROKAN
• Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis
• Gigi geligi : baik, karies gigi (-), perdarahan gusi
(-)
• Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tanda-tanda jamur (-)
• Lidah : normal, tidak kotor
• Tonsil : tonsil normal, tidak hiperemis
• Faring : mukosa tidak hiperemis, arcus faring simetris,
uvula baik

• KELENJAR GETAH BENING

• Leher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
• Aksila : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
• Inguinal : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
• DADA (Thoraks : paru dan jantung)
• Paru-paru
• Inspeksi : simetris, massa (-), tertinggal (-),
krepitasi (-), retraksi (-)
• Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithoraks,
vocal fremitus +/+ suara kuat, nyeri tekan (-)
• Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks, batas
paru-hepar pada
• sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan
• peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada
• sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior
• Auskultasi : suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-,
wheezing
• Jantung
• Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus
cordis
• Palpasi : tidak teraba pulsasi iktus
cordis
• Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dx
Batas jantung kiri : ICS V, 1-2 cm disebelah medial
linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung: ICS III linea sternalis sinistra
• Auskultasi : bunyi jantung 1&2 regular, murmur
(-), gallop (-)
• JVP : 5-2 cm
• Vertebreae
Inspeksi : Kifosis
Palpasi : nyeri tekan
(-)
• PERUT (ABDOMEN)
• Inspeksi : simetris, datar, distensi (-), jaringan
parut (-), pelebaran vena (-) darm
contour (-), darm steifung (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), normal
• Palpasi : nyeri tekan (+) regio suprapubic,
hepar dan lien tdk teraba, massa (-),
ballottement (-) ,defans muskular (-)
• Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri
ketok CVA (+) dextra, shiftingdullness
(-), undulasi (-), pekak hepar (+)
• EKSTREMITAS
• Superior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan
bebas, oedem (-), tremor (-)
• Inferior : kaki kanan dan kiri DBN, kekuatan
otot 5/5, edema (-), tremor (-)
• STATUS LOKALIS

• Status Lokalis :
• Regio Abdomen
• Inspeksi : simetris, datar, distensi (-), jaringan
parut (-), pelebaran vena (-) darm
contour (-), darm steifung (-)
• Auskultasi : peristaltik usus (+), normal
• Palpasi : nyeri tekan (+) regio suprapubic,
hepar dan lien tdk teraba, massa (-),
ballottement (-) ,defans muskular (-)
• Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri
ketok CVA (+) dextra, shiftingdullness
(-), undulasi (-), pekak hepar (+)
• Vertebreae
Inspeksi : Kifosis,
hematom (-), luka (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), penonjolan area
V.L.II dan III
Hasil Lab
• Hb : 12,6 gr% (14 – 18 gr%)
• Eritrosit : 4.700 ul (4.500 – 10.700 ul)
• Eritrosit : 4,8 ul (4,6 – 6,2 ul )
• Ht : 37% (40 – 54%)
• Trombosit : 185.000 ul (159.000-400.000 ul)
• BT : 4’
• CT : 14’
Hasil BNO

Kesan :
1. Kualitas foto bagus
2. Osteofit V.L.I - V
3. Gambaran Hiperopak pada V.U.
(Vesicolithiasis)
Rencana Pemeriksaan

• Ureum / Creatinin
• Urin Lengkap
• Cek As.Urat, Kalsium, Oksalat, Fosfat
DIAGNOSA KERJA
Vesikolithiasis + Suspect Spondylitis
DIAGNOSA BANDING

• Ureterolithiasis
• Nephrolithiasis
• Osteoarthritis
PENATALAKSANAAN
• IVFD RL xx gtt/mnt
• Puasa
• Sediakan PRC 1 kolf
• Operasi Vesikolitotomi
• Meloxicam 15mg tab 1x1
Tinjauan Pustaka
Terima kasih