Avc ischemic

Curs nr.4 - continuare

 SIMPTOMATOLOGIA AVC I
 Tabloul functie de sediul ischemiei:
 ACC + ACI PROXIMAL/DISTAL
 ACA/ACM:superf,prof,total
 ACoA;SVB;PICA;AB;ACP;ACS…
 Def. neurologic brusc sau in trepte/progresiv
 Cefaleea precede sau insoteste infarctul cerebral
 Crize de
epi:partiale/generalizate/izolate/repetitive/rau
epileptic in 5% din cazuri IC
 Diagnostic
 Anamneza/ex. general si pe aparate
 Ex. neurologic si neurovascular
 Clinic:ex.
V.extracraniene,inspectie,palpare,asculatie,TA,FO
 Paraclinic:investig. Hematologice si biochimice(metab
prot,gluc,
lipidic);imunologic/enzime;LCR;neuroradiologic:clasice
:CT,IRM,ANGIO-RM,electrofiziologic:EEG,ECHO-
DOPLLER,EKG,HOLTER
 Diagn. evocat de debutul brutal,sistematizarea
vasculara/ATS/cardiac
 Erori:PEIC/hemoragie
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
AVC I
 MAV,SINCOPA,TCC,MIGRENA,ENCEFALOPATIE
HIPERTENSIVA,FRACTURI COLOANA
CERVICALA,PARKINSONISM,MIASTENIA GRAVIS,ENCEFALOPATIE
TOXICA-
METABOLICA,ANEVRISME,DISECTIIERTERIALEVPPB,,EPILEPSIE,INF
ECTII SISTEMICE,HEMATOM SUBDURAL,ENCEFALITA CU HERPEX
SIMPLEX,AGT,DEMENTA
A! EXISTA POSIBILITATEA CA IN CADRUL UNUI DEZECHILIBRU
METABOLIC(<GLICEMIA,<NA, INFECTII DE TRACT
URINAR,ANXIOLITICE/PSIHOTROPE)- PRECIPITAREA FEN.
SINDROMULUI DE IC ORIGINAL – APOI PACIENTUL REVINE
 LA EVALUAREA UNOR CAUZE POSIBILE(METABOLICE/INFECTIOASE
INAINTE DE A DIAGNOSTICA UN NOU AVC)
 SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE
 ARTERA OFTALMICA:
 CECDITATE MONOCULARA TRANZITORIE(AMAUROZIS FUGAX)
 ACM LA ORIGINE:
 HEMIPLEGIE CONTROLAT + p VII – c.
 HEMIHIPOESTEZIE CONTROLAT +FATA
 AFAZIE GLOBALA(IN ED)
 DEVIATIE CAP SI GL. OCULARI DE P. LEZ.
 HEMIANOPSIE OMONIMA CONTROLAT
 NEGLIJAREA HEMISP CONTROLAT IN ND
 ACM RAMURA ASCENDENTA:
 SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE
 ACM RAMURA ASCENDENTA:
 H-PAREZA CONTROLAT >FACIOBRAHIALA
 H-HIPOESTEZIE CONTROLAT + HEMIFATA
 AFAZIE PRED. EXPRESIVA(IN D)
 NEGLIJAREA HEMSPATIULUI CONTROLAT(IN ND)
 ACM RAMURA DESCENDENTA
 HOL CONTROLAT
 AFAZIE PREDOMINENT RECEPTIVA (IN D)
 APRAXIE DE CONTSRUCTIE (IN ND)
 ACM TERITORIUL TERMINAL AL R. ASCENDENTE(LB. P
INF.,GIRUSUL ANGULAR) IN D:
 S. GERSTMANN(AGNOZIE DIGITALA,ACALCULIE,CONFUZIE STG-
DR,AGRAFIE)
 SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE
 ACM RAMURI PENETRANTE(PROFUNDE)
 H-PAREZA CONTROLAT ATAXICA
 ATAXIA MB. DE ACEEASI PARTE
 H-HIPOESTEZIE CONTROLAT <
 AFAZIE DINAMICA (< FLUENTEI SAU DIZARTRIE)
 ACA LA ORIGINE:
 H-PAREZA CONTROLAT +/- DISTONIE
 ABULIE,DEZINHIBARE,R. PRIMITIVE(DE AGATARE,DE
SUPT)
 TULB. COGNITIVA
 H-HIPOESTEZIE CONTROLAT(MAI MULT EPICRITICA)
 APRAXIA MERSULUI
 SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE
 ACA R. SUPERFICIALA
 H-PAREZA CONTROLAT > CRURALA
 IDEM CA LA PRECEDENTA(LA ORIGINE)
 ACA R. PROFUNDA/A. RECURENTA HEUBNER:
 H-PAREZA CONTROLAT > FACIO-BRAHIALA+/- DISTONIE LA ACEST NIVEL
 ACA BILATERAL:
 DEMENTA CU APATIE ,MA,PARATONIA,R. PRIMITIVE,SUFERINTA PIRAMIDALA
VARIABILA,T. DE MERS
 ACP R. SUPERFICILALA:
 HOL CONTROLAT – IN SD. DE TOP DE AB = AFECT. BILAT= CECITATE CORTICALA
 ACP R. PROFUNDA TALAMICA
 S.DEJERINE-ROUSSY(SD. TALAMIC):
 H-HIPOESTEZIE CONTROLAT
 SD. ALGIC LA NIVELUL HEMICORP CONTROLAT
 MANA “TALAMICA”CONTROLAT,ATAXIE TIP TABETIC
 SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE
 ACP R. PENETRANTA MEZENCEFALICA:
 S. WEBER:
 H-PAREZA CONTROLAT EGAL DISTRIBUITA
 PAREZA IPSILAT DE N.III
 TREMOR (AF. N. ROSU)
 ACP UNILATERAL LA ORIGINE(D)
 HOL/CVADRANANOPSIE SUP OMONIMA +/- PASTRAREA VEDERII
MACULARE
 ALEXIE FARA AGRAFIE,ANOMIE PENTRU CULORI
 TULB DE MEMORIE
 HEMIHIPOESTEZIE CONTROLAT
 HALUCINATII
VIZUALE,METAMORFOPSII,TELEOPSIA/PELOPSIA(PERCEPTIA
OBIECTELOR MAI APROPIATE),ILUZII VIZUALE,POLINOPSIA(PERSISTA
IMAG. /EXTINDERE SI DUPA STIMULUL VIZUAL,DEFORMAREA
CONTURULUI,FOTOFOBIA SI SIMULTAN AGNOZIA(INABILITATEA DE A
SINTETIZA IMAGINILE VAZUTE CA INTREG)
 SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE
 ACP UNILATERAL LA ORIGINE(ND)
 HOL/CVADRANANOPSIE+/- VEDREA MACULRA
 HEMIACROMATOPSIA
 H-HIPOESTEZIE CONTROLAT(FATA MS,MI)
 HALUCINATII VIZUALE(METAMORFIPSII,TELEOPSII,PELOPSII,ILUZII
VIZUALE,POLINOPSIA,DEFORMAREA CONTURURILOR,FOTOFOBIA)
 DEZORIENTARE TOPOGRAFICA,PROSOPAGNOZIA
 ACP BILATERAL( ASEMENEA SD. KORSAKOFF AGT?AIT)
 H-ANOPSIE DUBLA (+/- PASTRAREA VEDERII MACULARE- CECITATE
CORTICALA) SE INSOTESTE DE AGNOZIE VIZUALA(CECITATE
PSIHICA,19) CARE POATE FI :SPATIALA PENTRU OBIECTE(18),PENTRU
CUVINTE/LITERE(ALEXIE) = CECITATE VERBALA
 NEGAREA CECITATII=AGNOZOGNOZIE VIZUALA cu 2 varietati:
 O NEAGA SI O MASCHEAZA PRIN CONFABULATIE
 O RECUNOSC DAR O IGNORA
 ACROMATOPSIA(DISPARITIA CULORILOR)
 APARXIA MISC. OCULARE
 DEZORIENTARE TOPOGRAFICA SI PROSOPAGNOZIA
 DELIR AGITAT,TULB DE MEMORIE >
 SIMULTAN AGNOZIA
 SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE
 ACP profund:ACP = teritoriu vast
cortical,subcortical,talamus,zona
subtalamica,mezencefal
 ACP r. profunde ptr.:
 Mezencefal in totalitate
 Talamus
 Subtalamus
 Infarcte pedunculare:
 S. Weber(VEZI MAI SUS)
 S. Benedikt:hemipareza tranzitorie urmata de miscari
coreo-atetozice, tremor de postura sau intentional de
partea opusa leziunii
 S. de nucleu rosu superior=s. cerebelos + misc.
involuntare de tip coreic de partea opusa leziunii
 S. de top de bazilara:s. piramidal bilat.,rigiditate prin
decerebrare,mioza cu arefexie pupilara;alte
manifestari ischemice in t. mezencefalic:paralizii
oculomotorii,OIN,tulb. pupilare ,s. Foville,s.
Parinaud,manif. extrapiramidale.
 Infarcte talamice de natura vasculara sunt partiale
 I. paramediane: sd. a.talamo-perforate(partea mediana si
ventrala a tal/subtalamus):
 Controlateral:tulb. de sensibilitate > la fata,<la mb.
superior,hemisindrom cerebelos,miscari coreo-atetozice,mana
talamica;
 Prin af. r. talamo-subtalamice post.- infarct cerebral in fluture cu MA
mezencefalic
 I. postero-lateral –sd. a. talamo-geniculate:
 Controlateral:hemihipoestezie,mana talamica,miscari creo-
atetozice,HOL(ACP,a.origine corticala)
 I.talamic cu sd. fara dureri, dar cu tulb de sens. Controlat
 I. in terit. coroidian posterior:
 Controlateral:hemipareza/hemihipoestezie+/- afazie;cvadrananopsie
sup/inf/sectoranopsie orizontala
A! pediculul lenticulo-optic din ACM: durere
> la mb. inf.+hemipareza
 Sindromul talamic clasic Dejerine-
Rousy
 CLINC:
 Controlateral:hemianestezie de partea opusa
leziunii,> sensibilit.prof./benzi
pseudoradiculare/pseudotronculare,hemipareza;hemip
areza rapid regresiva,s.cerebelos,hemiataxie
cerebeloasa+pseudotabetica;dureri /hiperpatie
talamica(NDM);topoagnozie;asteriognozie(> ptr. sens.
prof.)
A! sindromul talamic clasic cuprinde in special
teritoriul a talamo-geniculate.
 Infarcte subtalamice
 ACP+ACoP VASCULARIZEAZA RASPANTIA
SUBTALAMICA:
 Controlateral:hemiplegie,hemisindrom
cerebelos,HOL,hemianestezie(> sensib.
prof),astereognozie,misc. coreo-atetozice.
 Infarcte cerebeloase
 Cerebelul este vascularizat de 3 a. circumf.
lungi:PICA,ACPA,ACS.
 Tablou clinic acut/subac cu :
 Cefalee > posterioara
 Sd. vestibular central intens;nistagmus
 Varsaturi
 Dizartrie
 Ataxie cerebeloasa
 Posibil semne de suferinta pontina cu sd.
Foville,paralizie VII tip P,coma
 Infarcte cerebeloase
 Forme clinice:
 F. grava,edematoasa descrisa
 F. “benigna” cu sd. vestibular central si
cerebelos
 Ex. CT si IRM precizeaza dg de infarct
cerebral si o dif. de PEIC sau hematom
cerebelos
 SINDROAME TOPOGRAFICE
VASCULARE
A!CECITATEA CORTICALA(VEZI S. DE TOP DE BAZILARA):
 LIPSA PERCEPTIEI VIZUALE(LUMINA/INTUNERIC)
 ABESNTA CLIPITULUI LA AMENINTARE
 RFM PREZENT IN GENERAL
 FO NORMAL IN GENERAL
 TULB PSIHICE SI AFAZICE
 PIERDEREA CAP. DE ORIENTARE/MEMORIE TOPOGRAFICA
 CC DIF. DE DUBLA HEMIANOPSIE – (ARE VEDERE MACUALRA)-
IN PRCTICA NU INTOTDEAUNA E POSIBIL DE DIF
 CC NU ARE VEDERE MACULARA
 ATAXIA OPTICA = EROARE DE LOCALIZARE VIZUALA SPATIALA
(NU POATE PRINDE UN OBIECT DIN C. VIZUAL DECAT CAND
FIXEAZA PRIVIREA LA ACEL OBIECT – DEZORIENTARE VIZUO-
SPATIALA= LEZ. DE GIRUS ANGULAR/MARGINALIS)
 ARTERA CEREBELOASA SUPERIOARA:
 ATAXIE CEREBELOASA IPSILATERALA
 DIZARTRIE
 H-HIPOESTEZIE TERMOALGICA CONTROLAT(AFECT TRACTULUI
SPINO-TALAMIC,GREATA ,VARSATURI)
 A. CEREBELOASA ANT-INF
 S.MARIE-FOIX:
 H-ATAXIE IPSILATERALA,H-PAREZA CONTROLAT,H-HIPOESTEZIE
TERMOALGEZICA CONTROLAT(AF. TR.SP-TALAMIC)
 PICA:
 SDR. WALLENBERG(S. BULBAR LAT):
 H-HIPOESTEZIE TERMO-ALGICA CONTROLAT (AF. TRACT SP-TAL)
 HIPOESTEZIE TERMOLAGICA LA NIV FETEI IPSILATERALE(N. V)
 ATAXIE IPSILATERALA,NISTAGMUS,VERTIJ,GREATA,DISFAGIE,S.
HORNER,SINGULTUS
 AB R. PONTINE BILATERAL:
 SD. LOCKED-IN(S. PONTIN VENTRAL BILAT):
 TETRAPLEGIE,BIPLEGIE VII,OCULOMOTRICITATE PE ORIZONTALA
ABOLITA,ANARTRIE
 AB R.PENETRANTE:
 SD. RAYMOND (S. PONTIN PARAMEDIAN SUPERIOR:H-PAREZA
CONTROLAT,PAREZA DE VI IPSILATERALA)
 AB R. PENETRANTE SI CIRCUMFERENTIALE SCURTE:
 SD. MILLAR-GUBLER:H-PAREZA CONTROLAT,PARALIZIE DE N. VI SI VII
TIP PERIFERIC IPSILATERAL
 A. VERTEBRALA R. PENETRANTE BULBARE
 S. DEJERINE-BULBAR MEDIAN:
 H-PAREZA CONTROLAT
 H-HIPOESTEZIE PROFUNDA CONTROLAT
 PAREZA DE N. XII IPSILAT
 A. VERTERALA R. CIRCUMFERENTIALE BULBARE- VEZI S.
WALLENBERG
 SINDROMUL PSEUDOBULBAR
 APARE IN AVC,SM,SLA,ETC
 IN AVC :
 URMEAZA DUPA CEL PUTIN DOUA IC MAJORE
PRODUSE IN MOMENTE DIFERITE ,LA NIVELE
DIFERITE/LACUNE BILATERAL
 HEMIPAREZA BILATERALA POSIBILA CU REFLEXE
CORTICO-SPINALE
 DIZARTRIE/DISFAGIE
 INCONTINENTA EMOTIONALA PRIN ELIBERAREA FCT
LIMBICE(VEZI SEMIOLOGIA S. PSEUDOBULBAR)
 DEMENTA VASCULARA
 MECANISME:
1. INFARCTE CEREBRALE UNICE CU LOCALIZARE CRITICA(EX.
IN ACM- AFAZIE CU TULB COGNITIVE,SINDR. CONFUZIONAL
AC IN EMISFERUL DOMINANT;IN ACP TALAMIC-AMNEZIE;IN
ACA – ABULIE,TULB AFAZICE/MEMORIE)
2. DEMENTA MULTIINFARCT- IC MULTIPLE,>DE 100 MG TES
CEREBRAL
3. BOALA VASELOR MICI – LACUNE IN SUBST ALBA PROF
CEREBRALA;
 BOALA BISWAGER(ABULIE,TULB DE
COMPORTAMENT,SFINCTERIENE,SINDR.
PSEUDOBULBAR,SINDR.PIRAMIDAL)
 CT-LEUCOARAIOZA= “TRANSPARENTE PERIVENTRICULARE”
4. AVC HG = ANGIOPATIA AMILOIDA
INFARCTUL CRIPTOGENETIC
 SITUATII:
 NU SE FAC STUDII DE LAB ADECVATE
 TEMPORIZARE NEADECVATA A EX DE LABORATOR
 NU PREZINTA AIT IPSILATERALE DE EMISFERUL LEZAT IN IC
 NU PREZINTA ANAMNEZA DE EMBOLIE CARDIACA
 NU SE PREZINTA CA UN AVC LACUNAR
 IMAGISTICA EVIDENTIATA INFARCT LIMITAT(LA O
RAMURA)/MAI MULT DE O RAMURA
 IMAGISTICA NEINVAZIVA NU A DEMONSTART
OCLUZIA/STENOZA UNUI VAS MARE
 ECHO-DOPLLER,EKG/HOLTER/ECHOCORD NU EVID
EMBOLII
INFARCTUL CRIPTOGENETIC
 ANGIOGRAFIA: AR PUTEA EVIDENTIA
OCLUZIA DISTALA A UNUI TRUNCHI A
UNEI A. MAJORE SAU VF.
AB(EMBOLIE/TROMBOZA/ATS?);AR PUTEA
FI SI NORMALA;AR PUTEA EXISTA
EMBOLII OCULTE DIFICIL DE
DEMONSTRAT ,DISFUNCTII
EMATOLOGICE,STARI DE
HIPERGOAGULABILITE(SINDR.
APL),EMBOLII PARADOXALE
 TRATAMENT AVC I IN ACUT
MASURI GENERALE , TERAPIE SPECIFICA SI
TRATAMENT CHIRURGICAL

 UUNV-AMELIOREAZA EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL

 MONITORIZARE CARDIO-RESP/IOT-
 LINIE VENOASA
 O2 DACA Sa O2 <
 DECUBIT DORSAL 30 GR PERNA
 HTA LA CEI FARA FIBRINOLIZA SE VA< DACA > DE
220/120 MmHg;scaderea se va face lent
 HTA + IM/IC GHID CARDIOLOGIE
 IN CAZ DE FIBRINOLIZA TA NU VA DEPASI 180/100
MMhg(PERICO HEMORAGIE)
 HIPERGLICEMIA NOCIVA ;IN PRIMELE 48 ORE NU SE DA GLUCOZA
PERFUZABILA,GLICEMIA > NOCIVA IN ZONA DE INFARCT
 GLICEMIA> 180MG/DL = INSULINA
 EDEMUL CEREBRAL:FUROSEMID,MANITOL(NU MAI MULT DE 48
ORE)/HIPERVENTILATIE MECANICA(SCADE FSC);< PRES IC A CO2
32-36 MMHG
 FEBRA > MARESTE ARIA DE INFARCT – AB/IMPACHETARI
 ASPIRINA < MORTALITATEA SI RISCUL DE RECURENTA DACA NU
ARE CI
 FIBRINOLIZA CU RTPA (ACTIVATOR TISULAR DE PLASMINOGEN) IN
PRIMELE 3 ORE;RISC DE HEMORAGIE IN 6% CAZURI;< CU 30 %
RISCUL DE DEFICIT MIN SAU DELOC DUPA 3 LUNI
 HEPARINA IV/HEPARINE FRACTINATE
,INDICATII:
 TROMB INTRACRDIAC FARA HEMORAGIE
 DISECTII ARTERIALE
 STENOZE SEVERE DE ACAI INAINTE DE
INTERVENTIA CHIRURGICALA
 CI:INFARCTE MARI,HTA NECONTROLAT
TERAPEUTIC,LEUCARAIOZA.
 TRATAMENT CHIRURGICAL:
 VENTRICULOSTOMIE
 DECOMPRESIE IN AVC I IN ACM MALIGN SI AVC I CEREBELOASE > 3
CM DIAMETRU
 ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA DUPA CRITERIILE NASCET SE VA
EFECTUA CAT MAI CURAND POSIBIL PANA LA 2 SAPTAMANI DUPA
ULTIMUL EVENIMENT C-V, LA OS TENOZA DE > 70% CU AVC I SI AIT
 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINALA PERCUTANA +/- STENTAREA SE
RESTRANGE LA CEI CU STENOZE CAROTIDIENE SEVERE,LA CEI CU CI
EAC,STENOZA IN ZONA INACCESIBILA CHIRURGIE,RESTENOZARE
DUPA EAC INITIAL,STENOZA POST –IRADIERE
 EAC SI ANGIOPLASTIA SE VA FACE DUPA EVIDENTIEREA PATULUI
VASCULAR CARDIAC EVENTUAL STENTARE PENTRU STENOZE
CAROTIDIENE IN ACEEASI SEDINTA,ALTFEL RISC DE IMA
 ASA+CLOPIDOGREL INAINTE SI DUPA STENTARE -9 LUNI
 PREVENTIA SECUNDARA
 TRATAMENTUL
FR:HTA,ASC(STATINE),HIPELIPIDEMIEI,HIPERGLICEMIE
I,TULB RESPIRATORII ,TULB. DE
SOMN,DIETA;FORAMEN OVALE PATENT ,+/- ANEVRISM
DE SEPT INTERATRIAL
 RECOMANDARI:
 TERAPIA ANTITROMBOTICA
 ANTICOAGULANT ORAL(ACENOCUMAROL/WARFARINA) IN Fb A
cr/PAROXISTICA,AVC I CARDIO-EMBOLIC +IM
RECENT(MOMENTUL ACO CONTROVERSAT),ANEVRISM
VS,VALVULOPATII,ENDOCARDITE,PROTEZE VALVULARE,AIT/AVC I
MINOR,AVC I IN ACM(>1/3 DIN TERITORIU) DE ASTEPTAT > 4
SAPT PENTRU A DECIDE INDIVIDUALIZAT ACO
 INR: 2-3(SUB /PESTE= INEFICIENT)
 ANTIPLACHETARE(ASA,ASA+DIPIRIDAMOL,CLOPIDOGREL) LA CEI
CU CI PTR ACO
 ACO IN:AVC I CARDIO-EMBOLIC NELEGAT DE FbA CU
RISC DE RECURENTA RIDICAT;
 ACO LA AVC I NON-CARDIO-EMBOLIC:ATEROAME
AORTICE,ANEVRISM FUZIFORM DE AB, DISECTII DE
A. CERVICALE,FORAMEN OVALE PATENT
+TROMBOZA DE VENE PERIFERICE,ANEVRISM DE
SEPT ATRIAL
 ACO+ASP = NU! LA PAC CU FbA SI BOALA
CORONARIANA STABILA

 ANTIPLACHETARE(ASA,ASA+DIPIRIDAMOL,CLOPIDO
GREL) LA CEI CU CI PTR ACO
 AVC RECURENT
 PE DURATA TERAPIEI
ANTIPLACHETARE,DACA APARE UN AVC –
VEZI ALTE CAUZE DE AVC/FACTORI DE
RISC!
 TERAPII ALTERNATIVE:
 MENTINEREA NESCHIMBATA A TRATAMENTULUI
 SCHIMBAREA CU UN ALT ANTIAGREGANT

 ADAUGAREA UNUI ALT ANTIPLACHETAR

 FOLOSIREA DE ACO

 TRATAMENT RECUPERATOR