MATERI DASAR.

Pengenalan stadium klinis,

dasar-dasar ART, adherence
dan Istilah-istilah Medis untuk
pertugas RR
 Virologi HIV
Human Immunodeficiency Virus
 APAKAH AIDS?

A - Acquired (Didapat)
Ditularkan dari orang ke orang.

I - Immune Kekebalan adalah sistem pertahanan

tubuh untuk mempertahankan diri dari
serangan infeksi seperti bakteri atau
virus.
D - Deficiency Penurunan sistem kekebalan tubuh

S - Syndrome Kumpulan tanda & Gejala

Orang dengan AIDS mengalami
berbagai infeksi oportunistik dan
penyakit lainnya.
 TARGET SELULER INFEKSI HIV

• Target Utama :
- CD4+ Limfosit T.
- Monosit dan makrofag.

• Virus memindahkan RNAnya kedalam sel manusia :

- Terintegrasi kedalam materi genetik.
- Replikasi.

• Menghasilkan antibodi
DIMANA SAJA HIV BERADA DALAM
TUBUH MANUSIA ?

Jumlah besar virus terdapat dalam

darah, cairan vagina dan sperma

Jumlah kecil terdapat dalam

ASI, air liur, air mata dan air kencing

Terbukti menular melalui

darah, cairan vagina, sperma dan ASI
• SIAPA SAJA BISA TERINFEKSI HIV ?

Semua orang bisa terinfeksi HIV (laki, perempuan , tua, muda,

kaya, miskin, berpendidikan atau tidak), apabila orang tersebut
berperilaku berisiko tertular HIV.
Jadi tidak perduli siapa anda, tetapi apa yg anda buat yg
menyebabkan anda berisiko.

• SIAPA YANG TERMASUK BERPERILAKU BERISIKO ?

1. Sering ganti pasangan seksual / multi partner (contoh WTS,

Pelanggan) tanpa menggunakan kondom
2. Pasien IMS
3. Menggunakan jarum suntik atau alat tusuk bergantian ( tidak steril)
 BAGAIMANA HIV DAPAT DITULARKAN ?
Ada 3 cara penularan :

1. Hubungan seksual tidak aman

- Hubungan seks tidak aman melalui vagina/dubur atr laki & wanita
- Hubungan seksual tidak aman melalui dubur atr laki
- Hubungan seks melalui mulut/oral ( risiko lebih rendah)
- hubungan seks atr wanita ( risiko rendah)

2. Suntikan atau transfusi darah yang terinfeksi/tercemar HIV

- Menggunakan jarum suntik bersama
- Menggunakan alat cukur kumis bersama
- menggunakan jarum /alat tusuk tercemar HIV

3. Penularan dari ibu kepada bayinya

Selama hamil, selama melahirkan dan selama menyusui
 HIV/AIDS TIDAK DITULARKAN MELALUI

 Berhubungan sehari hari dgn pengidap HIV, asal tidak

berhubungan seksual
 Menggunakan peralatan makan/minum bersama pengidap HIV
 Menggunakan public telephon secara bersama
 Menggunakan toilet atau peralatan kamar kecil secara bersama
 Berpelukan, bersentuhan atau berciuman atau jabat tangan
 Gigitan nyamuk atau serangga
 Berenang dan hubungan sosial lainnya
 APA PERBEDAAN HIV DAN AIDS?

• Pengidap HIV tidak ada gejala, masih dalam keadaan sehat

dan tampak sehat dalam waktu lama kira kira 2/5 sp 10 tahun
(tidak dapat dibedakan dgn orang sehat) .

• Cara mengetahui hanya dengan tes HIV (tes darah)

Bila Ab positif terinfeksi HIV

• Penderita AIDS = pengidap HIV yang telah menunjukkan gejala

penyakit infeksi ok daya tahan tubuh menurun yang disebabkan
rusaknya sel darah putih
 PERJALANAN PENYAKIT DARI INFEKSI HIV AIDS

Sejak masuknya HIV seseorang telah menjadi pengidap HIV dan

dpt menularkan HIV sepanjang hidupnya

Gejala AIDS
- Radang paru
- Radang sal cerna
- Kanker kulit
Masuk HIV (+) - Radang krn jamur
HIV 3 bln Nampak sehat/ tanpa gejala - TB
==== ====== ================ ===== ========= ====
Masa jendela 5-10 tahun - demam 2 th meninggal
- selera makan
turun
- diare
- BB turun
drastis
 PERJALANAN INFEKSI HIV

1000
900 Sel T CD4+
800
700
Jumlah sel

Sindrom TB
600 Infeksi Asimtomatik
CD4+

500 Akut HIV

HZV
400 Periode OHL
Level relatif
300 jendela
Plasma HIV-RNA OC
200 PPE
PCP
100 CM
Antibodi CMV, MAC
0
0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Bulan….. Tahun sesudah terinfeksi HIV
 Stadium klinis HIV
PADA DEWASA & REMAJA > 13 TH

(Stadium 1-4)
 Diagnosis pada orang dewasa

• Sebaiknya berdasarkan hasil lab dan klinik

• Tidak semua tempat memiliki sarana lab
• Diagnosis berdasarkan gejala dapat mengikuti
pedoman Nasional
 Stadium klinis HIV dewasa (WHO)

Stadium Klinis 1

• Tidak ada gejala

• Pembesaran Kelenjar Limfe Menetap (Persistent
Generalized Lymphadenopathy)
Stadium Klinis 2

• Berat badan menurun <10% dari BB semula

• Infeksi saluran napas berulang (sinusitis, tonsilitis,
otitis media, faringitis)
• Herpes zoster
• Cheilitis angularis
• Ulkus oral yang berulang
• Papular pruritic eruption
• Dermatitis seboroika
• Infeksi jamur kuku
Stadium Klinis 3
• Berat badan menurun >10% dari BB semula
• Diare kronis yg tdk diketahui penyebabnya berlangsung > 1
bulan
• Demam persisten tanpa sebab yang jelas yang (intermiten
atau konstan > 37,5oC) > 1 bulan
• Kandidiasis Oral persisten (thrush)
• Oral Hairy Leukoplakia
• TB paru
• Infeksi bakteri berat (pnemonia, empiema, pyomiositis,
infeksi tulang atau sendi, meningitis atau bakteremia)
• Stomatitis ulseratif nekrotizing akut, gingivitis atau
periodontitis
• Anemi (< 8g/dL), netropeni (< 0,5x109/L) dan/atau
trombositopeni kronis yg tdk dpt diterangkan sebabnya
 Stadium Klinis 4

• HIV wasting syndrome (BB turun 10% + diare kronik

> 1 bln atau demam >1 bln yg tdk disebabkan peny lain)
• Pneumonia Pneumocystis (PCP)
• Pneumonia bakteri berat yg berulang
• Infeksi herpes simpleks kronis (orolabial, genital atau
anorektal > 1 bulan atau viseral)
• Kandidiasis esofagus (atau trakea, bronkus, paru)
• TB ekstra paru
• Sarkoma Kaposi
• Infeksi Cytomegalovirus (CMV) (retinitis atau organ lain)
• Toksoplasmosis SSP
• Ensefalopati HIV
• Kriptokokus ektra pulmoner termasuk meningitis
Stadium Klinis 4 (lanjutan)

• Infeksi mikobakteri non-TB diseminata

• Progressive multifocal leukoencephalopathy
• Cryptosprodiosis kronis
• Isosporiasis kronis
• Mikosis diseminata (histoplasmosis atau
coccidioidomycosis ekstra paru)
• Septikemi berulang (a.l. Salmonella non-typhoid)
• Limfoma (serebral atau non Hodgkin sel B)
• Karsinoma serviks invasif
• Leishmaniasis diseminata atipik
• Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yg simtomatis
 Stadium klinis HIV Anak
(WHO 2006)

Stadium klinis 1

• Asimtomatik
• Limfadenopati generalisata
Stadium klinis 2:

• Hepatomegali persisten yg tdk diketahui sebabnya

• Infeksi sal. napas atas kronis atau kambuh (otitis
media, otorhoea, sinusitis)
• Papular Pruritic Eruption
• Herpes zoster
• Ulkus oral rekurens (> 2 episode dlm 6 bln)
• Lineal gingiva erythema (LGE)
• Pembesaran parotis persisten yg tdk diketahui
sebabnya
• Infeksi viral wart yang luas
• Moluscum contagiosum yang luas
• Infeksi jamur kuku
Stadium klinis 3

• Malnutrisi sedang tanpa etiologi jelas yang tidak membaik dengan

terapi standar
• Diare persisten tanpa etiologi yang jelas (> 14 hari)
• Demam persisten tanpa etiologi jelas (intermiten atau konstan >
37,5oC, berlangsung > 1 bln)
• Kandidiasis oral persisten (setelah usia 6 – 8 minggu)
• Oral hairy leukoplakia (OHL)
• TB paru
• TB kelenjar getah bening
• Pneumonia bakteri kambuh yang berat
• Necrotizing ulcerative gingivitis/peridontitis akut
• Pneumonitis limfoid interstitialis (LIP)
• Anemi (< 8 g/dL), netropeni (< 500/mm3) atau trombositopeni
(<50.000/mm3) yg tdk dijetahui sebabnya
• Penyakit paru terkait HIV kronis termasuk bronkiektasis
Stadium klinis 4

• Malnutrisi berat atau wasting berat tanpa etiologi jelas yang

tidak membaik dengan terapi standar
• Pneumonia Pneumocystis
• Infeksi bakteri berulang yang berat (empiema, piomiositis,
infeksi tulang atau sendi,atau meningitis selain pneumonia)
• Infeksi Herpes simpleks orolabial atau kulit yg kronis
(lamanya > 1 bulan)
• TB ekstra paru
• Sarkoma Kaposi
• Kandidiasis esofageal, trakea, bronkus, atau paru
• Toksoplasmosis Sus. saraf pusat
• Ensefalopati HIV
Stadium klinis 4 (lanjutan):

• Infeksi CMV (retinitis atau infeksi organ lain selain hati,

limpa, atau kel. limfe dengan onset pd umur > 1 bulan)
• Meningitis Cryptococcus (atau penyakit ekstra paru lain)
• Mikosis endemis diseminata (Histoplasma,
Koksidioidomikosis atau Penisiliosis ekstra paru))
• Kriptosporidiosis kronis
• Isosporiasis kronis
• Infeksi Mikobakteria non-TB diseminata
• Limfoma non Hodgkin serebral atau sel B
• Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML)
• Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV yg simtomatis
 Istilah-istilah menyangkut IO

TB : Tuberkulosis 3; 4
K : Kandidiasis 3; 4
D : Diare kriptosporidiosis 4
M : Meningitis kriptokokus (cryptococcal) 4
PCP : Pneumonia Pneumocystis 4
CMV : Cytomegalovirus 4
P : Peniciliosis 4
Z : Herpes zoster 2;3
HG : Herpes simpleks genital 4
T : Toksoplasmosis 4
H : Hepatitis 2;3
 Efek samping
R : Ruam kulit
Mua : Mual
Mun : Muntah
D : Diare
N : Neuropati
Ikt : Ikterus Istilah juga bisa dilihat
An : Anemi pada bagian bawah
Ll : Lelah lembar Ikhtisar-follow
SK : Sakit Kepala up Perawatan pasien
Dem : Demam HIV/ART)
Hip : Hipersensitifitas
Dep : Depresi
P : Pankreatitis
Lip : Lipodistrofi
Ngan : Mengantuk
Ln : Lain-lain
Terapi Antiretroviral (ART)
 Tujuan Terapi ARV

• Memperbaiki kualitas hidup

• Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit
• Mengurangi transmisi kepada yg lain
 Obat ARV yang tersedia
NRTI NNRTI PI
Zidovudine (AZT) Efavirenz (EFV) Indinavir (IDV)
Stavudine (d4T) Delavirdine (DLV) Nelfinavir (NFV)
Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Saquinavir (SQV)
Didanosine (ddl) Amprenavir (APV)
Abacavir (ABC) Ritonavir (RTV)
Zalcitabine (ddC) Lopinavir (LPV)
Emtricitabine (FTC) Atazanavir (ATV)
Fosamprenavir (FPV)
Integrase inh Tipranavir (TPV)
Raltegravir (RGV) Duranavir (DRV)

NtRTI CCR5 antagonis FI

Tenofovir (TDF) Maraviroc (MRV) Enfuvirtide (ENF)
Siapa yang berhak untuk
mendapat ART

Tidak semua ODHA perlu

ANTIRETROVIRAL segera !
Konsep Umum ART

4S
 4S
• Start
– Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum
pernah menerima sebelumnya
– Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
• Substitute
– Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat
dari lini pertama
• Switch
– Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
• Stop
– Menghentikan pengobatan ARV
 Pencatatan RR terkait 4S :
Di lembar Ikhtisar point 6 dan buku Register
ART
19
Kunjungan bulanan:
● baris ke-1: jika berkunjung, tulis adherence ART ( 1=>95%, 2=80-95%, 3=<80%)
● baris ke-2 kiri: tulis keterangan pasien (T=dgn terapi/restart; S=stop, A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia); baris ke-2 kanan: tulis status TB.

mg.2 bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12

formulir

formulir
laporan

laporan
kohort

kohort
S T A R T
 Sebelum mulai
• Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif

• Lakukan evaluasi Klinis:

– Tentukan stadium sesuai WHO
– Diagnosa dan pengobatan IO
– Profilaksis IO dan adherence terhadap
pengobatan IO
– Pertimbangkan apakah perlu ARV

• Pertanyakan mengenai kemungkinan adherence

terhadap ARV
 Konseling Pengobatan ART
sebelum memulai pengobatan

Pasien harus memahami : tujuan terapi

• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

• Selama pengobatan ARV, virus masih dapat

ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman
dan suntikan yg aman.

• Pengobatan seumur hidup.

 Memenuhi syarat secara medis
utk ART
Penting!! Pada pencatatan RR kolom Tgl memenuhi syarat secara
medis di lembar Ikhtisar poin 5

– Mulai ART jika CD4 < 350 sel/mm3,

apapun stadium klinisnya
– CD4 perlu diperiksa pd stadium
klinis 1 atau 2
– Mulai ART jika stadium klinis 3 atau
4, berapapun jumlah CD4nya
 “HAART”
Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy

Selalu gunakan minimal kombinasi tiga obat

antiretroviral
 Rejimen Lini Pertama ART
– AZT + 3TC + EFV
– AZT + 3TC + NVP

Alternatif:
– TDF + 3TC (FTC) + EFV
– TDF + 3TC (FTC) + NVP
Catatan: Perihal d4T
1. Pasien baru yg menerima subtitusi dari AZT  langsung diberikan TDF
2. Pasien lama yg menunjukkan efek samping d4T akan dialihkan ke TDF
3. Pasien lama yg tdk menunjukkan efek samping  tetap menggunakan d4T
 AZT + 3TC + NVP
• AZT
– 300mg 2 x sehari
– 200mg 2 x sehari
• 3TC
– 150mg 2 x sehari
• NVP
– Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
– Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg
2 x sehari
• d4T
30mg 2 x sehari

• EFV
600mg 1 x sehari (malam)

• TDF
1 x 245mg sehari
 Jadwal waktu saat minum ARV

Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV

Konsentrasi
efisien ARV

ARV under dosis = mutasi =

menyebabkan resistensi

Jam 7 pagi Jam 7 malam Jam 7 pagi

SUBSTITUTE
 Alasan Substitusi

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Risiko Hamil
• TB baru
• Ada obat baru
• Stok obat habis
 Toksisisitas Obat
• Ketidak mampuan untuk menahan efek samping 
disfungsi organ yang cukup berat
• Dapat dipantau secara klinis
– keluhan,
– pemeriksaan fisik pasien, atau
– hasil laboratorium
• Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas 
ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping
serupa:
– AZT dengan TDF/d4T (untuk anemia), atau
– EFV diganti NVP
• Kombinasi ARV terbatas  tidak dianjurkan mengganti
obat yang terlalu dini
 Hamil / Risiko Hamil

• Ditujukan untuk obat yang berisiko teratogenik,

yaitu Efavirenz (EFV)
• Jika perempuan usia muda yang sedang
menggunakan rejimen yg mengandung EFV
berisiko hamil, maka EFV diganti dgn NVP
• Jika ibu hamil dalam trimester I dan sedang
menggunakan rejimen yg mengandung EFV,
maka EFV diganti dgn NVP
 Rekomendasi pada PMTCT
• Memulai ART lebih dini bagi ibu hamil
• Memperpanjang lamanya profilaksis
• Memberi ARV untuk ibu selama masa
laktasi
 a. Memulai lebih dini

• Memberi ART untuk semua ibu hamil

dengan CD4 < 350 sel/mm3, apapun
stadium klinisnya
• Memberi ART pada ibu hamil dengan
stadium klinis WHO 3 atau 4,
berapapun jumlah CD4
 b. ART pada ibu hamil

• Harus mulai berapapun usia gestasinya,

dan dilanjutkan terus
 c. Rejimen ART

• Pilihan lini ke-1: AZT + 3TC + NVP atau

AZT + 3TC + EFV*
• Pilihan lain: TDF + 3TC (FTC) + NVP
atau TDF + 3TC (FTC) + EFV*

* Jangan diberikan pada kehamilan trimester I

 d. Bayi lahir dari ibu dgn ART

• Utk bayi minum ASI: NVP sejak lahir

sampai usia 6 minggu
• Utk bayi tdk minum ASI: AZT atau NVP
sejak lahir sampai usia 6 minggu
 e. Profilaksis ibu hamil

• Berikan sedini mungkin (minggu ke-14)

 g. Kombinasi profilaksis ARV
• Mulai masa gestasi 14 minggu sampai 1 minggu
lepas ASI
• Rejimen IBU:
– AZT + 3TC + LPV/r*
– AZT + 3TC + ABC
– AZT + 3TC + EFV
– TDF + 3TC (FTC) + EFV
• BAYI:
– ASI: NVP selama 6 minggu
– Non-ASI: AZT atau NVP selama 6 minggu
 Ko-infeksi TB-HIV
• Jika seseorang yang sedang mendapat
ART kemudian timbul TB baru, maka
rejimen yang sedang digunakan dinilai
apakah tdk ada interaksi dgn OAT
• Mulai ART pada semua TB-HIV
berapapun jumlah CD4nya
• Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan
ART secepat mungkin
• Gunakan EFV jika Odha sedang dalam
terapi TB
 Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

• toksisitas berat/ fatal  hentikan seluruh obat

bersamaan
• ruam basah (berat) akibat NVP  hentikan obat
segera tidak boleh diganti EFV
• ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn EFV
– tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam
yang sama
 Cara Mengganti Obat
Penggantian antar NNRTI

• Mengganti EFV dengan NVP:

– langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in
dose
• perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
• karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang
meningkatkan metabolisme NVP

• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia subur, 

mulai NVP langsung dengan dosis penuh.
S W I T C H
 Alasan Switch

• Gagal Pengobatan secara Klinis

• Gagal Pengobatan secara Imunologis
• Gagal Pengobatan secara Virologis
 Definisi Gagal Pengobatan secara Klinis, jumlah CD4, dan Virologis
utk Pasien dgn Rejimen Lini Pertama ARV

Gagal Klinis a Timbulnya keadaan stad 4 WHO yg baru atau kambuh b

Gagal jumlah CD4 c  Jumlah CD4 ↓ ke jumlah sebelum terapi (atau <<) atau
 Pe ↓ an 50% dari nilai puncak dgn terapi (jika tahu) atau
 Jumlah CD4 persisten < 100 sel/mm3 d
Gagal Virologis Viral load plasma >5.000 copies/ml e

a. Kejadian ini harus dibedakan dengan immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
b. Keadaan tertentu stad 3 WHO (mis. TB paru, infeksi bakteri yg berat), merupakan indikasi gagal
terapi, sehingga perlu terapi dgn lini ke-2;
c. Tanpa infeksi yg terjadi bersamaan yg menyebabkan pe ↓ an jumlah CD4.
d. Beberapa pakar mengatakan bahwa mungkin lebih sesuai jika jumlah CD4 yg persisten <50/mm3
setelah 12 bulan dgn ART.
e. Jumlah VL yg optimal yang mengharuskan switch ART tdk diketahui. Tetapi, jumlah > 5.000
copies/ml berkaitan dengan progresi klinis dan dapat dinilai akan menurunkan jumlah CD4.
• Jika tersedia, gunakan VL utk konfirmasi
gagal pengobatan
• Jika tersedia, periksa VL setiap 6 bulan
• Persisten VL > 5000 copies/ml
menunjukkan gagal pengobatan
• Jika tidak tersedia VL, gunakan kriteria
imunologis
 Kegagalan Terapi

Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja

 telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan
menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI
dari rejimen alternatif, karena ada resistensi silang
dalam satu golongan obat (drug class cross-
resistance)
 Penyebab kegagalan ART

• Non-adherence atau ketidak patuhan

• Malabsorbsi obat
• Interaksi obat-obat
• Resistensi virus
 Rejimen Lini ke-2 ART
• Rejimen mengandung PI-boosted + 2
NRTI
• Rekomendasi PI: ATV/r atau LPV/r
• Jika menggunakan d4T atau AZT pd lini
ke-1  TDF + 3TC (FTC)
• Jika menggunakan TDF pd lini ke-1 
gunakan AZT + 3TC
S T O P
 Alasan Stop

• Toksisitas/Efek samping
• Hamil
• Gagal Pengobatan
• Adherence buruk
• Sakit / MRS
• Stok obat habis
• Kekurangan Biaya
• Keputusan pasien
 Strategi menghentikan ARV

• Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI

(mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan lebih
dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2 NRTI
dihentikan.

• NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang

panjang.
ADHERENCE
 Monitoring & Pencatatan
Adherence pada RR
• Pencatatan Adherence : Bulanan, di buku
Register ART
• Cara mengukur Adherence
POPULASI KUNCI
- Permenkes No.21 Tentang penanggulangan
HIV/AIDS
- Surat Edaran SUBDIT AIDS & PMS No.
129 tentang IMS
- Surat Edaran PPIA no. 001