DIABETIC FOOT

A.Indira Kesuma Putri

111 2015 0043

Pembimbing: dr. Mahyuddin Rasyid, Sp.B

 KASUS
IDENTITAS
Nama : Ny. N
JK : Perempuan
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Bugis
Alamat : Jl.Patung Pemuda, RT 03 RW 01,
Kel.Cappagalung, Parepare
Tanggal MRS : 12 Agustus 2016
ANAMNESIS

Keluhan Utama

Luka pada telapak dan punggung kaki kanan

Anamnesis Terpimpin

Dialami sejak ± 7 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh

bengkak disertai warna kemerahan yang muncul secara tiba-
tiba, dan lama-kelamaan terbentuk luka. Riwayat trauma tidak
ada. Apabila berjalan pasien tidak merasa bahwa sedang
memakai sendal.
Pasien juga mengeluhkan sering lapar dan haus dan juga sering
terbangun pada malam hari untuk buang air kecil, kadang-kadang
sampai 5 kali. Riwayat demam (+), riwayat penglihatan normal.
Riwayat pasien menderita Diabetes Mellitus (+), diketahui sejak
± 2 tahun yang lalu, riwayat berobat OHO teratur. Riwayat
hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-) dan riwayat penyakit
yang sama dalam keluarga (-).
PEMERIKSAAN FISIS
Pemeriksaan Umum
KU : Sakit sedang/ Gizi baik/ Komposmentis
Tanda Vital
• TD : 110/60 mmHg
• Nadi : 84 kali/menit (reguler, kuat angkat)
• Pernafasan : 24 kali/menit
• Suhu (axial) : 36,5 °C
Pemeriksaan Sistematis
Kepala
Konjungtiva
• Anemis : Tidak ada
• Ikterus : Tidak ada
Mulut
• Sianosis : Tidak ada
Thoraks
Paru-paru
• Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri = kanan
• Palpasi : Fokal fremitus : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada
• Perkusi : Sonor kiri = kanan
• Auskultasi : BP : Vesikular
BT : Rh -/- , Wh -/-
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V sinistra, tidak kuat angkat
• Perkusi : Batas jantung dbn, kesan tidak melebar
• Auskultasi : BJ I/II : Reguler, Bising : Tidak ada
Abdomen
• Inspeksi : Cembung
• Palpasi : Massa : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada pembesaran
• Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
• Perkusi : Timpani
STATUS LOKALIS
Regio Plantar Pedis Dextra
• I: Tampak ulkus dengan ukuran ±
5 x 6 cm, pus (+)
• P: Nyeri tekan (+), pulsasi A.
Plantaris pedis (+), CRT 2 detik
Regio Dorsum Pedis Dextra
• I: Tampak edema (+), terdapat 2
ulkus dengan ukuran diameter ± 7
x 8 cm dan ± 2 x 1 cm, pus (+),
daerah sekitar ulkus berwarna
merah kehitaman
• P: Nyeri tekan (+), pulsasi A.
Dorsalis pedis (+), CRT 2 detik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi

Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan

Eritrosit 3,70 106/mm3 Normal
Hb 12,4 gr/dL Normal
Hematokrit 28,2 % Normal
- neutrofil 91,7 % Normal
- limfosit 3,9 % Normal
- monosit 2,7 % Normal
- eosinofil 1,2 % Normal
- basofil 0,5 % Normal
Leukosit 17,0 103/mm3 ↑
Trombosit 212 103/mm3 Normal
Metabolisme Karbohidrat

Glukosa Sewaktu 203 mg/dL ↑

Glukosa Puasa - mg/dl -

Glukosa 2 jam PP - mg/dl -

Kesan:
• Leukositosis
• Hiperglikemia
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto Pedis Dextra

• Gas gangren di sekitar metatarsal phalangs digiti I dextra

dengan subluksasi metatarsal I ke medial terhadap phalangs

proximal digiti I

• Soft tissue swelling

 RESUME

Luka pada telapak dan punggung kaki kanan, dialami

sejak ± 7 bulan yang lalu. Awalnya pasien mengeluh
bengkak disertai warna kemerahan yang muncul secara
tiba-tiba, dan lama-kelamaan menjadi luka. Jika
berjalan, pasien tidak merasa bahwa sedang memakai
sendal. Pasien juga mengeluhkan sering lapar dan haus
dan juga sering terbangun pada malam hari untuk BAK,
kadang-kadang sampai 5 kali.
 Ada riwayat demam dan riwayat pasien menderita
DM, diketahui sejak ± 2 tahun yang lalu, riwayat
berobat OHO tidak teratur.
Pasien masuk RS dalam keadaan sakit sedang, tanda
vital didapatkan TD: 110/70 mmHg, N: 84 kali/menit,
P: 24 kali/menit, S: 37,8oC. Pada pemeriksaan fisis,
tampak ulkus di regio plantar pedis dextra dengan
ukuran ± 5 x 6 cm disertai pus, dan daerah sekitar ulkus
berwarna kehitaman. Terdapat nyeri tekan, CRT 2 dtk.
 Sedangkan pada regio dorsum pedis dextra terdapat 2
ulkus dengan ukuran diameter ± 5 x 2 cm dan ± 7 x 8
cm disertai pus dan tampak edema. Ada nyeri tekan,
CRT 2 detik. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat
leukositosis, dan hiperglikemia. Sementara hasil
radiologi foto pedis menunjukkan adanya tanda
osteomyelitis.
DIAGNOSA

• Kaki diabetik wagner 3

• DM tipe 2 non obese

TERAPI

Pembedahan
• Debridemen
• Nekrotomi
Non-farmakologi
• Diet Diabetes Mellitus 1900 kkal/hari
• Rawat luka
Farmakologi
• IVFD RL 0,9 % 20 tetes/menit
• Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
• Metronidazol 0,5 g/12 jam/IV
• Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
• Sahobion 1 amp/24 jam/IV
• Insulin Determir 0-0-10/SC (jam 22.00)
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia

• Quo ad functionam : Dubia

• Quo ad sanationam : Dubia

Follow Up
Tgl. Pemeriksaan Terapi
12/02 S: Luka di kaki P: IVFD RL 0,9 % 20 tetes/menit
Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
O: KU lemah Metronidazol 0,5 g/12 jam/IV
- TD: 110/60 mmHg
Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
- N : 84 x/m
- P : 24 x/m Sahobion 1 amp/24 jam/IV
- S : 37,8 oC Insulin Determir 0-0-10/SC (jam
Keadaan luka: 22.00)
Luka basah (+)
Pus (+) Rencana operasi debridemen tanggal
13/09/2016
Hasil lab:
RBC 3,40 x 106/mm3
HGB 8,6 g/dL
WBC 17,0 x 103/mm3
GDS 195 mg/dl

A: Kaki diabetik Wagner 3

DM tipe 2 non obese
Anemia
 Tgl. Pemeriksaan Terapi
13/02 S: Nyeri post op (+) P: IVFD RL 0,9 % 20 tetes/menit
Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
O: KU lemah Metronidazol 0,5 g/12 jam/IV
- TD: 160/90 mmHg Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
- N : 76 x/m Sahobion 1 amp/24 jam/IV
- P : 22 x/m Insulin Determir 0-0-10/SC (jam
- S : 36,2 oC 22.00)

Keadaan luka: Rawat luka per hari

Luka basah (+)
pus (+)
Hasil lab:
GDS 305 mg/dl

A: Kaki diabetik Wagner 3

DM tipe 2 non obese
Post debri H-0
Plantar pedis Dorsum pedis
 Tgl. Pemeriksaan Terapi
14/02 S: Nyeri post op (+) P: IVFD RL 0,9 % 20 tetes/menit
Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
O: KU baik Metronidazol 0,5 g/12 jam/IV
- TD: 110/60 mmHg Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
- N : 72 x/m Sahobion 1 amp/24 jam/IV
- P : 24 x/m Insulin Determir 0-0-10/SC (jam
- S : 36,0 oC 22.00)
Novorapid 6-6-4/SC
Keadaan luka:
Luka basah (+) Rawat luka per hari
pus (+)
Hasil lab:
GDS 281 mg/dl

A: Kaki diabetik Wagner 3

DM tipe 2 non obese
Post debri H-1
 Tgl. Pemeriksaan Terapi
15/02 S: Nyeri post op (+) berkurang P: IVFD RL 0,9 % 20 tetes/menit
Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
O: KU baik Metronidazol 0,5 g/12 jam/IV
- TD: 120/80 mmHg Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
- N : 92 x/m Sahobion 1 amp/24 jam/IV
- P : 22 x/m Insulin Determir 0-0-10/SC (jam
- S : 37,0 oC 22.00)
Novorapid 6-6-4/SC
Keadaan luka:
Luka basah (+) Rawat luka per hari
pus (-)
Hasil lab:
GDS 281 mg/dl

A: Kaki diabetik Wagner 3

DM tipe 2 non obese
Post debri H-2
 Tgl. Pemeriksaan Terapi
16/02 S: Nyeri post op (+) berkurang P: IVFD RL 0,9 % 20 tetes/menit
Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
O: KU baik Metronidazol 0,5 g/12 jam/IV
- TD: 140/90 mmHg Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
- N : 92 x/m Sahobion 1 amp/24 jam/IV
- P : 24 x/m Insulin Determir 0-0-8/SC (jam
- S : 36,0 oC 22.00)
Novorapid 4-4-4/SC
Keadaan luka:
Luka basah (+) Rawat luka per hari
pus (-)
Hasil lab:
GDP 69 mg/dl
GD2PP 108 mg/dl

A: Kaki diabetik Wagner 3

DM tipe 2 non obese
Post debri H-3
 Tgl. Pemeriksaan Terapi
16/02 S: Nyeri post op (-) P: IVFD RL 0,9 % 20 tetes/menit
Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV
O: KU baik Metronidazol 0,5 g/12 jam/IV
- TD: 140/90 mmHg Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
- N : 76 x/m Sahobion 1 amp/24 jam/IV
- P : 24 x/m Insulin Determir 0-0-10/SC (jam
- S : 36,0 oC 22.00)
Novorapid 4-4-4/SC
Keadaan luka:
Luka basah (+) Rawat luka per hari
pus (-)
Hasil lab:
GDP 77 mg/dl

A: Kaki diabetik Wagner 3

DM tipe 2 non obese
Post debri H-4
Defenisi
Ulkus kaki diabetik
kerusakan sebagian atau keseluruhan pada kulit (pada
tungkai bawah) yang dapat meluas ke jaringan di bawah
kulit, tendon, otot, tulang dan persendian, dan merupakan
komplikasi kronik Diabetes Mellitus.
Diabetes Mellitus (DM)
merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
Anatomi
Epidermis

• Stratum korneum
• Stratum lusidum
• Stratum granulosum
• Stratum spinosum
• Stratum basal

Dermis

• Pars papillar
• Pars retikular

Hipodermis

• Jaringan lemak
 Komplikasi DM
Komplikasi

Akut Kronik
Makrovaskular
Mikrovaskular
PJK Stroke
Neuropati Retinopati

Nefropati Peny. PD Perifer

Faktor Resiko
Faktor tdk dapat diubah
• Umur ≥ 60 tahun
• Lama DM ≥ 10 tahun

Faktor tdk dapat diubah

• Obesitas
• Hipertensi
• Kadar glukosa darah tidak terkontrol
• Insufisiensi vaskuler karena adanya aterosklerosis yang disebabkan kolesterol,
HDL dan trigliserida tidak terkontrol
• Kebiasaan merokok
• Ketidakpatuhan diet DM
• Kurangnya aktivitas fisik
• Pengobatan tidak teratur
• Perawatan kaki tidak teratur
• Penggunaan alas kaki tidak tepat
Patofisiologi

Vaskulopati Neuropati

Infeksi
 Hiperglikemia

Perubahan viskositas darah dan fungsi trombosit +

penebalan membrana basalis + penurunan produksi
prostasiklin

Aterosklerosis + Trombus

Sumbatan parsial/ total

Vaskulopati
 Sel PMN tidak
mendapat energi dari
Defisiensi insulin
glukosa eksogen
untuk fagositosis

Kegagalan fungsi
Infeksi oleh bakteri
gram (+), gram (-), neutrofil + gangguan
anaerob sistem imunologi
Insufisiensi penebalan
penyempitan
dinding PD iskemik saraf
vaskuler lumen
intraneural

Kelainan Gangg met

Neurotrans- Gangg
metabolisme Lipid dan
mitter ↓ konduksi
molekuler protein

Neuropati
Gejala klinis

Kaki Neuropati Kaki Iskemik

Sensorik  kesemutan, Gangguan aliran darah
kurang rasa 
• Nyeri tungkai
Motorik  kelemahan otot, • Kulit pucat, tipis,
atrofi otot, mudah lelah,
deformitas ibu jari, sulit mengkilap atau
mengatur keseimbangan warna kebiruan
tubuh • Kaki teraba dingin
• Nadi (poplitea atau
Otonom  produksi keringat
berkurangan  kulit kering
tibialis posterior)
dan pecah2 sulit diraba
 Iskemia Neuropati
Gejala Klaudikasio Biasanya tidak nyeri
Nyeri saat istirahat Kadang nyeri neuropati
Inspeksi Tergantung rubor Lengkung tinggi kuku jari kaki
Perubahan Tropik Tak ada perubahan tropik
Palpasi Dingin Hangat
Tak teraba nadi Nadi teraba
Ulserasi Nyeri Tak nyeri
Tumit dan jari kaki Plantar
Klasifikasi
Wagner Keterangan

0 Ulserasi (-), resiko tinggi untuk menjadi kaki diabetik

1 Ulkus (+) superfisialis, abses (-), kalus (+/-)

2 Ulkus (+) dalam, sellulitis (+), abses (-), osteomielitis (-)

3 Ulkus (+) dalam, sellulitis (+), abses (+), osteomielitis (-/+)

4 Gangren (+) terbatas pada daerah tertentu

5 Gangren (+) seluruh kaki

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
• Darah rutin
• pemeriksaan GDS, fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit

Radiologi Foto polos pedis

Untuk mengetahui adanya gambaran osteomyelitis
• gambaran destruksi tulang
• osteolitik
Wagner Penanganan

Edukasi pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas

0
kaki yang dianjurkan.

Debridemen jaringan nekrotik, perawatan lokal luka dan pengurangan

1
beban.

Debridemen, AB yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal

2
luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti.

Debridemen jaringan gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang

3
lebih ketat, dan pemberian AB parenteral yang sesuai dengan kultur.

4&5 Amputasi
Penanganan
Mechanical Control - Pressure Control

Metabolic Control

Vascular Control

Educational Control

Wound Control

Microbiological Control - Infection Control

Mechanical Control - Pressure Control
Non-operatif Operatif

• Removable cast • Metatarsal head

walker resection pada
• Total contact Hammer toe
casting
• Cruthes
• Wheelchair
• Cradled insoles
Removable cast
walker Cradled insoles

Wheelchair
Total contact
casting

Cruthes
Metatarsal head resection
Metabolic Control
• Pengendalian gula darah
• Pengendalian tekanan darah
• Pengendalian lipidemia
• dsb.
Vascular Control
Modifikasi faktor resiko
• Berhenti merokok
• Memperbaiki faktor rasiko terkait aterosklerosis, hiperglikemia,
HT, dislipidemia
• Walking program
Terapi farmakologi
• Anti agregasi
• Vasodilatasi perifer
Revaskularisasi
• PTA (Percutaneus Translumen Angiopaty)
• Hiperbarik
Wound Control
• Debridemen
• Amputasi
Microbiological Control - Infection Control

Bakteri gram
negatif dan
Bakteri
positif
anaerob 
 AB
Metronidazole
Spektrum luas
 Sefalosporin
generasi III
Prognosis
Dipengaruhi:
• Usia
• Lama menderita DM
• Infeksi ringan/ berat
• Derajat kualitas sirkulasi
Daftar Pustaka
• American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2613584/. Diakses
tanggal 22 Oktober 2016.
• Tarwoto. 2012. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem
Endokrin. Jakarta: Trans Info Media.
• Djuanda, Adhi, dkk. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.
• Hastuti, R., 2008. Faktor-Faktor Risiko Ulkus Diabetika pada
Penderita Diabetes Mellitus. Tesis Mahasiswa Magister Epidemiologi
Universitas Diponegoro.
• Waspadji, S. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 3, Edisi 4.
Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
• Wagner FW. 1981. The Dysvascular Foot: A System of Diiagnosis
and Treatment. Foot Ankle.
• Soetjahjo A. Peranan Neuropati Diabetik. 1998. Dalam: Majalah
Kedokteran Andalas Vol.22 No.1
TERIMA KASIH
☺