Morning Report

Rabu, 25 Juli 2018

PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE
IDENTITAS PASIEN

• No. RM : 637xxx
• Nama : Tn. S
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 75 tahun
• Alamat : Kademangan, Blitar
• Tanggal MRS : 20/7/2018
ANAMNESIS
KU : nyeri pada kaki kiri
RPS :
Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan nyeri pada kaki kiri
sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan terus
menerus walaupun saat beristirahat. Bertambah nyeri jika digunakan untuk berjalan
sehingga pasien tidak dapat berjalan. Nyeri akan berkurang bila minum obat anti nyeri
dari mantri. Selain nyeri, pasien juga mengeluh kaki kirinya bengkak sejak 3 minggu
yang lalu. Bengkak tidak bertambah. Selain itu, pasien juga mengeluh jari kaki
kiri menjadi kehitaman sejak 3 minggu yang lalu. Awal mulanya jempol kaki kiri
yang menghitam kemudian semua jari kaki kiri menjadi kehitaman. Disangkal ada
cairan yang muncul pada kaki kiri. Sudah dilakukan rawat luka oleh mantri di
rumah.
RPD : hipertensi (-) stroke (-) penyakit paru (-) penyakit jantung (-)
RPK : (-)
Riwayat sosial : merokok sejak usia remaja >10 batang per hari
PEMERIKSAAN FISIK
• KU : Compos mentis
• GCS : E4 V5 M6
• Tanda Vital
Tekanan darah : 130/90
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36.2 ºc
Respiratory rate : 18x/menit
• Kepala : CA (-/-)SI (-/-)
• Leher : lnn tidak teraba, JVP tidak meningkat
• Thoraks:
Jantung: suara jantung: S1S2 reguler, murmur(-)
Paru-paru:
– I: simetris, Ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
– P: simetris (+), fremitus (+/+)
– P: sonor (+)
– A: ves (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
I : datar, ukk (-)
A : BU (+)
P : timpani
P : supel, Nyeri tekan (-) hepatomegali (-) splenomegali (-)
• Status lokalis pedis sinistra
• Inspeksi : terlihat nekrosis pada digiti I-V pedis sinistra, nekrosis dorsum
pedis, pitting edema pada dorsum pedis (+), eritema pada dorsum pedis
(+), bullae (-)
• Palpasi : teraba dingin pada dorsum pedis sinistra, pulsasi arteri dorsalis
pedis (+)
• ROM terbatas
DIAGNOSIS

- Peripheral Arterial Disease

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Kesimpulan
Jantung ukuran membesar
Paru tak tampak infiltrate, bronchovascular pattern sedikit meningkat
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri baik
Tulang-tulang intak

Cardiomegaly disertai susp lung congestion (jika ada korelasi klinis)

Aortosclerosis
NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HB 11,2 Laki-laki 13-17 G/DL
LEUKOSIT 12.400 GENERAL 4000-11000/Cmm
TROMBOSIT 381.000 GENERAL 150000-450000/Cmm
PCV 36.5 Laki-laki 40-54%
SGOT 23 <37u/L
SGPT 12 <40 u/L
Albumin 2,67 3,8-5,1 g/dL
Ureum 29 <45 mg/dL
Creatinine 1 <1,4
BUN 14 <23,4mg/dL
GDA 105 70-140 mg/dL
PPT 13,7 9.7 – 13.1 u/L
INR 1.27
APTT 27,9 23-38u/L
HIV NON REAKTIF NON REAKTIF
HbsAg NON REAKTIF NON REAKTIF
Anti HCV NON REAKTIF NON REAKTIF
 Follow up
• PTX:
21/7/2018  Urgent amputansi
• S: nyeri kaki kiri
• O: GCS 456, TD: 120/80, N 80, S
36. an(-), ict(-), rh(-), wh(-), flat
soefl, BU(+). Terpasang perban
kaki kiri, rembesan darah(+)
• A: PAD
 Follow up
24/7/2018 • PTX:
• S: nyeri kaki kiri (+)  Amputasi (25/7/2018)
• O: GCS 456, TD 130/80, N 80, S  (keluarga masih berdiskusi, baru
36.2. an(-), ict(-), rh(-), wh(-), flat ttd surat persetujuan tgl 24)
soefl, BU(+). Terpasang perban
kaki kiri, rembesan darah(+)
A: PAD