POST OPERATORIO DE LA

CIRUGIA CARDIOVASCULAR
MR LUDEÑA SALAZAR ROGER ENRIQUE
MEDICINA INTENSIVA - HNAAA
CHICLAYO – DICIEMBRE 2018
• La sangre se pone en contacto con una superficie
diferente al endotelio.
• Se excluye la circulación menor.
• Se pierde la pulsatilidad del flujo sanguíneo.
• Se produce cambios bruscos de temperatura.
• Hay hemodilución y se requiere anticoagulación a
latas dosis.
“PROCESO INFLAMATORIO SECUNDARIO”
 INDICACIONES DE LA CIRUGIA SIN BOMBA

• Pacientes con aorta descendente calcificada (aorta en

porcelana). Se evita la canulación y el pinzamiento.
• Pacientes pluripatologicos.
• Pacientes con una baja fracción de eyección del
ventrículo izquierdo, asi como pacientescon IAM
reciente.
 CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGIA SIN BOMBA

• Presencia de trombos intracavitarios.

• Arritmias malignas.
• Vasos intramiocardicos profundos.
• Aneurismas intraventriculares.
• Recambio valvular asociado con cirugía de
revascularizacion.
CAMBIOS HEMODINAMICOS DE CAUSA
MECANICA
• Elevacion + inclinación = ↑ presiones auriculares +
↓gasto cardiaco.
• Distorcion de los anillos mitral/tricúspidea/aórtico=
estenosis mitral “funcional”, y una obstrucción del
tracto de salida del ventrículo izquierdo.
• CAMBIOS HEMODINAMICOS DE CAUSA ISQUEMICA: Los sucesos
clínicos que se observan por la isquemia son arritmias, bloqueos e
inestabilidad hemodinámica.
ESTRATEGIAS PARA PREVENIR LA
ISQUEMIA

OPTIMIZACION DEL BALANCE PREACONDICIONAMIENTO PROFILAXIS FARMACOLOGICA

MIOCARDICO DE OXIGENO ISQUEMICO PERIOERATORIA

• Betabloqueantes. • Periodos de isquemia – • Betabloqueantes.

• Calcioantagonistas. reperfusión previos. • Clonidina.
• PAM>70 mmHg. • Agentes anestesicos • Calcioantagonistas
• Tolerar gasto cardiaco previos 30 min antes (diltiazem)
bajo. (sevofluorano o • Magnesio.
• Evitar betaestimulantes. isofluorano) • Evitar nitroglicerina.
• Se debe intentar una
extubación precoz una
vez se haya estabilizado
la situación
hemodinámica.
• Se debe transfundir
cuando el hematocrito
sea inferior a 25 y la
hemoglobina inferior a
10 g/dl.
• Los drenajes quirúrgicos
se deben retirar en las
primeras 24 horas de
ingreso, cuando el debito
sea inferior a 10 mL
durante 4 horas
consecutivas.
• Para prevenirlas hay que controlar los niveles de potasio y magnesio, además de
corregir la acidosis y la hipoxemia.
• FIBRILACION AURICULAR:
1. Se presenta en el 15-40% de los pacientes sometidos a revascularización
miocárdica, y llega la 60% en aquellos que se asocia a recambio valvular.
2. Son medidas preventivas la toma preoperatoria de betabloqueantes, y su
reinicio precoz en el postoperatorio.
3. Los puntos a tener en cuenta en el tratamiento de las taquiarrtimias:
a) Control de la respuesta ventricular: DIGOXINA (0,5 mg + 0,5 IV a las 4 – 6
horas), AMIORADONA (300 mg EV diluidos en 10 min).
b) Reversion a ritmo sinusal: AMIORADONA (900 mg diluidos en 24 horas),
betabloqueantes.
c) Mala tolerancia hemodinámica: CARDIOVERSION ELECTRICA.
• ARRITMIAS VENTRICULARES:
1. El tratamiento de las arritmias ventriculares se basa en el control de
electrolitos, acidosis y fenomenos irritativos como el dolor.
2. En caso de taquicardia ventricular bien tolerada
hemdinamicamente, se administra amioradona (300 mg seguidos
de 900 mg en perfusión durante 24 horas), lidocaína (100 mg EV en
bolo seguido de perfusión de 1-4 mg/min), si no hay respuesta,
cardioversión eléctrica.
3. En deterioro hemodinámica= desfibrilar + RCP.
 Son mas comunes en la cirugía de recambio
valvular, siendo en muchos casos reversibles.

Se recomienda estimulación con marcapasos

epicardicos para mantener una frecuencia
cardiaca superior a 80 lpm en postoperatorio.
La aparición de nuevas ondas Q o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición.

La elevación de biomarcadores superior a 5 veces el limite superior de referencia.

Nuevos defectos segmentarios de contractilidad apareciados por ecocardio.

El tratamiento de IAM se basa en el uso de nitratos intravenosos como vasodilatadores. Se debe valorar
la revisión de los bypass por coronariografia y realizar intervencionismo cardiaco percutáneo.
 Indice cardiaco continuo < 2,2 L/min/m2 sin hipovolemia
relativa asociada.

Clinica compatible: oliguria (< 0,5 mL/Kg/h), saturación

venosa de O2 < 60%, y lactato mayor de 3 mmol/L, sin
hipovolemia relativa.
Necesidad de soporte vasoactivo o de balón de
contrapulsación para mantener una situación hemodinámica
adecuada.
1. PRECARGA: Se debe optimizar con aporte de volumen con cristaloides.
2. POSCARGA: Se debe evitar la hipertensión arterial, que puede causar
descenso del gasto cardiaco continuo y el aumento de la demanda
miocárdica de oxigeno.
a) NITRATOS POR VIA PERENTERAL: nitroglicerina (inicio 5-10 ug/min,
aumentando hasta 400 ug/min); si no hay respuesta nitroprusiato (inicio
0,15-0,3 ug/kg/min, aumentando hasta 10 ug/kg/min).
b) BETABLOQUEANTES PARENTERALES: son de elección en el postoperatorio
de diseccion de aorta: labetalol (bolos de 50 mg o perfusión continua a
0,3-0,5 mg/min).
c) VASODILATADORES PULMONARES: tto de HTP, mildirona, dobutamina,
prostraglandina E1, epoprostenol, oxido nítrico inhalado.
• FARMACOS INOTROPICOS Y VASOACTIVOS
 La pericarditis se suele presentar como dolor torácico en los días
siguientes y hasta semanas después en el posoperatorio. Es normal
un derrrame pericárdico ligero en el postoperatorio.

El taponamiento cardiaco se debe sospechar ante situaciones de

hipotensión con mala perfusión periférica, presencia de pulso
periférico, alta presión venosa central y oliguria.

El tratamiento debe ser quirúrgico si se evidencia sangrado activo.

En situaciones mas estables, se `puede considerar pericardiocentesis
o una exploración quirúrgica subxifoidea. Se debe aportar volumen.
 SINDROME VASOPLEJICO TRAS CIRCULACION EXTRACORPOREA

• PAM < 60 mm Hg.

• Índice cardiaco > 2,5 L/min/m2
• Presiones de llenado bajas (PVC <5 mmHg y presión capilar
pulmonar < 10 mmHg)
• RVS < 600 dinas/cm2
• Necesidad de soporte inotrópico con noradrenalina >0,5
ug/kg/min.
 En el tratamiento se requiere optimizar la precarga y el
uso de agentes vasoconstrictores como la noradrenalina.

Si el paciente no responde, se debe recurrir al uso de azul

de metileno que inhibe la producción de oxido nítrico de
potente efecto vasodilatador; se usa a dosis de 2 mg/kg
diluido en suero glucosado a pasar en 60 minutos.
TIPO I: Se deben a una lesión local. Como accidentes
cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos; son los
mas graves.

TIPO II: Incluyen trastornos de la capacidad intelectual,

deficits de concentración o de memoria, o síntomas
psiquiatricos como el delirio, la ansiedad o la depresión.
DERRAME PLEURAL: Mas habituales. El tratamiento depende la magnitud clínica y funcional.

ATELECTASIA: Se debe a cambios postquirúrgicos en la caja torácica. Se caracteriza por dificultad para expulsar secreciones, tos
ineficaz y mal nivel de analgesia. Su tto es fundamentalmente con aplicación de fisioterapia adecuada y una movilización precoz.

NEUMONIA: Múltiples factores favorecen su aparición, desde una inadecuada analgesia hasta ventilación mecánica prolongada o
falta de fisioterapia.

DISMINUCION DE LA DISTENSIBILIDAD: La distensibilidad pulmonar y de la caja torácica disminuyen en el postoperatorio y suele

durar unos tres días tras la cirugía.

DISFUNCION DIAFRAGMATICA: Se debe a la afectación del nervio frénico durante la cirugía. No es muy frecuente.

SDRA.
Se estima que un 50% de pacientes sometidos a
cirugía cardiaca sufren disfunción renal. Su
principal causa es la necrosis arterial aguda
secundaria a la lesión por hipoxia.
La mejor prevención es optimizar la perfusión
renal y evitar la hipotensión y la hipovolemia, asi
como evitar también el uso de agentes
nefrotóxicos en el postoperatorio inmediato.
• Se considera que hay sangrado excesivo si se cumple una de las
siguientes situaciones:
a) Mas de 500 mL en la primera hora.
b) Mas de 400 mL en la segunda hora.
c) Mas de 300 mL en la tercera hora.
d) Mas de 5 mL/kg/h durante cualquier hora posterior.
e) Un sangrado total > 1000 mL en las primeras 4 horas.
Se debe iniciar reposición de volemia con cristaloides e iniciar transfusión de hematíes, plasma
y plaquetas de forma precoz.

Se debe corregir la hipotermia, la acidosis y la hipocalcemia.

Si persiste el sangrado, se debe valorar el uso de acido tranexámico (10 mg/kg) y si el

fibrinógeno es < 100 mg/dl, se debe administrar 1 gr. EV. También se debe valorar el uso de
complejo protrombínicos.

Si a pesar de estas medidas persiste el sangrado, se debe trasladar al paciente a quirófano para
revisar y tratar los posibles defectos en suturas y anastomosis.