LAPORAN PAGI

Oleh
Bakti Gumelar

Pembimbing
dr. Maude
 INDENTITAS PASIEN
Nama Inisial : Tn E
Tempat Tanggal Lahir : XX – 10 – 19XX
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : buruh
Alamat : kp panglesran
Masuk RS tanggal : 27 oktober 2017
Diagnosis saat masuk : chf fc ii-iii
No. Rekam medis :XXX73XXX
KELUHAN UTAMA:
SESAK NAFAS
os datang dengan keluhan sesak nafas 3 bulan SMRS. Os
mengatakan sesak dirasakan hilang timbul dan muncul
ketika sedang sehabis berjalan dan setelah makan, os juga
sering mengeluhkan batuk di malam hari
os mengeluhkan sakit kepala, pipi yang sering namun
jumlahnya sedikit, badan lemas dan bengkak di
kakinya. Os menyangkal adanya demam, nyeri dada,
nyeri ulu hati
Os mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejam 1 tahun
terakhir namun sering minum obat dari dokter jika obat habis
pasien membeli sendiri
 RIWAYAT

R. Penyakit Terdahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi (=) T
Riwayat Asma (-)
Riwayat penyakit kuning (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Alergi obat (-)
Riwayat Maag (-)

R. Kebiasaan
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : CM
• Tekan darah : 130/70 mmHg
• Heart rate :84 x/m
• Respi rate : 24 x/m
• Suhu : 36,7°C
 KEADAAN SPESIFIK

Kepala Mata

• normocephali, deformitas (-) • konjungtiva anemis +/+,

sklera ikterik -/-,
• pupil isokor 3mm/3mm,
refleks cahaya langsung +/+,
• refleks cahaya tidak langsung
+/+
 KEADAAN SPESIFIK

Telinga Hidung Mulut

• deformitas (-), • deviasi septum (-), • mukosa oral basah,

• serumen -/-, • sekret -/-, • faring hiperemis (-)
• membrana timpani intak • massa -/-
+/+
 KEADAAN SPESIFIK

Leher

• JVP = tidak miningkat

• KGB tidak teraba
• Trakea di tengah
• Tiroid tidak membesar
 KEADAAN SPESIFIK

Paru

• Inspeksi : Gerakan nafas tampak simetris

dalam keadaan statis dan dinamis

• Palpasi :VF dalam batas normal

• Perkusi : Sonor +/+

• Auskultasi :Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -

/-
 KEADAAN SPESFIKI
Jantung

• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : ictus cordis tidak teraba

• Perkusi :
• Batas atas : ICS III parasternalis sinistra
• Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
• Batas kiri : ICS V linea anterior axilary sinistra

• Auskultasi : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
▫ Inspeksi : tampak cembung
▫ Auskultasi : bising usus (+) 16 x/ menit
▫ Palpasi : hepar dan splen tidak teraba
▫ Perkusi : timpani shifting dulnes (-)
Ekstremitas

akral hangat, CRT 2s, edema -/-/+/+

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi rutin Index Eritrosit GDS

Hb : 8,1 g/dL MCV : 73 fL 137 mg/dL

Leukosit : 9100 /uL MCH : 22 PG
Fungsi ginjal
Ht : 25 % MCHC : 33 g/dL
Ureum 32
Eitrosit : 3,5 juta/uL Trombosit : 232000 /uL Kreatinin 1,51
EKG
 RESUME

Os datang dengan keluhan sesak nafas 3 bulan SMRS. Os

mengatakan merasa sakit kepala, badan lemas, pipis urin sedikit,
bengkak di kaki
Pada pemeriksaan fisik Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: CM, tekan darah: 130/70
mmHg, heart rate: 84 x/m, respi rate: 24 x/m, suhu: 36,7°C, Pada pemeriksaan thorax : ditemukan
batas jantung kiri melebar di ics v annterior axilary line sinistra abdomen ditemukan inspeksi:
tampak cembung, palpasi : hepar dan lien sulit dinilai, undulasi (+); perkusi : redup
pada regio lumbar sinistra dan dekstra, shifting dullness (+); auskultasi : bising usus
(+) 16 x/ menit. Pada pemeriksaan ekstremitas akral hangat, CRT 2s. Edema di
kedua kaki
Pada pemeriksaan penunjang adanya Hb: 8,1 g/dL, Ht 25%, eritrosit 3,5 juta/uL, MCV 73 MCH 23
kreatini 1,51 dan ekg
 DIAGNOSIS

CHF fc ii-iii ec LVH

Anemia
 DIAGNOSIS BANDING

CKD
RENCANA PEMERIKSAAN
 PENATALAKSAAN

• Farmakologis :

1. Furosemide 1x1
2. As folat 1x1
3. Ranitidine 2x1
TERIMA KASIH