Anda di halaman 1dari 40

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

LAPORAN KASUS
ANEMIA APLASTIK
Oleh:
dr. Maria Savvyany Saputra
Identitas Pasien
Nama : Ny. WW
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Pekerjaan : PNS-Bidan
Alamat : Jl. IkanTeri No. 26
Tanggal pemeriksaan : 1 Mei 2018
No. RM : 12158x
Autoanamnesa (1 Mei 2018) di IGD RSI Fatimah Banyuwangi.
Keluhan Utama
Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluh mual dan muntah sejak 4 hari yang lalu. Muntah berisi makanan 7x/
hari ± 50 cc sekali muntah. Adanya darah pada muntahan disangkal. Pasien mengeluh
nafsu makan menurun sejak muntah. Pasien juga mengeluh nyeri perut kiri atas. Rasa
nyeri seperti ditekan. Perut terasa membesar, terasa penuh dan mual. Nyeri dirasakan
tidak menjalar ke lengan kiri. Pasien merasa badan terasa lemas. Rasa lemas ini
memang sering dirasakan sejak awal tahun ini. Sesak napas disangkal. Nyeri dada
disangkal. Nafsu minum baik. Demam (-), mata kuning (-). Riwayat BAB dan BAK
sebelumnya normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien merasa perut membesar dan lemas sejak pertama kali awal tahun 2018
hingga mengganggu aktivitas dan pekerjaan sehari hari. Pasien selalu tampak
pucat. Pertama kali pasien berobat ke poli penyakit dalam RSI Fatimah Banyu
wangi pada tanggal 10 September 2017 dan didiagnosis bahwa pasien mende-
rita anemia aplastik oleh dr. Hery, Sp. PD. Pasien dirawat di RSI Fatimah pada
bulan Januari, Maret dan Mei ini dengan keluhan yang sama, yaitu badan tera-
sa lemas dan nyeri perut kiri atas.

Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat sakit yang sama pada keluarga pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien sudah berobat ke dokter Sp.PD sebelumnya dan diberikan obat:
- Metil Prednisolon 1x4 mg
- Neurodex 1x1 tab
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, compos mentis, GCS 456.
2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 140/80 mmHg
b. Laju denyut jantung : 85 x/menit reguler
c. Laju pernapasan : 20 x/menit
d. Suhu aksiler : 36,2O C
3. Kepala
a. Bentuk : normosefal, benjolan massa (-).
b. Ukuran : mesosefal.
c. Rambut : hitam.
d. Wajah : simetris, bundar, rash (-), sianosis (-),
edema (-).
Pemeriksaan Fisik
e. Mata
konjungtiva : anemis (+/+).
sklera : ikterik (-/-).
palpebra : edema (-/-).
reflek cahaya : (+/+).
pupil : isokor (+/+), 3mm/3mm.
f. Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-/-).
g. Hidung : sekret (-), pernafasan cuping hidung(-), per
darahan (-).
h. Mulut : mukosa bibir basah, mukosa sianosis (-),
lidah kotor (-).
Pemeriksaan Fisik
5. Leher
Inspeksi : massa (-/-).
Palpasi : pembesaran kelenjar limfa regional (-/-).
6. Thoraks
Inspeksi. : bentuk dada kesan normal dan simetris; retraksi dinding dada (-),
tidak didapatkan deformitas.
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di MCL (S) ICS V(S).
Perkusi : batas jantung normal.
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistol (-), gallop (-), murmur (-).
Paru:
Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada, retraksi (-),
RR 20 kali/menit, teratur, simetris.
Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas simetris.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik

6. Abdomen
a. Inspeksi : cembung, jaringan parut (-).
b. Auskultasi : bising usus (+) normal.
c. Perkusi : timpani, shifting dullnes (-), nyeri perkusi (+)
hipokondriaka sinistra.
d. Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien teraba Schuffner +6,
Nyeri tekan hipokondrika sinistra
7. Ekstremitas
Akral hangat, edema tungkai (-), CRT <2
RESUME PASIEN
Ny. WW/ Perempuan/ 43 tahun
Pasien mengeluh mual dan muntah sejak 4 hari yang lalu. Muntah berisi makanan 7x/hari ± 50 cc sek
ali muntah. Pasien juga mengeluh nyeri perut kiri atas. Rasa nyeri seperti ditekan. Pasien merasa bada
n terasa lemas. Perut terasa membesar, terasa penuh dan mual. Nafsu makan menurun, nafsu minum
baik. Riwayat anemia aplastik (+) sejak 1 tahun lalu.

Pemeriksaan fisik
 Pasien tampak sakit sedang, compos mentis, GCS: 456.
 Tanda vital : Tekanan darah : 140/80 mmHg.
Denyut jantung : 85 x/menit reguler.
Pernapasan : 20 x/menit.
Suhu aksiler : 36,2O C.
 Kepala : konjungtiva anemis (+/+)
 Leher : tidak ditemukan kelainan.
 Thoraks : tidak ditemukan kelainan.
 Abdomen : Nyeri tekan hipokondriaka sinistra, palpasi lien Schuffner +6
 Ekstremitas : tidak ditemukan kelainan
Diagnosis Kerja:
 Anemia Aplastik
 Vomiting

Rencana
a. Pemeriksaan laboratorium: DL, Ur/Cr, SGOT/SGPT, GDA, skrinning
b. Hapusan Darah Tepi tanggal 9/3/2017 :
- Eritrosit : hipokrom, normositik
- Leukosit : kesan jumlah menurun, tak tampak sel muda
- Trombosit : kesan jumlah menurun, morfologi normal
Rencana Terapi

MRS
Terapi di IGD:
- Inf PZ 20 tpm
- Inj. Ondansetron 1 ampul
- Inj. Antrain 1 ampul
- Inj. Ranitidin 1 ampul

Terapi di ruangan dr. Hery, Sp.PD:


- Inf PZ 14 tpm
- Drip Neurosanbe 1x dalam PZ 500 cc/ hari
- Drip Pumpicel
- Inj. Ondansentron 3x1 ampul
- PO Sanmagh syr 3x1 C ac
Tanggal S O P
1/5/2018 Nyeri perut kiri atas (+), GCS 456 - Inf PZ 14 tpm
mual (+), muntah (+) 2x TD 120/80 - Inj. Ondansentron 3x 1 ampul IV
sehari. N 82x - Drip Pumpicel
RR 18x - Drip Adona
Tax 37.0 - Inj. Antrain k/p
Lab: - Inj. Lapibal 2x1 amp (Mecobalamin)
DL: - PO Episan 3x1 C
Hb 8.6 - Diet cair Entrasol 6x 40 cc
Leuko 3200
Trombo 27.000
Hematokrit 25.6
Diff count: -/-/57/32/11
SGOT/SGPT 42/56
Ur/Cr 107/2.0
GDA 67
Asam Urat: 10.0
Golda: O
Konjungtiva anemis +/+
Abd/ cembung, soefl, NT (+)
hipokondriaka sinistra, splenome
gali schuffner +6
2/5/2018 Nyeri perut kiri GCS 456 - Inf PZ 14 tpm
atas (+), mual (+), TD 110/70
muntah (+) 4x N 86x - Inj. Ondansentron 3x8mg IV
sehari, darah (-). RR 22x - Drip Pumpicel
Konjungtiva anemis +/+
Abd/ cembung, soefl, NT - Drip Adona/ flash
(+) hipokondriaka - Inj. Antrain k/p
sinistra, splenomegali
schuffner +6 - Inj. Lapibal 2x1amp (Mecobalamin)
Tax 36.0 - PO Episan 3x1 C
- Diet cair Entrasol 6x 40 cc
3/5/2018 Nyeri perut kiri atas (+), GCS 456 - IVFD Asering: D5= 1:2 20 tpm
perut terasa TD 120/70 - Drip Adona/ flash
sebah, mual (+), muntah N 88x - Inj. Ketorolak 3x1 amp
(+) sekali RR 20x - Inj. Antrain stop
Tax 36.6 - Drip Pumpicel 1x dalam PZ 500 cc
Konjungtiva anemis +/+ - Inj. Ondansentron 3x1 amp
Hematome palpebra sin at dex - Inj. Lapibal 2x1
Abd/ cembung, soefl, NT (+) hipo - PO Sanmagh 3x1C
kondriaka sinistra, splenome - PO Amitriptilin 2x1/2 tab (1/2-0-1/2)
gali schuffner +6 - Transfusi TC 3 colf, hari ini
- Besok TC 2 colf
4/5/2018 Nyeri perut kiri atas (+), GCS 456 - Cek DL ulang
perut terasa sebah, mual TD 120/70 - Terapi lanjut
(+), muntah (+) 2x sehari N 80x
RR 20x
Tax 37.8
Hematome palpebra sin at dex
Konjungtiva anemis +/+
Abd/ cembung, soefl, NT (+)
hipokondriaka sinistra,
splenomegali schuffner +6
5/5/2018 Nyeri perut kiri atas GCS 456 - Terapi lanjut
(+), terasa sebah, TD 120/70
nyeri uluhati, mual N 90x Tambahan terapi:
masih dirasakan, RR 22x - Braxidin 3x1
muntah (+) 3x sehari, Tax 36.8 - Inj. Difenhidramine ekstra
darah (-) Konjungtiva anemis +/+ - Transfusi TC 2 kolf/ hari, malam 1
Abd/ cembung, soefl, NT (+) kolf, besok pagi 1 kolf
hipokondriaka sinistra dan - Inj. Ketorolak stop
epigastrium, splenomegali
schuffner +6
Lab:
Hb 7.1
Leu 1.600
Trombosit 25.000
Ht 20.7
Diff Count -/-/39/46/15
6/5/2018 Nyeri masih dirasak GCS 456 - Inf Asering : D5 1:2 20 tpm
an di perut kiri atas, - Drip adona 2x/ sehari
terasa sebah, nyeri TD 120/80 - Drip Pumpicel 1x
uluhati masih dirasa N 80x - Inj. Ondansentron 3x1 amp
kan, muntah (+) 2x - Inj. Lapibal 2x1
sehari, darah (-), RR 18x - Inj. Antrain 3x1
mual (+) - Transfusi TC 2 kolf besok
Tax 36.4 - Diet Entrasol 4x100 mg
Konjungtiva anemis +/+

Abd/ cembung, soefl, NT (+)


hipokondriaka sinistra dan
epigastrium, splenomegali
schuffner +6
7/5/2018 Mual masih dirasak GCS 456 - Inf Asering:D5 2:2 28 tpm
an, merasa agak pu TD 100/60 - Drip Neurosanbe dalam asering
08.00 sing, muntah (+) 1 N 104x 500cc: 12 jam/hari
kali pagi ini,demam RR 18x - Diet cair
(-). Tax 36.5 - Transfusi TC 2 kolf/ hari (2
Konjungtiva anemis +/+ hari)
Abd/ cembung, soefl, NT (+), - Cek DL, RFT, elektrolit, GDA
hipokondriaka sinistra,
splenomegali schuffner +6
Lab (18.34)
DL:
Hb 8.2 Elektrolit
Leuko 1900 Na 134 (135-145)
Trombo 27.000 Kalium 3.4 (3.5-5.3)
Hematokrit 29 Cl 99 (98-107)
Diff count: -/-/46/42/12 Ca 1.9 (2.0-2.5)
Ur/Cr 98/1.9
GDA 73
Asam Urat: 9.6
7/5/2018 Sesak (+), pucat GCS 346 Lapor dokter jaga IGD
(+), penurunan - Inj Difenhidramin 1 amp
23.20 kesadaran TD 100/60 - Inj. Dexamethasone 1 amp
N 114x - Rontgent thorax

RR 35x

Tax 35.9

Konjungtiva anemis +/+

Pupil isokor 3mm/3mm,


reflek cahaya +/+

Pulmo/ SD Ves +/+,


+ - - -
Ronkhi + - wh - -
+ + - -
Abd/ cembung, soefl,
hipokondriaka
sinistra, splenomegali
schuffner +6
8/5/2016 Sesak (+), penurunan GCS 224 - O2 NRM 10 lpm
kesadaran, demam (-) TD 100/60 - IVFD PZ 20 tpm
07.00 N 98x - Inj. Meropenem 3x1gr (SK)
RR 39x - Drip Pumpicel 1x
Tax 35.9 - Inj. Antrain 3x1
Konjungtiva anemis +/+ - Inj. Lapibal 2x1
Pulmo/ SD Ves +/+, - Inj. Dexametason stop
+ - - - - Ekstra Lasix 1 amp jika TD>100
Ronkhi + - wh - - - Inj. Ondansentron 3x1
+ + - - - Drip Adona/ flash
Abd/ cembung, soefl, spleno me - Pasang DC
gali schuffner +6 - Pindah ICU
- Transfusi WB 1 kolf dengan premed
Foto Thoraks tanggal 7/5/2018: Lasix 1 amp
Cor kesan normal - Pump Dobutamin 5mg/kgBB/jam
Pulmo tampak perselubung - Monitoring TTV, UT/4 jam
an dengan air bronkogram
di kedua lapang paru
Sinus phrenocostalis dex et
sin tajam
Tulang tulang baik
Kesan : Pneumonia
8/5/2018 Pasien tidak GCS 111 - Lapor dokter jaga IGD
sadarkan diri - RJP 30:2 10x5 siklus
9.00 Nadi tidak teraba - Inj. Epinefrin 5 ampul
ICU Tidak ada usaha napas - Inj. Sulfas Atropin 0.5mg 6
ampul
Tekanan darah tidak
terdeteksi Pupil midriasis maksimal,
reflek cahaya -/-, EKG flat
pasien dinyatakan meninggal
dunia pukul 09.45 WIB
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan
sumsum tulang yang ditandai dengan pansitopenia
perifer dan hipoplasia sumsum tulang. Pada anemia
apalstik terjadi penurunan produksi sel darah dari
sumsum tulang sehingga menyebabkan retikulosito
penia, anemia, granulositopenia, monositopenia
dan trombositopenia (Bakta, 2012).
Epidemiologi

 Variabilitas kejadian anemia aplastik terbukti


ditemukan lebih banyak di negara-negara
berkembang. Hal ini berkaitan dengan faktor
lingkungan termasuk infeksi virus, obat-obata,
Asia bahan-bahan kimia, latar belakang genetik, dan
kriteria diagnosis.

 Laki-laki lebih sering terdiagnosis anemia


aplastik daripada perempuan.

 Kebanyakan kasus anemia aplastik adalah


kasus berat.
60% 40%
Etiologi

1 2 3 4

Chemical Drugs Radiation RA-SLE


Benzena Antibiotik
Pewarna Antikonvulsan Radiasi berdosis Proses penyakit
Peledak Antineoplastik- rendah berulang Aktivasi sistem imun
Berbahan kulit sitotoksik Tx medikamentosa
Berbahan karet NSAID
Allopurinol
Furosemide
Penegakkan Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
- Hipoplasia eritropoietik - Hipoplasia eritropoietik 
(anemia  lemah, letih, anemia  konjungtiva
pusing, palpitasi kordis, anemis, mukosa dan
takikardi, pucat) ekstremitas pucat

- Leukopoisis - Leukopenia  infeksi 


(granulositopenia  peka ulserasi mulut, febris,
infeksi lokal maupun sepsis
sistemik)
- Trombositopenia 
- Trombositopenia perdarahan  ptekie,
(perdarahan kulit, mukosa, ekimosis, epistaksis,
organ) perdarahan subkonjungtiva,
perdarahan gusi
Laboratorium
Kriteria diagnosis pada anemia aplastik menurut international agranu
locytosis and aplastic anemia study group (IAASG) antara lain :

(1)satu dari tiga


(a) hemoglobin <10 g/dl, atau hematokrit kurang dari 30%,
(b) trombosit <50x109 /L,
(c) leukosit <3,5x109 /L atau netrofil <1,5x109/L,

(2) dengan retikulosit kurang dari 30x109 /L, dan (3) dengan
gambaran sumsum tulang yang abnormal (Escobar, 2002).
Patofisiologi (Young, 2013)
Limfosit
Sel efektor pada fenomena destruksi sumsum tulang
adalah aktivasi sel T sitotoksik  sitokin Th1  respon
inflamasi dan mencetuskan respon autoimun

Sitokin
Sitokin Th1 utama  Interferon gamma (INF-γ) 
apoptosis sel, kematian sel, induksi hipoplastik sumsum
Tulang  Tumor Necrosis Factor Gamma (TNF-a), IL-17,
IL-27  meningkat  regulasi imun

Autoantibodi
Kinektin adalah protein yang hanya dikeluarkan karena
reduksinya jaringan-jaringan tubuh seperti hepar, otak,
testis, dan juga sel CD34+ sumsum tulang.

Faktor Genetik
Human Leucosyte Antigen (HLA), T-cell encoding genes,
polimorfik sitokin dan telomeres dilaporkan berkaitan
dengan pathogenesis anemia aplastic
Terapi
1 2 3 4 5

Anemia Neutropenia Trombositopenia Terapi Imunosupresif Transplantasi


Sumsum Tulang
tranfusi packed red fokus dalam menjaga tranfusi trombosit jika Anti lymphocyte
cell jika hemoglobin perawatan higienis terdapat pendarahan globuline (ALG), anti
< 7g/dl mulut dan gigi dan aktif atau trombosit ku thymocyteglobulin
cuci tangan yang rang dari <20.000/ (ATG), kortikosteroid,
sering. Jika terjadi mm3 siklosporin
infeksi maka identifika
si sumbernya, serta
antibiotik spektrum
luas
Hospital Acquired
Pneumonia
Definisi
 HAP adalah pneumonia yang terjadi pada pasien
non-intubasi ≥ 48 jam setelah perawatan dan tan
pa tanda infeksi sebelumnya pada saat perawata
n di rumah sakit.

 Suspek HAP merupakan pasien yang mengalami


tanda dan gejala terkait sistem pernapasan (de
mam, pemeriksaan fisik toraks yang abnormal,
sputum purulent, takipneu, dan penurunan satu
rasi oksigen), dan hasil laboratorium (meningkat
nya leukosit dan C-reactive protein).

 Radiologi  ditemukan infiltrate baru atau


progresif pada pulmo.
Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of
America and the American Thoracic Society 2016

01 Klasifikasi Pneumonia

Metode Mikrobiologi untuk Diagnosis


02 VAP-HAP

Metode Mikrobiologi untuk Manajemen


03 VAP-HAP

04 Optimalisasi Terapi Antibiotik


Clinical Pulmonary Infection Score
Etiologi
Thank you