Dr.

Luwiharsih,MSc

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

dr Luwiharsih, MSc

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

JABATAN SEKARANG :
Ka Divisi Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi, Kemkes RS (1995 – 2001)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
PMKP – SNARS edisi 1

PENGUKURAN MUTU • Peran

(PMKP 4 sd PMKP 8 & PMKP 11) pemilik/representasi
pemilik (TKRS 1.3)
• Peran Dir RS & para
pimpinan (TKRS 4)
KESELAMATAN PASIEN • Peran Komite PMKP
(PMKP 9 sd PMKP 10) (PMKP 1 dan 4)
• Sistem Manajemen
data dng IT (PMKP
2.1)
MANAJEMEN RISIKO RS • Pelatihan PMKP
(PMKP 3)
(PMKP 12)
• Buku-buku referensi
(PMKP 2)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 DISETUJUI OLEH
DISUSUN OLEH PEMILIK/
PROGRAM PMKP
DIREKTUR RS REPRESENTASI
PEMILIK

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 - Capaian indicator
Direktur setiap bulan
Pemilik/Representasi
melaporkan PMKP - Lap insiden IKP setiap
pemilik menerima lap. &
ke pemilik/ 6 bln
menindaklanjuti laporan
representasi - Sentinel setiap ada
kejadian

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

PENGUKURAN MUTU

Pengukuran
Mutu
Nasional

Pengukuran Mutu Prioritas

Rumah Sakit

Pengukuran Mutu Unit Kerja/Unit Pelayanan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
Standar PMKP 7

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen
rumah sakit lebih baik
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
 Elemen penilaian PMKP 7 Persiapan RS

4. Kumpulan data dan informasi Bukti publikasi data ke luar RS

disampaikan kepada badan (12 indikator kemkes melalui
diluar RS sesuai peraturan dan sismadak)
perundangan-undangan.
(D,W)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 Elemen penilaian PMKP 7 Persiapan RS

5. Rumah sakit berkontribusi Bukti pelaksanaan tentang

terhadap database ekternal benchmark (tolok ukur) data
dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan (12 indikator kemkes melalui
(D,W) sismadak)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 Kepatuhan Penggunaan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Formularium Nasional (FORNAS); --
> hanya utk RS provider BPJS

2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;

Kepatuhan Upaya Pencegahan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan; 9. Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Kepatuhan terhadap Clinical

4. Penundaan Operasi Elektif; 10 Pathway;

5. Kepatuhan jam visite dokter 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga;

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap

6. 12
Laboratorium; Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618 Komplain
Indikator
Indikator Indikator
mutu
mutu RS mutu unit
nasional

Unit sumber
data
indikator
mutu
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
nasional
 Dirut,
PIC data
Direksi &
Unit & Ka Komite
para Ka
unit PMKP
bidang
TKRS 4
& TKRS
4.1

Pengumpulan data Imut Monitoring, analisis, Monitoring data,

Nasional dan input data interpretasi, feedback membahas capaian &
ke SISMADAK oleh PIC data serta benchmark Rencana Perbaikan
data & Ka unit Supervisi data melalui SiKARS (PDSA cycle)
PMKP 7 EP 4
PMKP 7.1 EP 4

Monitoring dan
Monitoring dan
Melaksanakan menjamin
analisis hasil
perbaikan kepatuhan
perbaikan
pelaksanaan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

• PIC unit mengumpulkan indicator mutu Nasional & input data di Sismadak

• Ka unit melakukan supervisi pengumpulan data oleh PIC data unit.

• Komite PMKP melakukan monitoring, analisis dan interpretasi data serta membuat
laporan ke Direktur RS

• Direktur RS dan para Kabid, monitoring capaian indicator dan membuat rencana
perbaikan

• Unit melaksanakan perbaikan;

• Komite PMKP monitoring hasil perbaikan dan menjamin kepatuhan staf dalam
melaksanakan kegiatan.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
PMKP 5
TKRS 5

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan
praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing
order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Standar TKRS 5

• Direktur RS memprioritaskan proses di RS yang akan

diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan
bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di
seluruh RS ini.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan
praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing
order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis

instrumen 24 - 25 April 2018 23

Standar PMKP 7.2

• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Misi RS dan Tujuan Strategi Pilih topik prioritas Identifikasi
RS (RS rujukan regional) peningkatan mutu implementasi prioritas
(perbaikan) peningkatan mutu yan
Data Permasalahan di RS pelayanan di unit- unit mana saja
(komplain, Capaian
indikator, dll)
Sistem & Proses yg standarisasi 5 proses &
Lakukan
bervariasi dlm penerapan hasil asuhan klinis (5
pengukuran mutu
PPK-CP) pada prioritas
(Stroke) melalui indicator
peningkatan mutu
mutu area klinik
Sistem yan klinis kompleks pelayanan
(IAK), area
yg perlu efisiensi (Stroke, manajemen (IAM)
Jantung) dan Sasaran
Keselamatan Pasien
Dampak perbaikan sistem (ISKP) Analisa data dampak
perbaikan  KENDALI
ke seluruh unit di RS (Sistem MUTU DAN KENDALI
manajemen obat) BIAYA DI RS & UNIT-2

Riset Klinis & pendidikan TKRS 5 EP 5

Dasar pemilihan
profesi kesehatan
prioritas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
 PERAN PARA PIMPINAN DALAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DI RS

• Menetapkan topik prioritas

Tkrs 4 EP 3; TKRS 5 EP 2
peningkatan mutu (perbaikan)
Melakukan pelayanan
Direktur RS koordinasi • Menetapkan implementasi prioritas
pemilihan topik peningkatan mutu yan di unit- unit
Para Ka bid/divisi prioritas mana saja
peningkatan
• Menetapkan 5 PPK-CP yg akan di
Komite Medik & pimp mutu
evaluasi di unit-2 area prioritas tsb
lainnya (perbaikan)
• Menetapkan IAK, IAM dan ISKP
pelayanan
untuk memantau peningkatan mutu
di unit-2 area prioritas tsb

Komite/Tim PMKP Memfasilitasi • Monitoring capaian indicator dan

pemilihan Analisa utk mengetahui dampak
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618 kendali mutu dan kendali biaya
 Dilengkapi profil
Indikator mutu
indikator

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan data,
b) definisi operasional, i) frekuensi analisa data
c) tujuan, dimensi mutu, j) metodologi analisa data,
d) dasar pemikiran/alasan k) sumber data
pemilihan indikator, l) penanggung jawab pengumpul
e) numerator, denominator, formula data,
pengukuran, m) publikasi data.
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya (total atau
sampel)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 28
 Contoh :

Topik prioritas
Implementasi di IRJ,
perbaikan  5 PPK pelayanan
IGD, IRI, ICCU/NICU,
PELAYANAN jantung
OK
JANTUNG

-
Evaluasi kepatuhan
Dampak perbaikan DPJP & Analisa biaya IAK, IAM & ISKP di IRJ,
yan jantung  utk 5 PPK-CP IGD, IRI, ICCU/NICU &
KENDALI MUTU & OK terkait dng
KENDALI BIAYA - Analisa capaian pelayanan Jantung
Imut prioritas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP
- CP

Variasi proses & Audit/ Monitoring

outcome Indikator klinis Implementasi
berkurang &Analisa biaya PPK - CP

Standarisasi
Mutu asuhan
proses asuhan klinis meningkat
klinis & biaya
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
 Evaluasi
kepatuhan DPJP
pada 5 PPK-CP
Evaluasi
di Prioritas PMKP 5.1 kepatuhan DPJP
pelayanan yang TKRS 11.2 pada 5 PPK/CP
ditingkatkan/
di setiap KSM
diperbaiki

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Contoh : Evaluasi

- Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

Lihat Imut Nasional

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
 Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Standar TKRS 11

• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS, melakukan monitoring, meningkatkan
asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
Standar TKRS 11.1

• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan
oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil
kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di
unit pelayanan tersebut.
Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau
standing order sebagai panduan dari asuhan klinik
yang akan dilakukan evaluasi.
 PRIORITAS PPK YG
DIEVALUASI

DATA PENILAIAN
PRIORITAS MUTU KINERJA
RS BERKELANJUTAN
PPA

PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 3 (tiga) area umum

MONITORING yaitu :
DAN
EVALUASI 1. PERILAKU,
BERKELANJUT
AN STAF
2. PENGEMBANGAN
MEDIS PROFESIONAL

3. KINERJA KLINIS.

KKS-24 JANUARI 2018 39

No INDIKATOR SPM TRIGER Sumber data
1 Waktu tunggu operasi <= 2 hr 1 Kamar Operasi
elektif
2 Tak melakukan time out 1 Kamar Operasi
sebelum incisi kulit
3. Tak melakukan 2 Kamar Operasi
penandaan daerah
operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1 Kamar Operasi
5 Benda asing tertinggal 0 1 Kamar Operasi
dalam tubuh pasien
6 Table death 0 1 Kamar Operasi
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

1. Pemilihan indikator mutu unit berdasarkan :
a) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu
yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu
rumah sakit, sumber data umumnya dari unit dan menjadi indikator mutu
unit.
b) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
c) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan
panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan
indikator mutu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

2. Setiap unit kerja dan unit pelayanan telah memilih dan menetapkan
indikator mutu

3. Setiap indikator mutu dilengkapi profi indikator mutu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 DATA KNC, KTC, KTD Lapor ke Tim
UNIT PELAYANAN
& Sentinel KPRS/PMKP

Dir RS lapor ke Tim KPRS Lapor ke Dir

Analisis data
Representasi Pemilik RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien
(Kejadian Nyaris Cedera/KNC dan Kejadian Tidak
Cedera/KTC)

1. Ada regulasi penetapan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan KNC dan KTC

2. Ada hasil analisis KNC dan KTC dan rencana

perbaikan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 Regulasi Pelaksanaan
pengukuran pengukuran
Keselamatan pasien
budaya budaya
keselamatan keselamatan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 MANAJEMEN RISIKO

1. Ada program manajemen risiko yang meliputi :

1) Identifikasi risiko,

2) Prioritas risiko,

3) Pelaporan risiko,

4) Manajemen risiko

5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 MANAJEMEN RISIKO

2. Ada daftar risiko yang minimal meliputi risiko :

a) Pasien.

b) Staf medis,

c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.

d) Fasilitas rumah sakit

e) Lingkungan rumah sakit

f) Bisnis rumah sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 MANAJEMEN RISIKO

3. Ada bukti telah dibuat strategi pengurangan risiko yang meliputi

risiko :
a) Pasien.

b) Staf medis,

c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.

d) Fasilitas rumah sakit

e) Lingkungan rumah sakit

f) Bisnis rumah sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 MANAJEMEN RISIKO

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang di prioritaskan

5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus

dampak kegagalan (FMEA)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator
mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien
dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis
serta penerapan sasaran keselamatan pasien.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain
mencakup:

 jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan

pasien serta analisis akar masalahnya;

 apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi

tentang kejadian tersebut;

 tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan

sebagai respons terhadap kejadian tersebut;

 apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib

melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling

lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil
analisis akar masalah setelah 45 hari.

Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan
capaian indikator yang masih rendah.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 Pedoman PMKP
Peningkatan Mutu

Program PMKP
Keselamatan
Regulasi sistem pasien
manajemen
data

Regulasi PMKP di TKRS

Regulasi sistem
• Manajemen PMKP
pelaporan IKP
(TKRS 4; 4.1;5)
• Program mutu
Program (TKRS 11;
manajemen 11.1;11.2)
Risiko RS
• Budaya
Keselamatan
Regulasi Budaya (TKRS 13; 13.1)
Keselamatan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
1. Program diklat PMKP PMKP 3

Program PMKP TKRS 4 & TKRS 5

PMKP 2; PMKP 5; PMKP 6; TKRS 4; TKRS 6.1;

3. Pedoman PMKP TKRS 11

PMKP 2.1; PMKP 7; PMKP 7.1; PMKP 8, TKRS

4. Regulasi sistem manajemen data 6.1

5. Regulasi sistem pelaporan IKP PMKP 9; PMKP 9.1; PMKP 9.2; PMKP 9.3

6. Regulasi panduan praktik klinis PMKP 5.1; TKRS 11.2

7. Program manajemen risiko RS PMKP 12

8. Regulasi budaya keselamatan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
PMKP 10, TKRS 13.1
 • Direktur RS, Komite PMKP, Ka unit
Pemilihan indikator yan

Pengumpulan
PIC data --> manual/Sistem IT
indikator

Analisis indikator Komite PMKP

Rencana Ka bidang/divisi, Ka unit yan

perbaikan/ PDSA
DOKUMEN BUKTI Publikasi data/ Komite PMKP
feed back data
Internal & External
Laporan IKP

Analisis IKP Tim KPRS

Daftar Risiko Daftar Risiko di RS

Pelatihan mutu
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618 Pimpinan, Staf, komite PMKP
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
 PENGUKURAN MUTU PRIORITAS RS
PIC data di Ka Unit Komite PMKP Ka Bid & para Direktur RS
Unit Pimpinan
Pemilihan Memfasilitasi Terlibat Melakukan
Indikator pemilihan pemilihan koordinasi
Imut prioritas Imut prioritas pemilihan &
menetapkan
Imut prioritas
Pengumpul- Mengumpul Supervisi Monitoring & Monitoring Monitoring
an data kan data & pengumpul- supervisi pengumpul pengumpul
input data ke an data pengumpul an data an data
SISMADAK RS an data
Analisa, Menganalisa Membahas
interpretasi & interpretasi hasil capaian
data capaian Imut Imut &
dampak
perbaikan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 PENGUKURAN MUTU PRIORITAS RS
PIC data di Ka Unit Komite PMKP Ka Bid & para Direktur RS
Unit Pimpinan
benchmark SISMADAK SISMADAK
data dng on-line dng on-line dng
data based SIKARS SIKARS
eksternal
Feedback Melakukan Melakukan
hasil feedback perbaikan
pengukuran Imut ke Ka perdasarkan
Imut Bid, Ka unit & capaian Imut
para pimp.
lainnya
Pelaporan Ke Direktur RS Ke pemilik
setiap bln setiap 3 bulan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN
PIC data di Ka Unit Komite PMKP Ka Bid & para Direktur RS
Unit Pimpinan
Pemilihan Memimpin Koordinasi pd Koordinasi pd
Imut pemilihan waktu waktu
Imut unit pemilihan pemilihan
Pengumpul Melakukan Supervisi Monitoring
an data pengumpul pengumpul pengumpul-
an data Imut an imut an & laporan
Analisa dan
interpretasi
data

Benchmark
data dng
data based
eksternal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 IT untuk Sistem
manajemen data

Penyediaan buku-2
referensi terkini

PERAN PEMILIK/ Menyetujui program PMKP

REPRESENTASI
PEMILIK
Menerima &
menindaklanjuti laporan
PMKP

Secara berkala ( paling

lama 3 bln) mengadakan
pertemuan dng RS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
 Pedoman PMKP
Peningkatan Mutu

Program PMKP
Keselamatan
Regulasi sistem pasien
manajemen
data

Regulasi PMKP di TKRS

Regulasi sistem
• Manajemen
pelaporan IKP
PMKP (TKRS 4;
4.1;5)
Pedoman &
Program • Program mutu
manajemen (TKRS 11;
Risiko RS 11.1;11.2)
• Budaya
Regulasi Budaya Keselamatan
Keselamatan (TKRS 13; 13.1)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
 Representasi
pemilik Direktur/
Pemilik
(governing Direksi RS
board)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

PERAN, TANGGUNG
Pemilik :
JAWAB &
WEWENANG - Pemerintah  pusat,
daerah, TNI-POLRI

- Swasta  PT, Yayasan,

Organisasi Perkumpulan

kepemilikan RS
Representasi pemilik :

- Dewan pengawas/

- Direktur PT/

- Pengurus Yayasan, dll

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 Peran, tanggung
jawab & wewenang
PEMILIK antara pemilik &
representasi pemilik
diatur didalam
Hospital By
Laws/Corporate
REPRESENTASI
Bylaws/Peraturan
PEMILIK
Internal RS/ bentuk
Peraturan lainnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
ANTARA PEMILIK DAN REPRESENTASI PEMILIK
YANG PERLU DIATUR DI HOSPITAL BY
LAWS/CORPORATE BYLAWS/PERATURAN INTERNAL
RS/BENTUK PERATURAN LAINNYA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

YANG DIATUR ANTARA LAIN :
a) menyediakan modal serta dana operasional
dan sumber daya lain yang diperlukan untuk
menja-lankan RS dalam meme-nuhi visi dan
misi serta rencana strategis RS; dan
b) menunjuk atau menetap kan direksi RS, dan
melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-2 individu direksi dng menggunakan
proses dan kriteria yg sudah baku

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

YANG DIATUR ANTARA LAIN :
c) menunjuk atau menetapkan representasi
pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan
melakukan penilaian kinerja representasi
pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d) Menetapkan struktur organisasi RS
e) Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS
dan pengelolaan SDM RS.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

YANG DIATUR ANTARA LAIN :
f) Tanggung jawab dan kewenangan
memberikan arahan akan Rumah Sakit
g) Tanggung jawab dan kewenangan
menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan
memastikan bahwa masyarakat mengetahui
visi dan misi Rumah Sakit serta mereview
secara berkala misi Rumah Sakit
h) Tanggung jawab dan kewenangan menilai
dan menyetujui rencana anggaran;
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
YANG DIATUR ANTARA LAIN :
i) Tanggung jawab & kewenangan menyetujui
rencana strategi RS
j) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi
dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui
diselenggarakan pendidikan profesional
kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi kualitas program-program tersebut.;
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
YANG DIATUR ANTARA LAIN :
l) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta menindaklanjuti laporan
peningkatan mutu dan keselamatan yang
diterima.
m) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi
pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi
dan menjaga hak dan kewajiban pasien
dilaksanakan Rumah Sakit;
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
YANG DIATUR ANTARA LAIN :
o) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi
dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit
dilaksanakan Rumah Sakit;
p) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi
kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika
profesi, dan peraturan perundang-undangan;

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Menyetujui & mengawasi program
pendidikan staf klinis

Menyetujui & mengawasi Program PMKP

Mengawasi kendali mutu & kendali

biaya
Mening katkan mutu &
keselamatan pasien RS
Menjaga hak & kewajiban pasien

Menjaga hak & kewajiban RS

Mengawasi kepatuhan penerapan etika

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
 HARI KEDUA/KETIGA

08.00 - 09.00 Klarifikasi dan masukan

09.00 - 10.00 Wawancara pemilik/representasi pemilik &
Direktur/direksi RS mengenai tata kelola RS dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

10.00 - 10.15 REHAT KOPI

MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
10.00 - 10.30 Wawancara Wawancara Wawancara
program mutu Program Nasional program PPI
10.30 -11.00 Wawancara (PONEK,HIV, TB, Telusur sistem PPI,
manajemen rantai PRA, dan Geriatri) SKP, MIRM,
pasokan dan MKE,HPK
pembelian
berdasarkan bukti.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Peserta :
1) Rumah sakit : Pemilik dan atau representasi RS, Direktur/Direksi RS
2) Surveior : semua surveior

Regulasi yang disiapkan RS

• Corporate bylaws/peraturan internal RS/dokumen yang sesuai lainnya
• Visi dan Misi RS
• Renstra RS
• RKA/RBA/DPA/DIPA
• Program/strategi pendidikan staf klinis
• Program PMKP

Surveior  Semua surveior

 PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK
6. Bagaimana proses TKRS 1.3 EP 1
persetujuan Program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah
sakit oleh pemilik atau
representasi pemilik

7. Bagaimana pelaporan TKRS 1.3 EP 2

program PMKP dari Direktur
kepada pemilik atau
representasi pemilik
(Ketepatan, kelengkapan,
tindak lanjut setelah laporan
diterima)
 DIREKTUR RUMAH SAKIT

4 ⦁ Bagaimanakah proses TKRS 4 EP 1

TKRS 4 EP 2
penyusunan program TKRS 5 EP 1
PMKP di RS TKRS 5 EP 2
TKRS 5 EP 3
TKRS 5 EP 4
PMKP 4 EP 1
PMKP 4 EP 2
PMKP 4 EP,3
5 Bagaimana anda memilih area TKRS 4 EP 1
prioritas yang bersifat PMKP 4 EP 1
menyeluruh di rumah sakit ? TKRS 5
Apa saja indikator mutu pada PMKP 5
area prioritas tersebut ?

6 Bagaimana penggunaan IT TKRS 4 EP4

untuk sistem manajemen data PMKP 1.2 EP 2
PMKP 1.2 EP 3
7 Bagaimana Direktur RS TKRS 4.1 EP 1
melakukan pemantauan, TKRS 5 EP 4, 5
pengumpulan dan analisa PMKP 7.1 EP 4
data serta tindak lanjut, PMKP 7.2 EP 2
berikan contoh MIRM 5 EP2

8 Terkait dengan PMKP, TKRS 1.3 EP 2

Pelaporan apa saja yang TKRS 4.1 EP 2
dilaporkan ke
pemilik/representasi pemilik
9 Indikator mutu apa saja PMKP 7 EP 4
yang sudah dilaporkan ke PMKP 7 EP 5
badan diluar RS/Kemkes
dan indikator mutu apa saja
yang sudah dilakukan
benchmark data dengan
database ekternal ? dan
bagaimana menjamin
keamanan dan
kerahasiaannya
10 ⦁ Bagaimanakah proses TKRS 4.1 EP 3
untuk PMKP 7.2 EP
mengkomunikasikan/ 6
mensosialisasikan informasi
mengenai program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
kepada staf rumah sakit?
11 Bagaimana anda melibatkan TKRS 6.1 EP 1
vendor/layanan outsourcing TKRS 6.1 EP 2
anda dalam program PMKP TKRS 6.1 EP 3
TKRS 6.1 EP 4

12 Bagaimana pemantauan TKRS 6 EP 4

mutu dari pelayanan para TKRS 6.2 EP 3
dokter yang bekerja di RS ?
(Full time dan part time)
17 ⦁ Bagaimana Anda TKRS 13 EP 2
menemukan dan TKRS 13 EP 3
mengatasi masalah TKRS 13 EP 4
terkait budaya rasa TKRS 13 EP 5
aman?
18 ⦁ Bagaimana pelaporan TKRS 13.1 EP 2
masalah budaya rasa TKRS 13.1 EP 3
aman? Bisakah Anda TKRS 13.1 EP 4
memberikan contoh
beberapa masalah yang
pernah dilaporkan dan
cara penanganan masalah
tersebut?
19 ⦁ Bagaimana Anda TKRS 13.1 EP 5
mengevaluasi budaya rasa TKRS 13.1 EP 6
aman di rumah sakit? PMKP 10 EP 2
20 Bagaimana sistem PMKP 9 EP 4
pelaporan, analisa dan
tindak lanjut insiden
keselamatan pasien
⦁ Berikan contoh kejadian

21 Bagaimana anda mengukur PMKP 10 EP

budaya keselamatan RS dan 2
bagaimana hasilnya
PMKP 4 EP 1  Koordinasi membahas pemilihan dan penetapan
PMKP 5 EP 2 prioritas program PMKP
PMKP 5 EP 3  Daftar indikator area klinis
PMKP 5 EP 4  Indikator area manajemen
PMKP 7 EP 5  Indikator sasaran keselamatan pasien
PMKP 7.1 EP 4  Pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data
PMKP 7.2 EP 2  Pelaksanaan tentang analisis data
PMKP 9 EP 4  Bukti tentang tindaklanjut perbaikan hasil analisis data
PMKP 10 EP 2  Laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
PMKP 12 EP 5  Hasil pengukuran budaya keselamatan RS
 Tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS,
penerapan re-disain
 Pemilik, Representasi pemilik/Dewas sangat berperan dalam peningkatan
mutu pelayanan, karena program PMKP bisa dilaksanakan oleh RS bila
sudah disetuji oleh pemilik/representasi pemilik/dewas

 Mengingat reperesentasi pemilik/dewas mempunyai tugas mengawasi

program PMKP serta pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya, maka
peran representasi pemilik/dewas dalam PMKP RS sangatlah penting.

 Direktur RS sangat berperan dalam memilih dan monitoring peningkatan

mutu prioritas RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618