Morning Report

06 Desember 2018

Pembimbing : dr. Santi Yuliani, M.Sc. Sp.KJ

 Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Tgl lahir : 17-08-1971 (47th)
Tanggal masuk : 5-12-2018 (17.30)
 Keluhan Utama
• Sering lupa dan Hilang Ingatan
 Anamnesis
Autoanamnesa: pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengingat nama,kluarga dan orang yang membawanya ke
IGD RSJS, pasien menyangkal melihat bayangan dan bisikan

Alloanamnesa : kurang lebih 4 bulan smrs keluarga mengatakan pasien mulai lupa dengan anggota keluarga, keluhan
muncul secara tiba-tiba, keluarga juga mengatakan pasien sering BAK dan BAB sembarangan, 3 bulan smrs keluhan
semakin memberat dan menjadi pendiam, harus di ajak berbicara pasien baru mau berbicara. Pasien juga pernah
keluyuran diluar tanppa pakaian, pasien juga kadang-kadang komat kamit dirumah.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat medis umum :

CVD sejak 2 tahun yang lalu
HT (+) tak terkontrol.
 Riwayat Personal Sosial
• Faktor keluarga :
- pasien tinggal dirumah sendiri, istri bekerjadiluar daerah, dan m
emiliki 1 anak perempuan.
• Faktor sosial :
- fungsi menurun sejak sakit BAK dan BAB sembarangan dan tid
ak pada tempatnya sering keluar rumah dan keluyuran dan aktivit
as sosial bekurang,
 Vital Sign
• TD : 179 / 125 mmHg
• RR : 23x/menit
• HR : 105x/menit
• Suhu: 36,5ᵒC
• SpO2 : 98 %.
 Status Internus dan Neurologis
• Keadaan Umum: tampak sakit ringan, CM E4V5M6
• Kepala : Normocephali
• Mata : Conjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
• Thorax : Jantung dan paru dbn
• Abdomen : dbn
• Ekstremitas: dbn,

• Refleks patologi: dbn

• Refleks fisiologi: dbn
 PANS EC
• P4 Gaduh Gelisah : 2
• P7 Permusuhan : 1
• G4 Ketegangan : 3
• G8 Ketidak Kooperatifan : 4
• G14 Pengendalian Impuls yang Buruk : 1
 Status Mental
Deskripsi umum : Alam Perasaan :
• Penampilan : sesuai, raw • Mood : eutimik
at diri jelek • Afek : sempit
• Kesadaran : compos ment
is
• Sikap & Tingkah laku : non
-Kooperatif, hipoaktif
 Status Mental
Proses Pikir : Persepsi
• Arus pikir : kualitas : miskin ide • Halusinasi : sulit dinilai
kuantitas : blocking • Ilusi : sulit dinilai
• Isi pikir : curiga • Depersonalisasi : sulit dinilai
• Bentuk pikir : realistik • Derealisasi : sulit dinilai

Tilikan : Derajat 1
 Diagnosis
Diagnosis Kerja Diagnosis Banding
F 20.3 skizofrenia tak
Axis I : F 20.3 terinci
Axis II : F60.0 gg kepribadian paranoid F 09
Axis III : Hipertensi Demensia vaskular
Axis IV : masalah dengan ekonomi onset akut
Axis V : 60-51
 Terapi IGD
• Inj. Diazepam 10mg /12 jam/im
• Inj. Lodomer 5 mg/12 jam/im