Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. M. Abdul Hakam, Sp.PD
Penyusun:
Dona Christin Victe
406171028
Identitas Pasien
• Nama pasien : Ny. M
• Usia : 41 tahun 10 bln
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Semarang
• Pekerjaan : ibu rumah tangga
• Ruang : Nakula 2
• No.RM : 272550
• Tanggal Masuk : 18 Oktober 2018
Anamnesis
• Keluhan utama: nyeri perut
• Riwayat penyakit sekarang:
± 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut, nyeri
berawal dari perut kiri bawah yang menyebar ke daerah
pinggang kiri, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus
menerus, nyeri berkurang ketika diberikan obat pereda nyeri.
Pasien mengeluh demam 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Kadang pasien juga mengeluh mual (+), BAK kadang sakit, BAB
terakhir 4 hari lalu. Pasien memiliki riwayat penyakit gula dan
mengkonsumsi obat metformin rutin. Pasien mengaku sering
menahan kencing dan jarang minum air putih.
Riwayat penyakit dahulu
• Riw. Sakit serupa sebelumnya (-)
• Riwayat sakit maag disangkal
• Riwayat penyakit ginjal disangkal
• Riwayat DM (+)
• Riwayat HT -
• Riwayat alergi obat dan makanan –

Riwayat Penyakit Keluarga


• Riwayat DM –
• Riwayat HT –
• Riwayat alergi obat dan makanan –
Pemeriksaan Fisik
• KU : tampak kesakitan ringan, Kesadaran : CM
• TD : 120/80 mmHg
• N : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
• RR : 18x/menit,
• t : 380 C IGD
Sekarang 36,50 C
• Kepala : normocephalic
• Mata : pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterus (-/-)
• Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
• Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-),
discharge (-)
• Mulut : sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan
gusi (-), stomatitis (-)
• Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran KGB (-), nyeri tengkuk (-)
PF Thoraks Paru

Inspeksi Anterior Posterior


Palpasi Nyeri tekan (-), nodul (-), Nyeri tekan (-), nodul (-),
Stem Frenitus D=S Stem Frenitus D=S
Perkusi Sonor D=S, Batas Paru hepar Sonor D=S, Batas Paru
ICS VI hepar ICS VI
Auskultasi Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
posterior Wheezing (-) Posterior Wheezing(-)
Ronkhi basah kasar(-) Ronkhi basah kasar(-)
PF Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba dan tidak terdapat thrill
• Perkusi : redup
 Batas AtasICS II Parasternalis Sinistra
 Batas KananICS IV Linea Sternalis Dextra
 Batas KiriICS V, dua jari dari linea mid-clavicula
• Auskultasi :
 Katup aorta BJ I-II Reguler
 Katup mitralBJ I-II Reguler
 Katup tricuspid BJ I-II Reguler
 Gallop -
 Murmur -
PF abdomen
• Inspeksi : Tampak cembung, sikatrik (-), striae (-), caput
medusa (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-),
massa (-), pulsasi aorta (-).
• Auskultasi : Bising usus + normal (8x/menit), Bruit (-)
• Perkusi : Timpani, nyeri ketok cva (-/+)
• Palpasi : Nyeri tekan perut kiri bawah(+) , supel, nodul (-)
,hepatomegali (-), splenomegali (-)
Pemeriksaan penunjang
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10,4 g/dl 11.7-15.5g/dl
Hematokrit 33,2 % 35-47
Jumlah Leukosit 9 g/dl 3,6-11
Jumlah Trombosit 209 /microL 150-400
GDS 161
Urinalisis Hasil
Bakteri Pos (1+) bakteri
Kristal Negatif
Warna Kuning muda
Epitel Epitel squamos
Eritrosit 2 – 4 /LPB
Leukosit 10 – 15/LPB
Jamur Negatif
Pemeriksaan penunjang
• X foto thorax dalam batas normal
Data Abnormalitas
1. Nyeri perut
2. Mual
3. Demam
4. BAK kadang sakit
5. nyeri tekan (+) pada region
iliaca sinistra
6. Nyeri ketok CVA kiri
7. Bakteri (+) dalam urin
Daftar Masalah
1,2,3,4,5,6,7  ISK
Problems 1 : ISK
Assessment : etiologi ?? batu saluran kemih?
• Ip Dx : USG Abdomen
• Ip Rx : - seftriakson 1 x 1 gram selama 3 hari (parenteral)
- asam mefenamat 2 x 500 mg selama nyeri (oral)
• Ip Mx : skala nyeri, urin rutin
• Ip Ex : - minum air putih minimal 2 liter/hari
- menjaga kebersihan genitalia
- pasien seksual aktif  berkemih dan membersihkan segera
setelah koitus
- patuhi pengobatan dan jangan lupa kontrol
Problems 2 : DM
Assessment : mencari komplikasi (mikroangiopati : retinopati?? Nefropati??

• Ip Dx : Fundus

• Ip Rx : metformin 3 x 500 mg

• Ip Mx : GDS

• Ip Ex : - pemahaman tentang tidak dapat sembuh tetapi dapat


dikontrol

- Gaya hidup sehat harus diterapkan pada penderita


misalnya olahraga, menghindari rokok, dan menjaga pola
makan

- Minum obat yang teratur